Primum non nocere 2019

Primum non nocere 2019

Desde octubre de 2003. Decano de los blogs sanitarios en español. Blog de medicina, atención primaria y mucho más….. o mucho menos.

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el año en revisión

30 diciembre 2011

La prestigiosa revista secundaria  Journal Watch General Medicine publica su General Medicine Year in Review 2011 donde se comentan y recogen los artículos que a juicio de sus directores resumen los hallazgos más importantes publicados este año en medicina clínica. Con la intención de  encontrar un equilibrio entre relevancia para la atención primaria, descubrir los estudios de referencia, y el impacto en  los medios y público general apuntan. Curiosamente y  como señala el @drbonis son en gran parte estudios sbre cosas que se hacian y que parece al la luz de nuevas pruebas que no son muy adecuadas. Esta claro que estamos en la epoca de la DES : desaprender, deprescripción, desandar el camino, ….etc..

Son sin que el orden signifique más o menos importancia:

  • USPSTF Recommends Against Prostate Cancer Screening Donde  el grupo de trabajo americano  determino que en la determinaciónn de la PSA en el screening del cáncer de próstata son mayores los daños que los beneficios para la mayoría de los hombres. Aunque en TVE todavía no se han enterado.
  • Screening for Lung Cancer: Radiography? No. Low-Dose CT? Maybe.
  • Ovarian Cancer Screening: No Effect on Mortality.
  • New Hepatitis C Drugs Improve Genotype 1 Response Rates.
  • Risk Stratification for CAD: What’s Worth Doing?
  • Aspirin for Preventing Colorectal Cancers and Other Solid Tumors
  • Selective and Nonselective NSAIDs Are Associated with Excess Cardiovascular Risk
  • Atypical Femur Fractures with Bisphosphonates. Que dio pie a una alerta de la  AEMPS y la recomendación de reevaluar y/o suspender el tratamiento con bifosfonatos  tras cinco años desde su inicio, aunque siempre hay expertos que opinan distinto.
  • Supplementation with Niacin or -3 Fatty Acids Is Ineffective for Secondary Prevention.
  • Which Strategies Are Best for Measuring BP and Diagnosing Hypertension?
  • Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing

¡Feliz Navidad!

25 diciembre 2011 1 comentario

¿Ayuda a la toma de decisiones? : Sí claro, pero ¿qué decisiones?

22 diciembre 2011 1 comentario

24 bis
Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, y realizar cambios que pueden hacer más seguros la prescripción y el uso de medicamentos

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¿Ayuda a la toma de decisiones? : Sí claro, pero ¿qué decisiones?

 Rafael Bravo Toledo *

Centro de salud Linneo. Madrid

rafabravo@gmail.com

*Este texto  y las opiniones que se vierten en el, son de la única responsabilidad del autor. No obstante este trabajo y, en conjunto, toda la Iniciativa para una Prescripción Prudente no serían posibles sin: “el pie de Asun, “el esfuerzo de Cecilia”, “las ganas de Carlos” y la “prudencia de Enrique”. A todos ellos y a sus propietarios mi más sincero agradecimiento por haberme dejado trabajar con ellos

Una revisión sistemática publicada hace unos años sobre la utilidad de la historia clínica informatizada se preguntaba, de forma genérica, si  esta historia mejoraba la calidad de la atención sanitaria. Tras una respuesta algo tibia y dispersa – la evidencia no daba para más-, se reconocía que mejoraba -entre otras cosas- el rendimiento de los profesionales, sobre todo, cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD).

Aunque en su  más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa algo inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria (un oxímetro por ejemplo); en realidad estos sistemas se reducen a los programas diseñados para ayudar directa y específicamente en la decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes y producen recomendaciones a los médicos que les atienden. Se ha establecido hace tiempo que la principales funciones de estos SIATD son: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar; esta última en España se traduce como desaprobar , fiscalizar reprochar o amonestar.

Al contrario de lo que podría parecer todavía no existe un instrumento perfecto, ni siquiera ninguno que realice todas estas funciones; más bien lo que nos encontramos son soluciones parciales, de aplicación local y, casi nunca, evaluadas. Así y todo la esperanza de que estas aplicaciones se desarrollen y utilicen en la práctica diaria para mejorar la calidad de la asistencia se mantiene de forma razonable. Si en alguna parte del encuentro clínico se antoja que estos SIATD  pueden ser especialmente útiles, es durante la prescripción.

Aunque seguimos navegando en un mar de incertidumbre, está claro, como se dice en el último principio para una prescripción prudente que la puesta en marcha de un sistema informatizado de prescripción bien diseñado mejorará los tratamientos con medicamentos.

Qué pena que, a menudo, se olviden dos cosas fundamentales que vienen en la frase: “puesta en marcha” y, el apellido: “bien diseñado”; …….

… ¡ah! ¿es qué se olvida?

Pues si, al menos en la atención primaria de nuestro país, donde este tipo de aplicaciones brillan por su ausencia.

Salvo honrosas excepciones (algo primitivas por cierto) las historia clínicas informatizadas carecen de verdaderas ayudas para la toma de decisiones en la prescripción. En algunos casos, las programas disponibles no solo no ayudan, sino que entorpecen la consulta; llamarlos SIATD es un sarcasmo o el fruto de una mente retorcida. Por supuesto, no hablamos ya de otros aspectos de la relación medico-fármaco-paciente como el control de la adherencia, la polimedicación, la conciliación, la farmacovigilancia moderna, la retroalimentación de información al prescriptor, o la generación de conocimiento, aspectos olvidados y en los que buenos y bien diseñados SIATD facilitarían mucho las cosas.

¿Cómo se diseña bien un SIATD relacionado con al prescripción? Pues, en primer lugar, con una pizca de sentido común y un mínimo de humildad. Sobre todo esto último; humildad para huir del pionerismo y la megalomanía autonómica, humildad para consultar- y hacerles caso- a los profesionales, y humildad para consultar la experiencia de otros que recoge la bibliografía (ver tabla). Al fin y al cabo todo está en los libros.

