Categoría: Medicamentos
Una médico inquieta y preocupada
Una médico inquieta y preocupada ha remitido a sus directivos la siguiente carta:
Estimados Compañeros:
Me dirijo a vosotros solicitando información sobre la situación actual de los criterios para la prescripción de SYSADOAS en esta Dirección Asistencial (DA). Hasta ahora, y salvo que se haya cambiado de criterio, uno de los indicadores de farmacia cuantificaba la utilización de SYSADOA con respecto al total de importe de AINE y SYSADOA como tratamiento de los síntomas de artrosis. Está marcado como objetivo de mejora en cada centro con respecto a los datos de 2010. Todo esto, insisto, si no me equivoco.
Por otra parte, he podido leer recientemente comunicados de la Sociedad Española de Reumatología, Sociedad Española de Farmacología, Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Sociedad española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Internacional para la Investigación de la Artrosis y de la Sociedad Europea de Reumatología, en los que se apoya el uso de éstos fármacos, explicitándose en alguno de ellos que se les concede el máximo nivel de evidencia científica (¡A) y el grado de recomendación más elevado (A)
Hasta ahora, y a la vista de los datos existentes y los boletines emitidos por los servicios de farmacia de AP, he procurado mantener mi prescripción al margen de éstos fármacos y con el esfuerzo que supone, he intentado discontinuar los tratamientos puestos en atención hospitalaria.
Por todo ésto, y desde la mesa de mi consulta en el centro de salud, y con muchos pacientes que acuden a que les haga recetas para continuar tratamientos indicados en el segundo nivel (reumatología o traumatología) os pregunto:
¿cuál es la recomendación institucional en estos momentos? ¿Intentamos mejorar los indicadores o seguimos las recomendaciones de las sociedades científicas?
Os agradecería una respuesta desde los cargos que ocupáis con el fin de esclarecer qué debemos hacer. Nuestra situación es, en ocasiones delicada, ya que nos encontramos entre dos corrientes de opinión vs evidencia científica contrapuestas
Muchas gracias, un saludo
Si tienes un problema similar ¿porque no escribes una carta parecida ?
Nota (22-03-2012) «Hubo respuesta. Sin que sirva de precedente, los responsables directos de la actividad asistencial respondieron en tiempo y forma a la médico que planteaba el dilema. Adjuntan informe del servicio de Farmacia de Atención Primaria de la que depende en el que se hace un repaso a las evidencias disponibles respecto al tema de los SYSADOAS concluyendo que hasta el momento actual no existe ninguna que avale su prescripción»
cortar una nueva epidemia antes de que comience
Cumpliendo una secular ley del péndulo, nuestro sistema sanitario ha pasado de un escaso consumo de opiáceos a un más que probable exceso en su prescripción. Las causas son variadas con especial importancia en la ampliación de las indicaciones al dolor no oncológico. Tampoco son ajenas la proliferación de unidades especializadas y la aparición de un nuevo mercado del “dolor” y la consiguiente presión de la industria que lo alimenta.
Muchas son las voces de alarma que están empezando a sonar. Hay evidencia del daño asociado al uso duradero de estos medicamentos, mientras que hay poca que apoye su eficacia y seguridad a largo plazo.
Una buena práctica en este sentido comienza por la elección del opiáceo y de la vía de administración adecuada, sigue por considerar la duración idónea. El periodo de tiempo que debe durar un tratamiento debe de ser considerado desde el principio. Esto no es habitual en nuestro ámbito. Muchas veces reducir y suspender el tratamiento con opioides es la mejor opción. Sin embargo no es la más fácil, ya que implica un compromiso tanto por el médico y el paciente y un plan de tratamiento con un objetivo claro. Otros factores que juegan a la contra son, la tolerancia y poder adictivo de estos medicamentos, así como la cronicidad de las enfermedades para las que se prescribe.
En nuestro medio se añade la peculiaridad de que en muchas ocasiones el médico que inicia el tratamiento es distinto y distante del prescriptor que lo continua y controla a largo plazo. La emisión periódica de las recetas esenciales para continuar el tratamiento con opiáceos son lo más parecido a un partido de ping pong entre un paciente poco informado y renuente a suspender el tratamiento y médicos inseguros con un importante dilema, la solución más rápida y cómoda es seguir cumplimentado recetas, sin mayores reparos.
