Hace unos años (en 2008) se publicó en el New England un texto titulado “Medicina basada en la etiqueta”, en la que el autor (Michael Kahn, psiquiatra) relataba su experiencia como paciente ingresado en un hospital, incluyendo la falta de cortesía de los profesionales, que ni miraban a los ojos, ni se presentaban a los pacientes. Para paliarlo sugirió en el hospital una conducta apropiada que sintetizó en seis puntos:
1. Pida permiso para entrar en la habitación; espere la respuesta afirmativa. 2. Preséntese mostrando su tarjeta de identificación. 3. Dé la mano. 4. Siéntese. Sonría si es apropiado. 5. Explique brevemente su papel en el equipo que le atiende. 6. Pregunte al paciente cómo se se siente en el hospital.
A nosotros nos asombró su énfasis en las conductas apropiadas a la situación y el entorno, pues de siempre hemos practicado una medicina basada en la cortesía y nos parecía que todo el mundo lo hacía.
Pero no, en atención primaria pocos profesionales practicaban lo que a nosotros nos parecía básico en la consulta, esa “etiqueta” que podríamos resumir en:
Salga a la puerta y llame por su nombre al paciente.
Espere de pie, respetuosamente, a que el paciente se levante de la silla y llegue a la puerta.
Salude apropiadamente, sea dando la mano, dando un beso si hay familiaridad y es conveniente, o un abrazo, llegado el caso (por ejemplo, paciente conocido que asiste por primera vez a consulta después de años en prisión).
Ayude al paciente a sentarse, si es caso a quitarse el abrigo o dejar paquetes y bultos.
Inicie la consulta, salvo que conozca el motivo exacto de la visita, con una pregunta abierta tipo “¿Por favor, qué le trae hoy a la consulta?”.
Deje hablar al paciente (cuando se deja hablar libremente a los pacientes, sin interrumpirles, la mayoría se agota en menos de dos minutos). La escucha es terapéutica y dar fe del sufrimiento es lo mínimo que espera el paciente.
Mire a los ojos al paciente cuando sea conveniente, pero siempre más que a la pantalla del ordenador/computadora. Si viene acompañado pregunte si hay alguna relación con quien acompaña (no dé por supuesto que sea la esposa, hija, nieto, marido, etc), y sea deferente pero no olvide que el paciente es el paciente, una obviedad que se suele ignorar frecuentemente en la práctica.
Si el paciente es nuevo, preséntese (y, además, presente a quien le acompañe, residente, estudiante, etc, pidiendo permiso para que esté acompañando esa tercera persona) y siempre pregunte al paciente su nombre añadiendo, con un ejemplo “¿Cómo quiere que lo trate, de usted, de tú? ¿Francisca, Paca,…, usted dirá?”. En la entrevista, no olvide tratar la situación familiar y laboral. No dé por supuesta la heterosexualidad y no deje de tratar la sexualidad si es apropiado al problema.
Advierta lo que va a hacer, pidiendo permiso con el tono de voz (al menos): “Le voy a hacer la historia clínica, que veo está vacía”, “Voy a actualizar su historia clínica, para confirmar el teléfono y dirección”, “Voy a explorarle y, dado el picor que me cuenta, le tengo que ver la vulva, si no le importa”, etc.
Recuerde que los especialistas focales no suelen tocar ni explorar físicamente al paciente, no sea pues especialista focal sino generalista y no tema el contacto físico con el paciente.
Si escribe en la historia clínica, “cante” lo que va escribiendo de forma que el paciente pueda asentir, o disentir.
Asegúrese de la concordancia con el paciente, el construir “paisajes”. Estos paisajes son interpretaciones comunes entre pacientes-comunidades y profesionales para comprenderse mutuamente y generar una imagen que ayude a hacer “vivibles” las adversidades, las enfermedades-accidentes y el enfrentarse a la muerte. Por supuesto, son paisajes” imaginarios y compartidos en la mente de profesionales y pacientes, familiares y comunidades; en su construcción es clave el conocer a fondo la comunidad y su cultura.
No tenga miedo a perder el control del tiempo por practicar una “medicina basada en la cortesía”. Como generalista, tiene que ser “especialista” en dicho control y en el control de la incertidumbre. En la consulta, el tiempo ni se crea ni se destruye, simplemente se gestiona.
Resuma la situación, ayude al paciente a poner el problema en su contexto y ofrézcale un plan de seguimiento y alternativas que sean apropiadas a su situación y cultura. Deje la puerta abierta a un nuevo contacto si el problema tratado se complica o cambia de forma llamativa, y en caso de sospecha de efecto adverso.