Tabla Los diez mandamientos de los sistemas eficaces de ayuda para la toma de decisiones  Traducido de: Bates DW, Kuperman GJ, Wang S et al.  Ten commandments for effective clinical decision support: making the practice of evidence-based medicine a reality. J Am Med Inform Assoc. 2003; 10: 523–530.

  1. La rapidez es todo  Speed Is Everything
  2. Anticiparse a las necesidades y ofrecer la información en tiempo real  Anticipate Needs and Deliver in Real Time.
  3. Encajarlo en la dinámica de trabajo habitual   Fit into the User ’s Workflow.
  4. Las pequeñas cosas pueden originar grandes diferencias  Little Things Can Make a Big Difference
  5. Acepte que los médicos resistirán realizar una cosa distinta de las que hacen o piensan Recognize that Physicians Will Strongly Resist Stopping.
  6. Cambiar la dirección es más fácil que detenerse Changing Direction Is Easier than Stopping
  7. Lo sencillo funciona mejor Simple Interventions Work Best.
  8. Solicite información adicional solo cuando la necesite Ask for Additional Information Only When  You Really Need It
  9. Supervise el impacto, consiga información y responda Monitor Impact, Get Feedback, and Respond.
  10. Administre y mantenga las bases de conocimiento de los sistemas Manage and Maintain Your Knowledge-based Systems.
Rafael Bravo para Iniciativa para una Prescripción Prudente
A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)


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El médico, el residente, el diabético y la metformina

22 diciembre 2011 1 comentario

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Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos
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El médico, el residente, el diabético y la metformina
Vicente Baos Vicente
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Collado-Villalba Pueblo, Madrid
vbaosvicente@yahoo.es

Primera toma:

– “Doctor, este medicamento no me ha sentado nada bien” – me dijo el primer paciente de aquella mañana. Miré al residente que estaba sentado a mi lado y volví a la pantalla del ordenador. Se refería a la metformina que había prescrito en la última visita.
“Usted me dijo que tenía el azúcar muy alto y que debíamos empezar este tratamiento y me puso tres comprimidos al día de 850 mg ¡Mira que son grandes! No hay quién lo aguante” – remarcó el paciente con énfasis.

– “Pero es necesario que los tome, ya se acostumbrará” – insistí mosqueado.
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“Basta, basta, así no va nada bien esta entrevista para iniciar el tratamiento con metformina en un paciente diabético” – le dije al residente, volviendo cada uno a su papel. Yo estaba haciendo de paciente y el de yo mismo, el médico del paciente. “Empecemos otra vez.”

Segunda toma:

– “Vamos a comenzar un tratamiento para su diabetes. La cifra basal de glucemia es muy elevada y su hemoglobina glicada indica que llevamos tiempo en esta situación. La primera opción es la metformina. Es un medicamento que no produce hipoglucemia (no tenga miedo a que le vaya a dar una bajada de azúcar) y va a mejorar la utilización de la insulina que empieza a ser insuficiente” – comencé didácticamente. “Debemos empezar poco a poco e ir subiendo la dosis para que usted lo tolere bien. Comenzaremos con medio comprimido al día de 1000mg e iremos subiendo hasta tomar tres medio comprimidos al día en dos semanas. Lo tomará con las tres comidas principales. De esta manera no suele molestar al estómago. Si no es así me lo comenta. Con el tiempo y los resultados de los próximos análisis, veremos si es necesario usar una dosis más alta. Si no se controla, es posible que podamos asociar otros fármacos. Avíseme antes si nota problemas digestivos. No son graves pero obligarán a modificar la dosis” – remarqué. “Los resultados a largo plazo muestran que este tratamiento es muy eficaz.”

El tutor asentía en su papel de paciente. Claramente, si al paciente le dices porqué haces algo o porqué no lo haces y le explicas el sentido de tu acción, la inmensa mayoría estarán de acuerdo contigo y colaborarán en su tratamiento. Avisar de efectos adversos comunes y previsibles, pero que se pueden manejar adecuadamente, ayuda a mejorar el cumplimiento a corto y largo plazo.

– “El siguiente paciente lo haces tú.”

Vicente Baos Vicente para iniciativa por una prescripción prudente

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo

22 diciembre 2011 1 comentario

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Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo
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Pascual Lozano Vilardell
Médico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca
pascual.lozano@ssib.es
Twitter: @pascualozano)

Desde hacía algunos años leía en revistas médicas, artículos y hasta revisiones de la Biblioteca Cochrane (http://bit.ly/s5nxhc) que el cilostazol era un bálsamo para el tratamiento de la claudicación intermitente. En algún ensayo clínico se había evidenciado que cilostazol conseguía una mejoría significativa en la distancia máxima caminada en comparación con pentoxifilina y con placebo, aunque se desconocía si tenía algún efecto sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes.

El cilostazol había sido introducido primero en Japón en 1988 y posteriormente aprobado por la FDA de EEUU en 1999. “¿Cómo es que en España no disponíamos de ese fármaco?”, nos preguntábamos muchos cirujanos vasculares. Los americanos tenían la posibilidad de emplear el cilostazol, mientras que aquí estábamos “a pan y agua” en el tratamiento de la claudicación intermitente. Nos apañábamos con la pentoxifilina, pero no era lo mismo.

Hace dos años comenzaron a visitarnos con asiduidad los representantes de la industria farmacéutica −no de un laboratorio, sino de dos, pues dos empresas lo iban a vender− informándonos que el cilostazol se comercializaría pronto en España. Y así nos íbamos poniendo al día, de la fecha de salida, de lo bien que iba, de la posología… Hasta que a finales de 2009 se comercializó el cilostazol en España.