Las soluciones se deben poner en marcha ya , pronto sera tarde. Estamos ante un grave problema de salud publica. No estamos hablando de medicamentos inocuos, ni de enfermedades sencillas.En lugar de curar estamos en grave peligro de aumentar la iatrogenia como ya hicimos con los antibióticos, los IBPs o los tranquilizantes. Al potencial dañino de la propia situación se añaden en España, una dejación administrativa importante.
Algunas medidas organizativas que habria que tomar ya, son:
- Una política o declaración de principios ( que no guías al uso) profesional sobre el uso de opiaceos.
- Poner un limite temporal a la prescripción de opiáceos (un año) con revisión por mas de un médicos si fuera necesario traspasar ese limite.
- Cada prescripción (que no receta) de opiáceos debe ir acompañada obligatoriamente de un informe donde conste el motivo e indicación clara y precisa de la necesidad de iniciar el tratamiento, asi como la dosis, duración e información facilitada al paciente.
- Control no burocrático, ni policial de la prescripción de opiáceos (supresion de la receta verde o RECETAS OFICIALES DE ESTUPEFACIENTES) y seguimiento informatizado de pacientes y prescriptores.
- Cada facultativo se debe hacer cargo (en todos los sentidos) de las tareas derivadas de la prescripción de opiáceos.
- Negativa avalada y apoyada por la sociedades de Atención Primaria a la prescripción inducida de estos medicamentos
El derecho de los profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud a recibir información veraz sobre medicamentos
El artículo 75 de la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, recoge que “las Administraciones públicas sanitarias dirigirán sus actuaciones a instrumentarun sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a los profesionales sanitarios información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios”.
Pero, en estas dos últimas semanas hemos tenido conocimiento de que en nuestro país hay empresas y personas que no está de acuerdo con esta normativa.
Por una parte, una empresa farmacéutica que no quiere que grupos de evaluación independiente publiquen información, basada en la evidencia científica, sobre sus productos y que no duda en demandar por la publicación de artículos de revisión publicados en un boletín y en un blog de información farmacoterapéutica: El Comprimido. Los mencionados artículos únicamente trataban de proporcionar información contrastada al profesional sanitario y una recomendación final acerca del empleo de estos productos, pero en ningún caso obligaban al médico a modificar su prescripción, ni comportaban un impedimento para la financiación de los mismos dentro de la prestación farmacéutica del servicio de salud responsable de su publicación.
Por otra parte, el director general de dicho servicio de salud quien, en la misma línea que lo argumentado por la empresa farmacéutica, envía la víspera de Reyes una nota a los médicos de atención primaria de un área sanitaria donde cuestiona lo publicado unos meses atrás por el mismo servicio de salud que dirige, diciendo que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos”. En dicha nota no figura ninguna referencia bibliográfica que permita localizar las evidencias científicas posteriores que se mencionan, ni se explica la causa que ha motivado el envío de la misma.
Frente a estas empresas y personas, desde este blog pensamos que la “información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios” no solo es un deber de la administración, sino también un derecho de los profesionales sanitarios y manifestamos nuestra oposición a cualquier tipo de maniobra que, de una u otra forma, intente limitar este derecho y pretenda impedir que la información nos llegue.
El articulo de la polémica comienza así
Fármacos sintomáticos de acción lenta y administración oral para la artrosis: Dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora.
La artrosis es una enfermedad articular progresiva y una de las causas principales de incapacidad en las personas mayores. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor, la limitación—n funcional, la rigidez y el derrame articular. Las artrosis de rodilla, cadera y manos son las que producen mayor discapacidad y empeoramiento de la calidad de vida.
El abordaje terapéutico de la enfermedad comprende medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico y cirugía de reemplazo de la articulación en en los casos más graves. En cualquier caso, los objetivos del tratamiento deben ser la educación sanitaria del paciente para un mejor conocimiento de su enfermedad, el alivio del dolor, la mejoría de la función articular y el retraso de la progresión de la artrosis y del daño estructural consiguiente.