Para terminar la entrevista pregunte al paciente si tiene dudas o si le queda algo por decir, o algo que le preocupe.
En la despedida, repita el ritual de la recepción, levantándose, ayudando al paciente a ponerse el abrigo, y según sea apropiado dándole la mano en la puerta, o un beso, o un abrazo (por ejemplo, si ha sido una consulta sagrada como despedirse porque se va a vivir a un asilo, “obligado por las circunstancias”).
La cortesía se utiliza para lograr que todos estemos cómodos.
Por ejemplo, bien le duele al anciano ingresado de urgencias por hematemesis, que de pronto es tuteado y llamado «abuelo» por cualquier chiquillo que pasa por allí, de prácticas en la facultad, no digamos por administrativos, celadores, médicos y enfermeras. El anciano rumia su pensamiento sin decir nada: «¿De qué me conocerán?» o «¿Cuántas veces hemos comido juntos?». Nadie le pregunta cómo quiere ser tratado y muchos piensan que esa campechanía estilo Casa Real es expresión de cercanía; craso error en ambos casos.
Trabajar con cortesía es respetar las buenas costumbres, según la cultura y situación del paciente. De ahí la importancia de conocer la sociedad de los pacientes que atendemos, sean rumanos, musulmanes, daneses, británicos o gitanos, o españoles rurales, o catalanes o extremeños. Sobre todo cuando no es uno ni dos, sino un montón.
No puede ser dar por supuesto normas de cortesía de la clase media urbana española de la que solemos proceder.
En cortesía conviene más un punto de exceso que la escasez que casi llega al desprecio, insultante en lo más hondo. Dar la mano al recibir y despedir a un paciente es lo mínimo. Ayudar a quitarse el abrigo se hace con gusto a pacientes de todas las edades y sexos. Saludar cortésmente al paciente que se encuentra en la calle nos abre puertas para después poder prestar una atención de calidad en la consulta. Etc.
Hay que adaptarse. Por ejemplo, no es la misma la cortesía con un niño que con un anciano, ni con una adolescente a la que se conoce desde que nació que con una adolescente extranjera en su primera consulta.
La cortesía pretende que el paciente se sienta cómodo y relajado, con libertad para expresarse al ser tratado con la deferencia apropiada. En seguida ajustamos la cortesía a la situación y al paciente pues no puede ser la misma con quien habla fluidamente español y conocemos «de ciencia propia» que con quien acude por primera vez cubierta con un hiyab y apenas nos entiende.
Cortesía es en parte etiqueta pero como una forma de expresar reconocimiento, no como mecanismo para establecer barreras sino para derribarlas. La cortesía sitúa en plano de igualdad al médico y al paciente, por el respeto y dignidad que expresa al enfermo como persona.
¿Obtienen mejores resultados los médicos más jóvenes que los mayores? La eficacia de un médico tiene menos que ver con la edad que con el número de pacientes que atiende y con su capacidad para mantenerse al día de las nuevas investigaciones.
Imagina que te ingresan en el hospital y conoces por primera vez al médico que te atiende. ¿Quién esperas que entre por esa puerta? ¿Preferirías que tuviera más de 50 años y muchas canas, o que tuviera más de 30 y acabara de terminar la residencia?
En un estudio publicado en 2017, uno de nosotros (el Dr. Jena) y sus colegas se propusieron arrojar algo de luz sobre el papel de la edad cuando se trata de internistas que tratan a pacientes en hospitales. Estos médicos (conocidos como hospitalistas en USA) proporcionan la mayor parte de la atención a los pacientes de edad avanzada hospitalizados en EE. UU. con algunas de las enfermedades agudas más comunes, como infecciones graves, insuficiencia orgánica y problemas cardíacos.
En gran parte de la atención médica, los pacientes eligen a sus médicos basándose en aspectos como el trato con el paciente, la experiencia percibida, la capacidad de respuesta y otros atributos imposibles de deducir. Sin embargo, los pacientes hospitalizados no pueden decidir qué medico les atenderá, sino que son atendidos por el médico que esté de guardia en ese momento. Los médicos suelen cubrir el hospital en bloques de una o dos semanas cada vez.
Utilizamos los datos de Medicare sobre pacientes mayores de 65 años, y una base de datos que contiene las edades de los médicos, identificamos entre 2011 y 2013. unas 737.000 hospitalizaciones no electivas gestionadas por unos 19.000 médicos (hospitalistas) diferentes. Dividimos a los pacientes en cuatro grupos diferentes en función de la edad del médico que los trató: médicos de menos de 40 años, de 40 a 49 años, de 50 a 59 años y de 60 años en adelante.