Aunque siempre me he mantenido escéptico −sobre todo si me presionan−, llegó el día en que pensé que tal vez podría usarlo con Enrique, un paciente de 77 años de edad, exfumador, con hipercolesterolemia e hipertensión arterial. Tenía una oclusión de la carótida interna izquierda, una endarterectomía de carótida derecha, y se quejaba de una claudicación intermitente del miembro inferior derecho a menos de 50 metros, que le incapacitaba mucho para su vida habitual. Hacía tres meses que le había hecho un bypass femoro-tibial posterior izquierdo con una prótesis de plástico, por una isquemia crítica, con buen resultado, por lo que estaba en tratamiento con clopidogrel. Como me parecía un paciente de alto riesgo y la cirugía sobre la pierna derecha ni me la planteaba, le prescribí cilostazol. Acudió de nuevo a la consulta a los 15 días ya que desde que tomaba cilostazol tenía diarrea, cefaleas, y palpitaciones… “¡Pero bueno! ¿qué le ha pasado?”. Evidentemente, él ya había dejado de tomarlo por su cuenta y, desde luego, yo no puse ninguna objeción.

El tratamiento de la claudicación intermitente combina medidas de prevención para evitar eventos cardiovasculares −como la modificación de los factores de riesgo, los programas de ejercicio físico supervisado, el tratamiento con antiagregantes− y el tratamiento de los síntomas de la claudicación. Para el tratamiento de los síntomas existen en el mercado fármacos como la pentoxifilina o el naftidrofurilo, en general con una eficacia limitada. Según su ficha técnica, el cilostazol está indicado en pacientes con claudicación intermitente para mejorar la distancia caminada sin dolor. Pero nada se sabe de sus efectos sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes, incrementado por la propia enfermedad. ¿Sería cilostazol capaz de reducirlo y de proporcionar un beneficio a largo plazo reduciendo la morbimortalidad por eventos cardiovasculares? ¿o su efecto se limitaría exclusivamente a la supuesta mejoría de la capacidad de caminar sin dolor?

Esta pregunta la puede responder la reciente guía del NICE (National Institute for Clinical Excelence) (http://bit.ly/tPSA6M) que acaba de publicarse. En ella se realiza un análisis comparativo de la eficacia y el coste-efectividad del tratamiento con cilostazol, naftidrofurilo y pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente. Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26 ensayos clínicos que comparan estos fármacos con placebo o entre ellos mismos. La conclusión de la guía está clara: no se recomienda el uso de cilostazol ni de pentoxifilina en este tipo de pacientes, ya que su utilidad en el tratamiento de la claudicación intermitente es bastante dudosa (http://bit.ly/rry8E8)

Con respecto a su perfil de seguridad, éste no parece muy favorable. Una limitación de la información que disponemos sobre la seguridad del cilostazol es que en la mayoría de los ensayos se excluyeron a los pacientes que estaban en tratamiento con otros antiagregantes, lo que evidentemente no se ajusta al perfil de pacientes que manejamos todos los días en la práctica clínica. Las reacciones adversas descritas más frecuentemente con cilostazol son cefalea, diarrea, vértigo, edema, palpitaciones, taquicardia y arritmias. Entre las reacciones de tipo cardiovascular se incluyen casos, algunos graves, que pueden relacionarse con su efecto inotrópico positivo, como palpitaciones, infarto de miocardio o angina de pecho, o con su efecto cronotrópico positivo arritmogénico, como taquicardia o extrasístole ventricular. También se han notificado reacciones adversas de tipo hemorrágico en diferentes localizaciones, algunas de ellas graves. En los casos en los que se encuentra disponible información adicional, se ha observado que estos pacientes recibían tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios. En mayo 2011, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) emitió una alerta de seguridad sobre las reacciones adversas cardiovasculares y de tipo hemorrágico de cilostazol (http://bit.ly/rrU7dM). Es decir, no sólo estaba en tela de juicio el beneficio de cilostazol sobre la sintomatología de la claudicación intermitente, sino que cabía la posibilidad de que incrementase el riesgo cardiovascular de estos pacientes y, por tanto, la mayor posibilidad de sufrir arritmias o un infarto de miocardio.

No puedo decir que haya tenido una decepción con el cilostazol, pero desde luego, su pobre eficacia y sus efectos secundarios me han llevado a dejar de prescribirlo a mis pacientes.

Pascual Lozano Vilardell para iniciativa por una prescripción prudente

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

El bálsamo del Tigre

21 diciembre 2011 4 Comentarios

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Respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos

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 El bálsamo del Tigre

El bálsamo del tigre: pomada a base de ingredientes herbales, de venta en farmacias

Roberto Sánchez.

Médico de familia. Madrid.

robertojosesan@yahoo.es

Era yo residente y rotaba en pediatría, en uno de los mejores hospitales pediátricos del país. Salió el catedrático y jefe de servicio en traje y corbata a exponer el caso. Se trataba de una niña china que había sufrido una quemadura corporal muy extensa por un mecanismo de acción que no recuerdo. Tenía importantes lesiones en la piel. Sus padres, que no hablaban castellano, acudieron a Urgencias. Nada más verla los profesionales opinaron que había que ingresarla. Los padres preguntaron acerca del tipo de tratamiento que se le iba a aplicar y les dijeron que habría que verlo, pero que sería médico y probablemente quirúrgico.

Entonces, los padres decidieron optar por pedir el alta voluntaria, ya que preferían tratarla conforme a los preceptos de la medicina china. Como la niña estaba grave, se procedió al ingreso por orden judicial.