El paracetamol es el analgésico de elección en el tratamiento de la artrosis; pero en los pacientes en los que no es efectivo, puede valorarse el empleo de AINE, teniendo presentes los riesgos que podría ocasionar el empleo crónico de este grupo farmacológico. Entre los AINE, el de elección por su mejor perfil de seguridad es ibuprofeno, mientras que los COXIB no han demostrado mayor eficacia analgésica que los AINE tradicionales ni ventajas claras en cuanto a su menor capacidad gastropexia, pero s’ más riesgos cardiovasculares.2
En los últimos a–os se ha incrementado el empleo de un grupo de medicamentos autorizados específicamente para el tratamiento de la artrosis y disponibles en el mercado desde hace tiempo: los fármacos de acción lenta o también llamados SYSADOA (por symtomatic slow action drugs for osteoarthritis). Se denominan de acción lenta en contraposición a los analgésicos tradicionales -cuyo inicio de acción es inmediato- porque su efecto clínico se produce varias semanas después de iniciar el tratamiento y se mantiene temporalmente después de retirarlo. Los SYSADOA orales financiados a cargo del Sistema Nacional de Salud son sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina y diacereína.
y sigue en
la insoportable levedad de los sysadoas
Pregunta: Lugar en terapéutica de los fármacos de acción lenta para el tratamiento de la artrosis
Respuesta- Conclusión : Los resultados de los ensayos clínicos publicados sobre glucosamina, condroitín sulfato, ácido hialurónico y diacereína en el tratamiento de la artrosis indican que, comparados con placebo, no mejoran el curso de la enfermedad. Se conocen de manera imprecisa sus efectos adversos y la posibilidad de que intervengan en interacciones farmacológicas. La prescripción de alguno de estos medicamentos genera gastos injustificados para el paciente y para el sistema de salud y contribuye a complicar la terapia con el consiguiente incremento del riesgo de mala observancia de la medicación eficaz. Más información
© Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Vall d’Hebron.
Diez mandamientos para una nueva terapéutica
Richard Lemman es un médico inglés que publica en la revista BMJ una colaboración semanal donde expone, resume y sobre todo comenta lo más relevante publicado en las revistas médicas importantes. Algo así como la sección «Un vistazo….de la revista AMF. Esta semana reseña el articulo La idolatría de la Subrogadas –ver comentario en este blog– publicado por Yudkin, Lipska y Montori, que utilizan la diabetes mellitus tipo 2, para plantear el problema y el peligro de dar excesiva importancia a las variables subrogadas.
Richad Lehman cuenta que meses antes ,el mismo sugirió a Yudkin el término “idolatría” para el titulo, justificándolo así:
«Obsesionados con la hemoglobina glicosilada y la microalbuminuria, los diabetólogos son como los hijos de Israel en el desierto, adorando al becerro de oro y haciendo caso omiso de la voz del monte Sinaí, cuyo Gran Mandamiento es «Primero no hacer daño”. Judkin fue el que desarrolló la totalidad de los Diez Mandamientos, pero fue disuadido de su publicación, debido a las sensibilidades religiosas de América.
Pero Lehman no ha dejado escapar la ocasión, publicándolos en su blog:
- Tratarás de acuerdo al nivel de riesgo, en lugar del nivel de factor de riesgo.
- Ejercitarás la prudencia cuando añadas nuevos fármacos a los ya existentes.
- Considerarás el beneficio de los medicamentos sólo cuando estén probados por estudios con variables duras (resultados en salud).
- No te inclinarás ante variables subrogadas, pues ésas no son más que ídolos.
- No rendirás culto a los objetivos del tratamiento (treatment targets), pues ésos no son más que creaciones de los Comités (de expertos).
- Tomarás con precaución el Riesgo Relativo, con independencia del valor de p, pues la población de la que proviene puede tener poca relación con la que tu atiendes.
- Honrarás al Número Necesario a Tratar (NNT), pues ahí están las claves de la información relevante para el paciente y de los costes del tratamiento.
- No verás a visitadores, ni acudirás a simposios educativos en sitios lujosos.
- Compartirás las decisiones de las opciones de tratamiento con el paciente a la luz de las estimaciones de probables riesgos y beneficios individuales.