Obviamente, los médicos de más edad tenían más años de experiencia desde que terminaron la residencia: los menores de 40 años tenían una media de 4,9 años de experiencia tras la residencia, mientras que los mayores de 60 años tenían 28,6 años. También era más probable que los médicos de más edad sean hombres: el 61% de los médicos menores de 40 años son hombres, frente al 84% de los médicos mayores de 60 años, lo que refleja el cambio en la composición por sexos que se ha producido en nuestra profesión en las últimas décadas.
Un porcentaje de pacientes hospitalizados sobrevivirá o morirá independientemente de quién sea su médico, pero para otros, el juicio clínico, la toma de decisiones y la habilidad técnica de su médico pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte.
Asociación entre la edad del médico y la mortalidad del paciente a los 30 días en pacientes ingresados en el hospital.
El siguiente paso, por tanto, fue comparar las tasas de mortalidad a los 30 días entre los cuatro grupos de edades diferentes. Nuestro modelo estadístico reveló que, a medida que los médicos envejecían, sus pacientes presentaban tasas de mortalidad más elevadas. La tasa de los médicos menores de 40 años era del 10,8%, y aumentaba al 11,1% en el grupo de 40-49 años, al 11,3% en el grupo de 50-59 años y al 12,1% en el grupo de más de 60 años.
Para poner estas cifras en perspectiva, los resultados sugerían que si los médicos mayores de 60 años atendían a 1.000 pacientes, 13 pacientes que murieron a su cuidado habrían sobrevivido si hubieran sido atendidos por médicos menores de 40 años. Se repitió el análisis utilizando las tasas de mortalidad a 60 y 90 días, por si los resultados a más largo plazo hubieran sido diferentes, pero, una vez más, el patrón persistió: los médicos más jóvenes obtuvieron mejores resultados que sus compañeros con más experiencia. De ahí surgió la pregunta inevitable: ¿Por qué?
Hay dos explicaciones posibles. La primera es que exista un verdadero efecto de la edad, en el que el mero hecho de ser mayor provoque cambios en la forma de ejercer la medicina, lo que se traduce en una mayor mortalidad. Quizá los médicos de más edad confíen demasiado en su experiencia y piensen que «han visto un caso así un millón de veces», por lo que no aciertan en diagnósticos delicados.
La otra, que nos parece más probable, es que los médicos mayores y los más jóvenes hagan las cosas de forma diferente simplemente porque se formaron en épocas distintas. Los médicos más jóvenes poseen conocimientos clínicos más actuales. Si los médicos mayores no se han mantenido al día de los últimos avances en investigación y tecnología, o si no siguen las directrices más recientes, su atención puede no ser tan buena como la de sus colegas más jóvenes.
Una forma de que los médicos se mantengan al día es simplemente atendiendo a los pacientes. Cuando los pacientes acuden a nosotros con un diagnóstico determinado, esto puede incitarnos a consultar las últimas investigaciones, directrices o recomendaciones para esa enfermedad. Los medicamentos son la principal herramienta del internista; dado que se desarrollan nuevos y mejores fármacos a un ritmo (relativamente) rápido, atender a un gran volumen de pacientes es una buena forma de mantenerse al día.
Para ver si esto era así, repetimos el análisis, pero esta vez dividimos a los médicos en función de la edad y el volumen de casos. Comprobamos que, en el caso de los médicos de «bajo volumen», la mortalidad era mayor entre los de más edad. En el caso de los médicos de «volumen medio», el patrón era menos pronunciado. Y en el caso de los médicos de «gran volumen», el patrón desaparecía por completo. En la práctica, mientras un médico atienda a un número suficiente de pacientes, su edad es irrelevante para la atención que presta.
¿Significa esto que, en conjunto, los médicos jóvenes son «mejores» que los mayores? Este estudio sugiere que si por «mejor» se entiende que un medico tenga una menor mortalidad a los 30 días, entonces habría que decir que sí. Pero, ¿Qué ocurre con los cirujanos, que además de su capacidad diagnóstica requieren habilidades técnicas que dependen de la experiencia y de su «memoria motriz»?
Para averiguarlo, otro estudio del Dr. Jena y sus colegas analizó a unos 900.000 pacientes de Medicare que se sometieron a cirugías mayores comunes no electivas (por ejemplo, reparación urgente de fractura de cadera o cirugía de vesícula biliar) realizadas por unos 46.000 cirujanos de distintas edades. Elegimos la cirugía no electiva porque los pacientes no tienen mucho control sobre su cirujano cuando acuden con un problema urgente o emergente. Al igual que ocurre con los internistas de hospital, acaban siendo asignados al cirujano de turno de forma aleatoria. Al igual que antes, los pacientes se dividieron en cuatro grupos en función de la edad de su cirujano, y utilizamos un modelo estadístico para calcular la tasa de mortalidad a los 30 días de la intervención.