Los padres insistían en que estaban en permanente contacto con médicos chinos y que el remedio que había de aplicársele era un producto que se denominaba “bálsamo del tigre”. Los días que siguieron fueron un infierno, con tiras y aflojas entre la familia y los médicos, mientras la niña permanecía ingresada. Las autoridades judiciales se pronunciaron acerca del obligatorio ingreso, pero no acerca del tratamiento, en una situación que dejaba desprotegidos a los profesionales frente a las insistencias de la familia. Se consiguió una traductora y los padres reiteraron el deseo de llevársela a su país, petición que fue denegada por parte de las autoridades judiciales. En el servicio correspondiente se había valorado el caso y se había decidido que se iba a comenzar con un desbridamiento quirúrgico en gran parte de la superficie cutánea, para permitir que la nueva piel que creciera mudara a la muerta y quemada.

Cuando se comunicó la decisión al padre, éste expresó su clara intención de suicidarse, porque la niña, según él, debía ser tratada con el bálsamo para poder salvarse.

El jefe de servicio, metiendo barriga y sacando pecho, cuando acabó de narrar los hechos objetivos dictaminó delante de los asistentes: “a mí si no me fuera nada en ello les diría: ahí tienen a la niña, hagan ustedes lo que quieran. Si se quieren ir a China, váyanse, si le quieren dar el bálsamo en vez de nuestro tratamiento, dénselo; mientras que a mí no me impliquen. Pero en el momento en que la niña está bajo la tutela judicial la responsabilidad es mía y el que se está jugando el pellejo no es sólo la niña, sino yo también, y se tiene que hacer lo que yo diga.”

Estaba una adjunta joven a su lado que había estado también en el equipo médico del caso. No había dicho nada en toda la exposición. Se abrió el coloquio y fue muy interesante, ya que había en la sala gente de la medicina y de la justicia. Al final de todo, la adjunta cogió el micro y pronunció unas palabras que todavía recuerdo, aunque hayan pasado dos o tres años de aquel día: “Yo sé que fue un caso difícil […] pero en aquellos días, hice un esfuerzo por ponerme en la piel (nunca mejor dicho) de los padres […] viviendo en un país diferente, sin entender su idioma […] viendo a su hija en esas condiciones […] Yo viajé el año pasado a China, por vacaciones, con mi hijo, que tiene cuatro años […] me imaginaba qué es lo que hubiera pasado si le hubiera entrado un dolor abdominal, le hubiéramos llevado a un hospital, nos hubieran dicho que tenía una apendicitis y que le iban a tratar con unos remedios naturales chinos y yo les hubiera dicho que me quería ir a mi país, porque yo no creía en ese tratamiento, yo sabía que la cirugía era lo óptimo y me hubieran dicho que por orden judicial estábamos obligados a acatar sus órdenes […] a lo mejor también les hubiera amenazado con suicidarme como el padre de la niña china.”

 Moraleja:

El manejo de situaciones en las que la voluntad del paciente y el criterio del médico difieren, en torno a un fármaco, son frecuentes en la consulta.

En vez de dejarnos superar por ellas, debemos verlas como una oportunidad de poder afianzar la relación médico-paciente. Ya no vale con echarle la culpa a la publicidad, a la televisión, a la industria farmacéutica, a la prensa, a la sociedad, a las peluqueras, a las marujas o a las vecinas.

Se exige una actuación firme, pero también flexible. En la adecuada combinación de ambas radica el éxito. Motivar cambios de conducta y cambios de opinión no es nada fácil. Pero ser médico de familia tampoco lo es. Del éxito en esas batallas se deducirá el éxito de nuestra práctica. Para lograr la “victoria” sobre el paciente se debe tener prestigio dentro de la comunidad, se debe saber empatizar, se debe haber tenido una relación médico-paciente a lo largo de un tiempo mínimo, se debe ser un gran comunicador y se debe tener algo de tiempo para conversar en consulta. No se trata de vencer, sino de convencer.

Es habitual que el paciente que se siente “arropado” por su médico no salga a buscar la salud fuera de la relación. Igual que la mujer que se siente satisfecha con su marido no tiene que buscar ninguna aventura fuera del matrimonio, y viceversa. Dicen los psicólogos que un método de éxito entre las enfermeras, para que el paciente durante una estancia hospitalaria no moleste mucho con llamadas innecesarias, es decirle el primer día: “Hola, fulano, soy mengana, su enfermera. Mire, con este botón siempre que nos necesite nos puede llamar. Llame cuando lo necesite, sea la hora que sea.” Si no se le dice nada, el paciente llamará mucho más, sólo porque le subyuga la inseguridad de que no haya nadie al otro lado si necesita algo.

Cuando me enfrento a esas situaciones, pienso que yo también tenía mis ideas sobre muchos aspectos de la Medicina y que cuando oía de algunos de mis compañeros planteamientos diferentes a los míos me sentía receloso de ellos. Andando el tiempo, leyendo, estudiando, me he dado cuenta de que tenían razón sobre algunas cosas. Pero he tardado años en verlo. Y eso que soy médico.

Ser médico de familia puede ser fácil o difícil. Hay aspectos del ejercicio, como la prescripción prudente, que parecen poco importantes o que no son “populares”. Pero ésas son las acciones genuinas del médico de familia. Si no lo hace él, no lo hace nadie.

Roberto Sánchez para Inicativa por una prescripción prudente

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

Vida natural, medicamentos naturales

21 diciembre 2011 4 Comentarios

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Respeta las dudas de los pacientes sobre medicamentos

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Vida natural, medicamentos naturales

 Juan Gérvas, Madrid

www.equipocesca.org

jgervasc@meditex.es

 

Visitación tiene 25 años. Vive con Emilio, de 24. Ambos se han asentado en Almenar, un pueblo en el oeste de la Sierra de Guadarrama de Madrid, por su extraordinaria conservación, los bosques sanos, las aguas limpias, el aire transparente, los pueblecitos aislados y conservados, las buenas comunicaciones y recursos, los recios paisanos y la cercanía a la gran ciudad. Se han sumado a la cooperativa Las Parideras, donde cuentan con amigos. Quieren vivir en la montaña y de la montaña. Son neo-rurales, han vivido siempre en la ciudad, pero tienen experiencia de largos veranos en Galicia, en proyectos de rehabilitación de pueblos abandonados.