- Honrarás a los pacientes ancianos, pues aunque éste es donde residen los mayores niveles de riesgo, también lo hacen los mayores peligros de muchos tratamientos
increíble pero cierto
Difícil de creer pero cierto: El gerente de un servicio de salud dirigiendo una carta a los médicos de atención primaria ( ¿solo los de primaria?) donde desdice a sus propios servicios de información terapéutica y se constituye en adalid defensor de unos medicamentos de una más que cuestionable eficacia.
En este blog hemos defendido , a veces a consta de muchos sinsabores, la libertad de prescripción pero NO de esto
Traducción:
ASUNTO: Uso de los fármacos condroprotectores o SYSADOAs
De: Sr Juan José Bestard (Director General del Ib-Salut)
A: Todos los médicos de atención primaria y coordinadores
En relación a las idicaciones remitidas con anterioridad sobre el uso de los tratamientos condroprotectores o SYSADOAs, evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos.
La utilización de estos fármacos es por tanto una decisión libre de cada médico, individualizadad para cada paciente según criterios clínicos, en base a una relación beneficio-riesgo favorable, y siempre ajustándose a las indicaciones autorizadas en su ficha técnica.
Palma, 20 de diciembre de 2011
El director general del Servicio de Salud
Juan José Bestard Perelló
¿Ayuda a la toma de decisiones? : Sí claro, pero ¿qué decisiones?
24 bis
Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, y realizar cambios que pueden hacer más seguros la prescripción y el uso de medicamentos
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¿Ayuda a la toma de decisiones? : Sí claro, pero ¿qué decisiones?
Rafael Bravo Toledo *
Centro de salud Linneo. Madrid
*Este texto y las opiniones que se vierten en el, son de la única responsabilidad del autor. No obstante este trabajo y, en conjunto, toda la Iniciativa para una Prescripción Prudente no serían posibles sin: “el pie de Asun, “el esfuerzo de Cecilia”, “las ganas de Carlos” y la “prudencia de Enrique”. A todos ellos y a sus propietarios mi más sincero agradecimiento por haberme dejado trabajar con ellos
Una revisión sistemática publicada hace unos años sobre la utilidad de la historia clínica informatizada se preguntaba, de forma genérica, si esta historia mejoraba la calidad de la atención sanitaria. Tras una respuesta algo tibia y dispersa – la evidencia no daba para más-, se reconocía que mejoraba -entre otras cosas- el rendimiento de los profesionales, sobre todo, cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD).
Aunque en su más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa algo inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria (un oxímetro por ejemplo); en realidad estos sistemas se reducen a los programas diseñados para ayudar directa y específicamente en la decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes y producen recomendaciones a los médicos que les atienden. Se ha establecido hace tiempo que la principales funciones de estos SIATD son: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar; esta última en España se traduce como desaprobar , fiscalizar reprochar o amonestar.
Al contrario de lo que podría parecer todavía no existe un instrumento perfecto, ni siquiera ninguno que realice todas estas funciones; más bien lo que nos encontramos son soluciones parciales, de aplicación local y, casi nunca, evaluadas. Así y todo la esperanza de que estas aplicaciones se desarrollen y utilicen en la práctica diaria para mejorar la calidad de la asistencia se mantiene de forma razonable. Si en alguna parte del encuentro clínico se antoja que estos SIATD pueden ser especialmente útiles, es durante la prescripción.
Aunque seguimos navegando en un mar de incertidumbre, está claro, como se dice en el último principio para una prescripción prudente que la puesta en marcha de un sistema informatizado de prescripción bien diseñado mejorará los tratamientos con medicamentos.
Qué pena que, a menudo, se olviden dos cosas fundamentales que vienen en la frase: “puesta en marcha” y, el apellido: “bien diseñado”; …….
… ¡ah! ¿es qué se olvida?
Pues si, al menos en la atención primaria de nuestro país, donde este tipo de aplicaciones brillan por su ausencia.
Salvo honrosas excepciones (algo primitivas por cierto) las historia clínicas informatizadas carecen de verdaderas ayudas para la toma de decisiones en la prescripción. En algunos casos, las programas disponibles no solo no ayudan, sino que entorpecen la consulta; llamarlos SIATD es un sarcasmo o el fruto de una mente retorcida. Por supuesto, no hablamos ya de otros aspectos de la relación medico-fármaco-paciente como el control de la adherencia, la polimedicación, la conciliación, la farmacovigilancia moderna, la retroalimentación de información al prescriptor, o la generación de conocimiento, aspectos olvidados y en los que buenos y bien diseñados SIATD facilitarían mucho las cosas.