Los resultados mostraron que, a diferencia de los internistas, los cirujanos mejoraban con la edad. Las tasas de mortalidad de sus pacientes disminuían ligera, pero significativamente a medida que envejecían: la mortalidad era del 6,6% para los cirujanos menores de 40 años, del 6,5% para los cirujanos de 40-49 años, del 6,4% para los cirujanos de 50-59 años y del 6,3% para los cirujanos mayores de 60 años.
Está claro que aquí ocurre algo diferente. Es posible que para los internistas, el beneficio de una experiencia cada vez mayor empiece a verse superado por su conocimiento cada vez menor de los cuidados más actualizados. Sin embargo, es diferente para los cirujanos, que perfeccionan muchas de sus habilidades en el quirófano. Los cirujanos adquieren memoria motriz (muscle memory) mediante la repetición, trabajando en espacios reducidos con una anatomía compleja. Aprenden a prever los problemas técnicos antes de que se produzcan y a planificarlos basándose en la experiencia previa. Con el tiempo, adquieren una mayor destreza técnica en una mayor variedad de situaciones, aprenden a evitar mejor las complicaciones y a elegir mejores estrategias quirúrgicas.
¿Qué significa esto para los pacientes cuando conocemos a un nuevo médico? Si tomamos en conjunto los estudios sobre internistas y cirujanos, está claro que la edad de un médico no es algo que pueda descartarse de plano -la edad sí importa-, pero tampoco puede considerarse de forma aislada. Si nos preocupa la calidad de la atención que recibimos, las preguntas que merece la pena hacerse no son «¿Cuántos años tiene?», ni siquiera «¿Cuántos años de experiencia tiene?», sino más bien «¿Tiene mucha experiencia atendiendo a pacientes en mi situación?» o «¿Qué hace para mantenerse al día en la investigación?».
Los doctores Jena y Worsham son investigadores en Harvard y ejercen la medicina en el Hospital General de Massachusetts. Este ensayo es una adaptación de su nuevo libro, «Random Acts of Medicine: The Hidden Forces That Sway Doctors, Impact Patients, and Shape Our Health», publicado el 11 de julio por Doubleday.
En un pueblo manchego, muy aficionado al baloncesto, se celebraba una de las finales del campeonato júnior. Como en otras ocasiones, un equipo de la capital acudía a la contienda contra el conjunto local, en este caso era el de la facultad de medicina. La federación dejaba, por entonces, cierta manga ancha en la adscripción de jugadores tanto en la edad como en la pertenencia al club que decían defender. Además, como no eran épocas de bonanza económica, los equipos se desplazaban en transporte público y se alojaban en casa de familias de la localidad que, gustosamente, acogían a los jugadores rivales. Uno de ellos compartía la sobremesa con una de las familias, cuando el padre, al ver que el jugador que le había «tocado» era talludito, le comentó con el ánimo de entablar conversación y algo zumbón: «Ya estarás a punto de acabar la carrera y ser médico», a lo que el presunto estudiante de medicina contestó: «¡Qué va! Todavía voy por los constipadillos».
Algo similar ha sucedido con políticos y algunos médicos con motivo de los recientes conflictos en la Atención Primaria madrileña. En desafortunadas declaraciones, tanto la presidenta de la Comunidad como el presidente del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid han manifestado: «El principal problema de la huelga es el peligro de saturar los hospitales»
Como dice Julio Bonis en un lúcido comentario, la Atención Primaria seguirá en crisis, mientras nuestros políticos y dirigentes sigan cayendo en el error de creer y actuar como si la función de la Atención Primaria fuese atender problemas menores, para que los pacientes no molesten en el hospital; y (esto lo añado yo), realizar los engorrosos tramites burocráticos de la incapacidad temporal propios y los del hospital.
La Atención Primaria seguirá en crisis, mientras nuestros políticos y dirigentes sigan cayendo en el error de creer y actuar como si la función de la Atención Primaria fuese atender problemas menores, para que los pacientes no molesten en el hospital.
También explica que nuestra especialidad ha fallado en hacer saber a los especialistas hospitalarios, a los responsables políticos e incluso a algunos médicos de familia, que el médico en Atención Primaria no es aquel «no-especialista» que trata los problemas menores, como los constipadillos, para que el médico de verdad, el que trabaja en el hospital, pueda atender los problemas importantes. Por el contrario, es el especialista en los problemas frecuentes de su grupo de pacientes y en el uso de la tecnología y el conocimiento más avanzado disponible fuera de un hospital.
Primum non nocere 2026 