Visitación y Emilio son veterinarios, y los miembros de la cooperativa Las Parideras los necesitan por tales, pues su actividad central son las vacas, pero también por su buen carácter y por su capacidad de trabajo. Además, Visitación y Emilio han elegido una forma de vida, no un lugar de trabajo.

Visitación y Emilio resisten en primer invierno, duro como nunca, con nieve que aisló el pueblo casi una semana. Resisten un segundo invierno. Son felices en medio de las dificultades. La cooperativa se mantiene, pero porque viven en comuna y comparten casa y manutención. Si se dividieran los ingresos líquidos por cabeza, casi entrarían en la categoría de pobres de solemnidad.

Visitación y Emilio tienen su primer hijo al final del primer invierno, un varón, Pedro. Querían parto en el domicilio y lo lograron, con la asociación de matronas y médicos Parto en Casa. No fue fácil llevar a los profesionales a aquel pueblecito perdido en la Sierra de Guadarrama, a 75 km de la capital, con un puerto de 2.000 metros, por más que Pedro naciera en la primavera tardía. Todo fue bien, pero la madre de Emilio amenazó a Visitación: “si algo le pasa a mi nieto te llevaré al juzgado; esto es una locura”. Tras el parto, con un nieto sano y rollizo, se restañaron heridas, aunque los padres de ambos, los abuelos, vean con malos ojos una tal experiencia vital. También tienen en contra a la médico del pueblo, que no puede entender su rechazo a la atención habitual.

Visitación rechaza la medicina convencional. Dice, en broma, que como reacción a las muchas inyecciones de penicilina que le pusieron en su infancia. Visitación está al tanto de los graves errores de la medicina actual y de los abusos habituales en prevención, diagnóstico y tratamiento. Habla con propiedad de la concepción mecanicista del cuerpo humano, y del rechazo a la espiritualidad, tan común entre los médicos y enfermeras. Emilio no es tan rígido, pero también le dan risa los intentos de medicalizar la vida, y las estrictas normas que implanta una medicina que ha tomado el papel de la religión respecto a lo más íntimo.

Ambos emplean sobre todo productos de herboristería, y están localizando, e incorporando a sus tratamientos, muchas plantas de uso medicinal en la Sierra de Guadarrama. En realidad no necesitan medicamentos, pero los emplean si tienen diarrea, vómitos o malestares menores. Para el dolor del parto, por ejemplo, emplearon la sofrología, cuyas técnicas de relajación utilizan frecuentemente.

Por más que no les comprenda, Visitación y Emilio tienen buena relación con la médico del pueblo, que pasa consulta una vez por semana. Sobre todo, ahora que tienen el niño y que a veces se resiste con los catarros. Lo difícil es superar el rechazo por su libre elección de vacunas (no son “anti-vacunas” sino “pro-libertad de vacunación”, dicen).

Pedro no ha sido vacunado, ni se le hizo “la prueba del talón”. Pedro crece bien, sano y fuerte, con lactancia materna exclusiva. Convive con los otros niños de la cooperativa, los únicos niños del pueblo (los paisanos son ancianos, apenas 100). En diciembre Pedro se acatarró en fin de semana y el cuadro evolucionó mal, pese a las gotas de homeopatía que le dio la madre. Tuvo tos que no le dejaba dormir, y se le notaba febril. El miércoles lo llevaron a la médico. La auscultación le pareció normal, pero la oxigenación era muy defectuosa. Preocupada, recomendó la derivación a urgencias, al hospital. El viaje hasta el hospital fue angustioso, por las crisis de tos, cada vez a peor conforme se introducían en la “gorra” de contaminación que cubría a la ciudad, en pleno anticiclón.

En urgencias las cosas se desarrollaron mal. En seguida surgió el incumplimiento del calendario vacunal, el rechazo a los antibióticos, la crítica al uso excesivo de las radiografías y otras cuestiones que pusieron “en guardia” a los médicos y enfermeras de guardia. Se separó a Pedro de sus padres, se le puso una vía, y se le trató con antibióticos, corticoides y oxigenoterapia, aunque la radiografía de tórax fuese normal. El diagnóstico fue de “bronquiolitis”, que Visitación y Emilio conocían bien como cajón de sastre, entidad de dudosa existencia, fácil diagnóstico, y tratamiento “al azar”, según el médico y el centro. Antes de darles el alta, voluntaria, una residente de Pediatría planteó el posible diagnóstico de tosferina, y se tomaron muestras para el estudio bacteriológico. Se declaró el caso como sospechoso de tosferina y se tomó contacto con su médico de cabecera, para asegurar el seguimiento.

La Sierra de Guadarrama ardió con la noticia. “Tenía que pasar”, “Estos anti-vacunas traerán enfermedades a la sierra”, “No sé cómo se les permite tener a los hijos sin vacunar”, “Viven en la Edad Media, ¡vete a saber lo que habrá en esa comuna…!”, “Tendrían que vacunarlos, con la Guardia Civil, si es necesario”. Comentarios a las espaldas, comentarios al frente, rechazo social contra Visitación, Emilio y Pedro, pero también contra “los modernos”, el conjunto de neo-rurales, muchos de ellos de la Liga por la Libertad de Vacunación. Los profesionales del Centro de Salud mantuvieron una actitud y comportamiento ambiguo, que ahondó la fractura con los neo-rurales (dolidos por la falta de respeto a la confidencialidad del caso, y por la rotura del secreto médico consiguiente). Sin embargo, la médico de Almenar, el pueblo de Visitación y Emilio, se comprometió a fondo en su defensa, y en el fondo de la cuestión, el respeto a la autonomía del paciente. De hecho, se organizó en Almenar una reunión sobre el derecho a la confidencialidad y vacunación y participó como ponente la médico (logró aplausos).