¿Cómo se diseña bien un SIATD relacionado con al prescripción? Pues, en primer lugar, con una pizca de sentido común y un mínimo de humildad. Sobre todo esto último; humildad para huir del pionerismo y la megalomanía autonómica, humildad para consultar- y hacerles caso- a los profesionales, y humildad para consultar la experiencia de otros que recoge la bibliografía (ver tabla). Al fin y al cabo todo está en los libros.
Tabla Los diez mandamientos de los sistemas eficaces de ayuda para la toma de decisiones Traducido de: Bates DW, Kuperman GJ, Wang S et al. Ten commandments for effective clinical decision support: making the practice of evidence-based medicine a reality. J Am Med Inform Assoc. 2003; 10: 523–530.
- La rapidez es todo Speed Is Everything
- Anticiparse a las necesidades y ofrecer la información en tiempo real Anticipate Needs and Deliver in Real Time.
- Encajarlo en la dinámica de trabajo habitual Fit into the User ’s Workflow.
- Las pequeñas cosas pueden originar grandes diferencias Little Things Can Make a Big Difference
- Acepte que los médicos resistirán realizar una cosa distinta de las que hacen o piensan Recognize that Physicians Will Strongly Resist Stopping.
- Cambiar la dirección es más fácil que detenerse Changing Direction Is Easier than Stopping
- Lo sencillo funciona mejor Simple Interventions Work Best.
- Solicite información adicional solo cuando la necesite Ask for Additional Information Only When You Really Need It
- Supervise el impacto, consiga información y responda Monitor Impact, Get Feedback, and Respond.
- Administre y mantenga las bases de conocimiento de los sistemas Manage and Maintain Your Knowledge-based Systems.
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El médico, el residente, el diabético y la metformina
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Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos
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El médico, el residente, el diabético y la metformina
Vicente Baos Vicente
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Collado-Villalba Pueblo, Madrid
vbaosvicente@yahoo.es
Primera toma:
– «Doctor, este medicamento no me ha sentado nada bien» – me dijo el primer paciente de aquella mañana. Miré al residente que estaba sentado a mi lado y volví a la pantalla del ordenador. Se refería a la metformina que había prescrito en la última visita.
“Usted me dijo que tenía el azúcar muy alto y que debíamos empezar este tratamiento y me puso tres comprimidos al día de 850 mg ¡Mira que son grandes! No hay quién lo aguante” – remarcó el paciente con énfasis.
– “Pero es necesario que los tome, ya se acostumbrará” – insistí mosqueado.
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“Basta, basta, así no va nada bien esta entrevista para iniciar el tratamiento con metformina en un paciente diabético” – le dije al residente, volviendo cada uno a su papel. Yo estaba haciendo de paciente y el de yo mismo, el médico del paciente. “Empecemos otra vez.”
Segunda toma:
– “Vamos a comenzar un tratamiento para su diabetes. La cifra basal de glucemia es muy elevada y su hemoglobina glicada indica que llevamos tiempo en esta situación. La primera opción es la metformina. Es un medicamento que no produce hipoglucemia (no tenga miedo a que le vaya a dar una bajada de azúcar) y va a mejorar la utilización de la insulina que empieza a ser insuficiente” – comencé didácticamente. “Debemos empezar poco a poco e ir subiendo la dosis para que usted lo tolere bien. Comenzaremos con medio comprimido al día de 1000mg e iremos subiendo hasta tomar tres medio comprimidos al día en dos semanas. Lo tomará con las tres comidas principales. De esta manera no suele molestar al estómago. Si no es así me lo comenta. Con el tiempo y los resultados de los próximos análisis, veremos si es necesario usar una dosis más alta. Si no se controla, es posible que podamos asociar otros fármacos. Avíseme antes si nota problemas digestivos. No son graves pero obligarán a modificar la dosis” – remarqué. “Los resultados a largo plazo muestran que este tratamiento es muy eficaz.”
El tutor asentía en su papel de paciente. Claramente, si al paciente le dices porqué haces algo o porqué no lo haces y le explicas el sentido de tu acción, la inmensa mayoría estarán de acuerdo contigo y colaborarán en su tratamiento. Avisar de efectos adversos comunes y previsibles, pero que se pueden manejar adecuadamente, ayuda a mejorar el cumplimiento a corto y largo plazo.
– “El siguiente paciente lo haces tú.”
Vicente Baos Vicente para iniciativa por una prescripción prudente
A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)
Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo
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Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo
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Pascual Lozano Vilardell
Médico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca
pascual.lozano@ssib.es
Twitter: @pascualozano)
Desde hacía algunos años leía en revistas médicas, artículos y hasta revisiones de la Biblioteca Cochrane (http://bit.ly/s5nxhc) que el cilostazol era un bálsamo para el tratamiento de la claudicación intermitente. En algún ensayo clínico se había evidenciado que cilostazol conseguía una mejoría significativa en la distancia máxima caminada en comparación con pentoxifilina y con placebo, aunque se desconocía si tenía algún efecto sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes.
El cilostazol había sido introducido primero en Japón en 1988 y posteriormente aprobado por la FDA de EEUU en 1999. “¿Cómo es que en España no disponíamos de ese fármaco?”, nos preguntábamos muchos cirujanos vasculares. Los americanos tenían la posibilidad de emplear el cilostazol, mientras que aquí estábamos “a pan y agua” en el tratamiento de la claudicación intermitente. Nos apañábamos con la pentoxifilina, pero no era lo mismo.
Hace dos años comenzaron a visitarnos con asiduidad los representantes de la industria farmacéutica −no de un laboratorio, sino de dos, pues dos empresas lo iban a vender− informándonos que el cilostazol se comercializaría pronto en España. Y así nos íbamos poniendo al día, de la fecha de salida, de lo bien que iba, de la posología… Hasta que a finales de 2009 se comercializó el cilostazol en España.
Aunque siempre me he mantenido escéptico −sobre todo si me presionan−, llegó el día en que pensé que tal vez podría usarlo con Enrique, un paciente de 77 años de edad, exfumador, con hipercolesterolemia e hipertensión arterial. Tenía una oclusión de la carótida interna izquierda, una endarterectomía de carótida derecha, y se quejaba de una claudicación intermitente del miembro inferior derecho a menos de 50 metros, que le incapacitaba mucho para su vida habitual. Hacía tres meses que le había hecho un bypass femoro-tibial posterior izquierdo con una prótesis de plástico, por una isquemia crítica, con buen resultado, por lo que estaba en tratamiento con clopidogrel. Como me parecía un paciente de alto riesgo y la cirugía sobre la pierna derecha ni me la planteaba, le prescribí cilostazol. Acudió de nuevo a la consulta a los 15 días ya que desde que tomaba cilostazol tenía diarrea, cefaleas, y palpitaciones… “¡Pero bueno! ¿qué le ha pasado?”. Evidentemente, él ya había dejado de tomarlo por su cuenta y, desde luego, yo no puse ninguna objeción.
El tratamiento de la claudicación intermitente combina medidas de prevención para evitar eventos cardiovasculares −como la modificación de los factores de riesgo, los programas de ejercicio físico supervisado, el tratamiento con antiagregantes− y el tratamiento de los síntomas de la claudicación. Para el tratamiento de los síntomas existen en el mercado fármacos como la pentoxifilina o el naftidrofurilo, en general con una eficacia limitada. Según su ficha técnica, el cilostazol está indicado en pacientes con claudicación intermitente para mejorar la distancia caminada sin dolor. Pero nada se sabe de sus efectos sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes, incrementado por la propia enfermedad. ¿Sería cilostazol capaz de reducirlo y de proporcionar un beneficio a largo plazo reduciendo la morbimortalidad por eventos cardiovasculares? ¿o su efecto se limitaría exclusivamente a la supuesta mejoría de la capacidad de caminar sin dolor?