Los resultados fueron negativos. Pedro no había tenido tosferina.

Con el tiempo, Pedro tuvo una hermana y ambos fueron vacunados contra la difteria, tétanos, tosferina y poliomielitis.

La médico de Almenar es hoy un modelo para los neo-rurales, que la han “adoptado” de médico de cabecera. No siempre aceptan sus consejos y recomendaciones, pero siempre la respetan.

 

Juan Gérvas para iniciativa por una prescripción prudente

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

 

Fármacos (in)necesarios

21 diciembre 2011 1 comentario

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Suspender el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están  siendo efectivos

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Fármacos (in)necesarios

Josep Casajuana Brunet

Médico de Familia. Consultorios de Masllorenç y Rodonyà. EAP Alt Camp Est. ICS. Tarragona.

josep.casajuana@gmail.com

Todo fármaco se indica (o debería indicarse) con una finalidad concreta, es decir para conseguir un objetivo/resultado/beneficio en un determinado período de tiempo.

Este objetivo:

1) debe ser razonable (basado en pruebas de su efectividad)

2) debe ser, en general, evaluable (es decir cuantificable) directa o indirectamente (p. e. HbA1c cuando damos metformina a un diabético, o INR cuando indicamos anticoagulantes orales), y cuando no lo sea debemos tener una razonable seguridad de que el objetivo se está alcanzando (p. e. cuando damos AAS en prevención secundaria, o un inhibidor de la bomba de protones en pacientes ancianos que toman AINE).

3) debe ser superior al daño/riesgo que se produce al tomar el fármaco. Así, por ejemplo, si indicamos 20 mg de enalapril a un paciente hipertenso lo hacemos con un objetivo razonable (hay pruebas de que es efectivo en disminuir la incidencia de AVC), evaluable indirectamente (mediante la demostración de la reducción de cifras de presión arterial), y su beneficio supera el riesgo de padecer sus efectos secundarios (no hay riesgos graves a medio-largo plazo, pero si aparecen efectos secundarios como la tos entenderíamos que el daño supera al beneficio buscado).

Este razonamiento deberíamos aplicarlo en cada ocasión en la que indicamos un fármaco, y deberíamos replantearlo periódicamente porque siempre se producen cambios en el conocimiento médico, en las condiciones del paciente, distintas comorbilidades y co-medicaciones. Es especialmente importante este razonamiento cuando recibimos en nuestra consulta a un paciente nuevo, con un plan terapéutico previamente establecido, pues parece que nuestra tendencia natural es a añadir fármacos, eso lo hacemos con soltura, pero

tenemos una cierta “pereza” para retirar aquellos que no hemos indicado nosotros.

Un abordaje de características similares (1) u otras estrategias de carácter menos general (2) han demostrado que pueden resultar efectivas para conseguir la retirada de fármacos.

Un caso real

Vemos por primera vez a un paciente varón de 72 años que ha cambiado recientemente de domicilio y acude a consulta para el control de su HTA.

Su plan terapéutico incluye:

  1. Enalapril / hidroclorotiazida: lo toma desde hace 8 años para el manejo de su hipertensión. En general presenta cifras de TAS alrededor de 130 y TAD alrededor de 80.
  2. Metformina: la toma desde hace 5 años presentando actualmente hemoglobina glicada de 7%.
  3. Simvastatina: lo toma desde hace 2 años, cuando se detectó un colesterol total de 224, con un LDL de 118.
  4. Paroxetina: indicada hace 3 años, 2 meses después de morir su mujer. No realiza seguimiento específico por este motivo.
  5. Alopurinol: desde hace muchos años, no recuerda cuando, por cifras de ácido úrico un poco elevadas (no recuerda niveles). Nunca gota.
  6. Tamsulosina: indicada hace 3 años por síndrome prostático, en paciente con ligera hiperplasia (próstata de 40 gr).
  7. Omeprazol: al tomar tantos fármacos se indicó el “protector” para evitar sintomatología gástrica.

Nos planteamos el abordaje sistematizado según se ha expuesto de cada uno de los  fármacos (ver tabla en http://bit.ly/ta7LSa)

Algunos conceptos alrededor de este tema

• Tratar enfermedades o tratar pacientes. En general la mayoría de nuestros pacientes con patología crónica no presentan una patología de forma aislada sino que presentan comorbilidad. Así, un paciente como el que hemos expuesto HTA, DM2, Dislipemia, HBP, Hiperuricemia y “depresión”, no es un caso raro sino que entra dentro de lo frecuente. Sin embargo, la comorbilidad de los pacientes no suele estar contemplada en los ensayos clínicos (y de hecho es muchas veces es criterio de exclusión) ni en las GPC (3). En esta situación si aplicamos las GPC enfermedad por enfermedad nos encontramos ante la indicación de un elevado número de fármacos y la falta de pruebas sobre los beneficios-riesgos no del fármaco aislado, pero si del conjunto de fármacos. En estos casos, ante la falta de evidencia, la parte “artística” de la medicina, el sentido común, es fundamental para poder priorizar las diferentes posibles acciones.

• La carga terapéutica. Cada paciente tiene capacidad de asumir una determinada cantidad de fármacos. Si superamos este límite, es decir su “carga terapéutica”, el paciente reordenará las prescripciones según su criterio hasta que se ajusten a sus características. Si buscamos la práctica de una medicina “mínimamente disruptiva” deberíamos establecer primero la carga terapéutica del paciente y ajustar nuestras indicaciones según ello priorizando de entre todos los fármacos indicados según enfermedad cuales son los “n” más importantes (con mayor relación beneficio/riesgo) (4) en ese paciente concreto.