Esta pregunta la puede responder la reciente guía del NICE (National Institute for Clinical Excelence) (http://bit.ly/tPSA6M) que acaba de publicarse. En ella se realiza un análisis comparativo de la eficacia y el coste-efectividad del tratamiento con cilostazol, naftidrofurilo y pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente. Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26 ensayos clínicos que comparan estos fármacos con placebo o entre ellos mismos. La conclusión de la guía está clara: no se recomienda el uso de cilostazol ni de pentoxifilina en este tipo de pacientes, ya que su utilidad en el tratamiento de la claudicación intermitente es bastante dudosa (http://bit.ly/rry8E8)
Con respecto a su perfil de seguridad, éste no parece muy favorable. Una limitación de la información que disponemos sobre la seguridad del cilostazol es que en la mayoría de los ensayos se excluyeron a los pacientes que estaban en tratamiento con otros antiagregantes, lo que evidentemente no se ajusta al perfil de pacientes que manejamos todos los días en la práctica clínica. Las reacciones adversas descritas más frecuentemente con cilostazol son cefalea, diarrea, vértigo, edema, palpitaciones, taquicardia y arritmias. Entre las reacciones de tipo cardiovascular se incluyen casos, algunos graves, que pueden relacionarse con su efecto inotrópico positivo, como palpitaciones, infarto de miocardio o angina de pecho, o con su efecto cronotrópico positivo arritmogénico, como taquicardia o extrasístole ventricular. También se han notificado reacciones adversas de tipo hemorrágico en diferentes localizaciones, algunas de ellas graves. En los casos en los que se encuentra disponible información adicional, se ha observado que estos pacientes recibían tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios. En mayo 2011, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) emitió una alerta de seguridad sobre las reacciones adversas cardiovasculares y de tipo hemorrágico de cilostazol (http://bit.ly/rrU7dM). Es decir, no sólo estaba en tela de juicio el beneficio de cilostazol sobre la sintomatología de la claudicación intermitente, sino que cabía la posibilidad de que incrementase el riesgo cardiovascular de estos pacientes y, por tanto, la mayor posibilidad de sufrir arritmias o un infarto de miocardio.
No puedo decir que haya tenido una decepción con el cilostazol, pero desde luego, su pobre eficacia y sus efectos secundarios me han llevado a dejar de prescribirlo a mis pacientes.
Pascual Lozano Vilardell para iniciativa por una prescripción prudente
A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)
El bálsamo del Tigre
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Respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos
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El bálsamo del Tigre
El bálsamo del tigre: pomada a base de ingredientes herbales, de venta en farmacias
Roberto Sánchez.
Médico de familia. Madrid.
Era yo residente y rotaba en pediatría, en uno de los mejores hospitales pediátricos del país. Salió el catedrático y jefe de servicio en traje y corbata a exponer el caso. Se trataba de una niña china que había sufrido una quemadura corporal muy extensa por un mecanismo de acción que no recuerdo. Tenía importantes lesiones en la piel. Sus padres, que no hablaban castellano, acudieron a Urgencias. Nada más verla los profesionales opinaron que había que ingresarla. Los padres preguntaron acerca del tipo de tratamiento que se le iba a aplicar y les dijeron que habría que verlo, pero que sería médico y probablemente quirúrgico.
Entonces, los padres decidieron optar por pedir el alta voluntaria, ya que preferían tratarla conforme a los preceptos de la medicina china. Como la niña estaba grave, se procedió al ingreso por orden judicial.
Los padres insistían en que estaban en permanente contacto con médicos chinos y que el remedio que había de aplicársele era un producto que se denominaba “bálsamo del tigre”. Los días que siguieron fueron un infierno, con tiras y aflojas entre la familia y los médicos, mientras la niña permanecía ingresada. Las autoridades judiciales se pronunciaron acerca del obligatorio ingreso, pero no acerca del tratamiento, en una situación que dejaba desprotegidos a los profesionales frente a las insistencias de la familia. Se consiguió una traductora y los padres reiteraron el deseo de llevársela a su país, petición que fue denegada por parte de las autoridades judiciales. En el servicio correspondiente se había valorado el caso y se había decidido que se iba a comenzar con un desbridamiento quirúrgico en gran parte de la superficie cutánea, para permitir que la nueva piel que creciera mudara a la muerta y quemada.
Cuando se comunicó la decisión al padre, éste expresó su clara intención de suicidarse, porque la niña, según él, debía ser tratada con el bálsamo para poder salvarse.