• Maquillaje clínico: tratar cifras en lugar de tratar personas. El diagnóstico de la mayoría de las patologías crónicas se realiza a partir de unas cifras de algún parámetro que se establecen por acuerdo. Así una presión arterial de 139/89 se considera normal pero si es de 140/90 se considera diagnóstica de hipertensión
arterial. Es decir es un planteamiento de blanco y negro cuando en realidad se trata de una escala de grises, y es evidente que es tan hipertenso o tan normal uno
como otro. Sin embargo, una vez establecemos el diagnóstico iniciamos una cadena de actuaciones (tratamientos, controles, pruebas…) siguiendo las GPC, a menudo de forma acrítica, sin tener muchas veces en consideración la tonalidad de gris de cada paciente que hace que el beneficio marginal que va a obtener será muy distinto en función de las características del paciente y la “intensidad” de su diagnóstico.

Es muy frecuente en el caso de las cifras de colesterolemia (el dintel de normalidad ha ido bajando con el tiempo hasta conseguir que el 50% de la población tenga cifras “patológicas”, gran triunfo de la industria farmacéutica) con una tendencia de los profesionales a estatinizar pacientes para conseguir hacer desaparecer los asteriscos de la hoja de resultados. Simple maquillaje terapéutico sin repercusiones positivas para la salud.

• “Bueno, daño no hará…”. Cuando le explicamos a un paciente nuestras dudas sobre el beneficio que puede aportarle tal o cual tratamiento (sea un suplemento vitamínico o un bifosfonato para “curar” la osteopenia), podemos obtener como respuesta “bueno, daño no hará.” Gran error ampliamente extendido.

Todos los fármacos tienen efectos favorables y efectos desfavorables. Ninguno es inocuo.Aunque los efectos desfavorables sean poco frecuentes, si los efectos favorables son nulos en un determinado paciente, la diferencia entre beneficio y riesgo siempre resulta  es favorable. Por tanto “daño, si hará”, debemos ser conscientes de ello y hacer también consciente al paciente. A modo de ejemplo, los inhibidores  de la bomba de protones incrementan el riesgo de fractura;.si los tomamos como “protector” cuando no hay de que protegernos (como en el caso que hemos expuesto), está claro que no hay ningún beneficio y si algún riesgo.

• La regresión a la media y los tratamiento sintomáticos. Muchas patologías agudas tienden a resolverse espontáneamente, y también la sintomatología de algunas enfermedades crónicas sigue a menudo un curso fluctuante y no un curso progresivo y ascendente. Este es el concepto de regresión a la media (5) que no debe confundirse con el efecto placebo. Así pues, si aplicamos alguna intervención en un “pico sintomático” posteriormente tendremos un “valle sintomático” que podemos interpretar que ha sido causado por nuestra intervención cuando en realidad no ha sido así. A modo de ejemplo, en los ensayos clínicos en pacientes con síndrome prostático, la mejoría clínica en los grupos control se sitúa alrededor del 40%. El problema es que esto nos ofrece un feed-back erróneo y difícil de reconocer. Por este mismo criterio, los fármacos que utilizamos para tratamientos sintomáticos deben utilizarse mientras se mantienen los síntomas, no de forma continuada.

Siguiendo con el ejemplo de la sintomatología prostática y conociendo su amplia fluctuación, parece razonable que un tratamiento con alfa-bloqueantes, que no altera el curso de la enfermedad sino que sólo mejora los síntomas se interrumpa después de algunos meses de tratamiento y se observe si se mantiene o no la  mejoría. No disponemos de ensayos (lógicamente la industria no los va a hacer) que nos indiquen cuando podemos suspender un tratamiento de estas características, pero el sentido común nos permite perfectamente utilizar la metodología de ensayo-error.

• Beneficio terapéutico marginal. Es el beneficio que obtiene el paciente de consumir una unidad más de fármaco. Se entiende, por ejemplo, que un individuo hipertenso obtendrá más beneficio del consumo de un mismo fármaco si sus cifras tensionales son 180/100 que si son 150/90. Por el mismo concepto, el individuo  con las cifras tensionales de 180/100 obtendrá un beneficio importante del primer fármaco administrado, que puede reducir su tensión a 150/90, pero el beneficio de añadir un segundo fármaco será claramente inferior al primero. Este concepto nos sirve para poner de manifiesto que las GPC nos señalan unos objetivos de control de patologías que desde un punto de vista general son muy razonables, pero que deben ser aplicados con sentido común. Es decir, si a un individuo en el que indicamos una estatina en prevención secundaria para  conseguir un LDL inferior a 100 (determinado por consenso de expertos), observamos unas cifras de 110 en un control analítico probablemente es más razonable no efectuar cambios que insistir en incrementar dosis o más fármacos para conseguir el objetivo “estándar”, pues el beneficio marginal de ese cambio sería muy poco a cambio de un probable encarnizamiento terapéutico.

Josep Casajuana Brunet para una iniciativa por una prescripción prudente

Tabla: http://bit.ly/ta7LSa

Bibliografía

1. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple  medications in older adults. Arch Intern med. 2010; 170: 1648-54.

2. Ostini T, Jackson C, Hegney D, Tett SE. How is medication prescribing ceased? A systematic review. Med Care. 2011; 49: 24-36.

3. Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions: a systematic analysis of evidence-based guidelines. Plos ONE. 2011; 6: e25987.

4. May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ. 2009; 339: b2803.

5. Guallar E, Jiménez FJ, García-Alonso F, Bakke OM. La regresión a la media en la investigacion y práctica clínica. Med Clin (Barc). 1997; 109:23-6.

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una  Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento- NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

No repetir las recetas de forma automática

21 diciembre 2011

20

Evitar la repetición de recetas de medicamentos que ya han sido administrados al paciente previamente sin respuesta, o que causaron una reacción adversa

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No repetir las recetas de forma automática

Mariano Aguayo Canela

Especialista en Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resulta sorprendente la frecuencia con la que el médico prescribe un fármaco  que ya ha fracasado previamente o incluso que ha producido reacciones adversas, sin saberlo y por no disponer de la historia farmacoterapéutica completa y actualizada del paciente. Si no se dispone de ésta (incluyendo las razones para comenzar o suspender determinados tratamientos), los médicos pueden ocasionar un gasto innecesario o incluso un perjuicio para el paciente.