El jefe de servicio, metiendo barriga y sacando pecho, cuando acabó de narrar los hechos objetivos dictaminó delante de los asistentes: “a mí si no me fuera nada en ello les diría: ahí tienen a la niña, hagan ustedes lo que quieran. Si se quieren ir a China, váyanse, si le quieren dar el bálsamo en vez de nuestro tratamiento, dénselo; mientras que a mí no me impliquen. Pero en el momento en que la niña está bajo la tutela judicial la responsabilidad es mía y el que se está jugando el pellejo no es sólo la niña, sino yo también, y se tiene que hacer lo que yo diga.”
Estaba una adjunta joven a su lado que había estado también en el equipo médico del caso. No había dicho nada en toda la exposición. Se abrió el coloquio y fue muy interesante, ya que había en la sala gente de la medicina y de la justicia. Al final de todo, la adjunta cogió el micro y pronunció unas palabras que todavía recuerdo, aunque hayan pasado dos o tres años de aquel día: “Yo sé que fue un caso difícil […] pero en aquellos días, hice un esfuerzo por ponerme en la piel (nunca mejor dicho) de los padres […] viviendo en un país diferente, sin entender su idioma […] viendo a su hija en esas condiciones […] Yo viajé el año pasado a China, por vacaciones, con mi hijo, que tiene cuatro años […] me imaginaba qué es lo que hubiera pasado si le hubiera entrado un dolor abdominal, le hubiéramos llevado a un hospital, nos hubieran dicho que tenía una apendicitis y que le iban a tratar con unos remedios naturales chinos y yo les hubiera dicho que me quería ir a mi país, porque yo no creía en ese tratamiento, yo sabía que la cirugía era lo óptimo y me hubieran dicho que por orden judicial estábamos obligados a acatar sus órdenes […] a lo mejor también les hubiera amenazado con suicidarme como el padre de la niña china.”
Moraleja:
El manejo de situaciones en las que la voluntad del paciente y el criterio del médico difieren, en torno a un fármaco, son frecuentes en la consulta.
En vez de dejarnos superar por ellas, debemos verlas como una oportunidad de poder afianzar la relación médico-paciente. Ya no vale con echarle la culpa a la publicidad, a la televisión, a la industria farmacéutica, a la prensa, a la sociedad, a las peluqueras, a las marujas o a las vecinas.
Se exige una actuación firme, pero también flexible. En la adecuada combinación de ambas radica el éxito. Motivar cambios de conducta y cambios de opinión no es nada fácil. Pero ser médico de familia tampoco lo es. Del éxito en esas batallas se deducirá el éxito de nuestra práctica. Para lograr la “victoria” sobre el paciente se debe tener prestigio dentro de la comunidad, se debe saber empatizar, se debe haber tenido una relación médico-paciente a lo largo de un tiempo mínimo, se debe ser un gran comunicador y se debe tener algo de tiempo para conversar en consulta. No se trata de vencer, sino de convencer.
Es habitual que el paciente que se siente “arropado” por su médico no salga a buscar la salud fuera de la relación. Igual que la mujer que se siente satisfecha con su marido no tiene que buscar ninguna aventura fuera del matrimonio, y viceversa. Dicen los psicólogos que un método de éxito entre las enfermeras, para que el paciente durante una estancia hospitalaria no moleste mucho con llamadas innecesarias, es decirle el primer día: “Hola, fulano, soy mengana, su enfermera. Mire, con este botón siempre que nos necesite nos puede llamar. Llame cuando lo necesite, sea la hora que sea.” Si no se le dice nada, el paciente llamará mucho más, sólo porque le subyuga la inseguridad de que no haya nadie al otro lado si necesita algo.
Cuando me enfrento a esas situaciones, pienso que yo también tenía mis ideas sobre muchos aspectos de la Medicina y que cuando oía de algunos de mis compañeros planteamientos diferentes a los míos me sentía receloso de ellos. Andando el tiempo, leyendo, estudiando, me he dado cuenta de que tenían razón sobre algunas cosas. Pero he tardado años en verlo. Y eso que soy médico.
Ser médico de familia puede ser fácil o difícil. Hay aspectos del ejercicio, como la prescripción prudente, que parecen poco importantes o que no son “populares”. Pero ésas son las acciones genuinas del médico de familia. Si no lo hace él, no lo hace nadie.
Roberto Sánchez para Inicativa por una prescripción prudente
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Primum non nocere 2026 