 Una sesión clínica

 Son las ocho y cuarto de la mañana, y en la sesión clínica del servicio de medicina interna el residente que ha estado de guardia comenta uno de los ingresos que ha tenido, algo  intrigado por la rareza del caso clínico:

–       “Se trata de una mujer de 61 años, con antecedentes de valvulopatía mitral e insuficiencia cardiaca crónica que acude a urgencias por cuadro de exantema generalizado de varios días de evolución, con fiebre y mialgias, que se han seguido de lesiones violáceas que han terminado haciéndose ampollosas en cara y tronco, extendiéndose a otras áreas en 48 horas, con gran afectación del estado general. El diagnóstico es compatible con Síndrome de Stevens-Johnson, en muchos casos debido a una reacción medicamentosa. En el interrogatorio dirigido, la paciente refería que hacía un mes había comenzado a tomar alopurinol, a raíz de haber acudido a una revisión por su cardiólogo, quien, tras comprobar una leve hiperuricemia en los análisis de rutina, se lo había prescrito.”

El MIR sigue haciendo una descripción detallada del cuadro, que se había preparado con esmero. Cuando finaliza su exposición concluye:

–       “Creo que se trata de una grave reacción cutánea adversa al alopurinol”.

Algunos miembros del staff felicitan al residente por su exposición y hacen diversos comentarios sobre el síndrome de Stevens-Johnson y sobre casos de reacciones adversas al alopurinol. Entonces el MIR de farmacología clínica, que está rotando por el servicio de medicina interna, pregunta:

–       ¿Era la primera vez que la paciente tomaba el alopurinol?

 Su compañero, que se había fajado en la anamnesis y lo tenía todo bien recogido en la historia clínica, le responde sin dudar:

–       “No, ya lo había tomado en otra ocasión. Se lo prescribió su médico de familia, por el mismo motivo (hiperuricemia asintomática detectada en una analítica) pero él mismo se lo retiró al cabo de tres meses tras comprobar mínimo efecto y plantearse que muy probablemente la hiperuricemia se debería a la toma crónica de diuréticos que la paciente tenía como tratamiento habitual de su insuficiencia cardiaca, insistiéndole en medidas dietéticas y control analítico periódico”.

Ese día aprendimos dos cosas nuevas: primero que el síndrome de Stevens-Jonhson puede ser debido a fármacos, y en concreto puede ser una reacción rara pero grave al alopurinol; y segundo, y esto es muy importante, que “los especialistas” a veces prescribimos fármacos sin pararnos a pensar si realmente son necesarios y van a ser verdaderamente útiles, teniendo en cuenta que no siempre conocemos o tenemos acceso al historial fármaco-terapéutico de pacientes a los que atendemos puntualmente, y a los que, casi seguro, tampoco vamos a seguir de cerca. En este caso el fármaco ya había sido probado en la paciente por su médico de familia, con escaso o nulo efecto, por lo que su reinstauración por el cardiólogo estaría poco justificada. No solo no funcionó sino que ocurrió lo peor.

A propuesta de nuestro MIR de farmacología clínica hicimos a los pocos días una sesión de trabajo monográfica del tema, intentando identificar posibles situaciones de riesgo para esta prescripción imprudente. Al final pudimos clasificarlas en cuatro áreas, que esquematizamos en la tabla siguiente:

DEL MÉDICO PRESCRIPTOR

  • Inexperiencia
  • No ser el médico habitual del paciente
  • Ser un “super-especialista
  • Estar afecto de “furor terapeuticus

 

DEL PACIENTE

  • Patologías crónicas y/o prevalentes
  • Polifarmacia
  • Hiperfrecuentación de servicios
  • Escaso conocimiento de su enfermedad
  • Bajo nivel social
DEL SISTEMA SANITARIO (CONTEXTO)

  • No disponibilidad de acceso a la HC
  • Problemas informáticos (si HC digital)
  • Poco tiempo para la consulta
  • Atención en Dispositivos de Urgencias
  • Ambiente de prescripción guiada por síntomas-signos-alteraciones analíticas (en vez de por patologías-pacientes-personas)
DEL FÁRMACO PRESCRITO

  • Novedad terapéutica
  • Bajo valor terapéutico
  • Amplio consumo
  • Elevado nivel de prescripción
  • Fuerte promoción comercial
  • Múltiples indicaciones

Tabla también en  http://www.box.com/s/rg8ncqfus3xfvmcgxvhn

A pesar de que hemos mejorado en la historia digital y en la educación sanitaria de la ciudadanía, nuestros pacientes siguen siendo, a veces sin querer, inductores y posibles víctimas de una prescripción medicamentosa excesiva e, incluso si se me permite, algo  atolondrada. Nos parece a todos, pacientes y médicos, que nadie puede salir de una de una consulta sin una receta. El problema se acentúa cuando el paciente tiene una o varias patologías crónicas y visita a varios especialistas y/o frecuenta los servicios de urgencias por agudizaciones o descompensaciones de sus procesos; en estos casos la polifarmacia será un hecho frecuente y las probabilidades de que en alguna de las consultas se añada un tratamiento que ya se había mostrado ineficaz serán más elevadas.

La moraleja de este caso sería: “Siempre que se instaure un tratamiento, y especialmente en un paciente con una patología crónica, revise antes si ya lo había tomado y con qué resultado; con ello puede evitar prescribir un fármaco que no le repercuta ningún beneficio a su paciente, le ahorrará un gasto inútil e incluso una interacción con otros medicamentos o un efecto adverso. Y si desconoce los tratamientos previos que haya recibido o el paciente no sabe o no puede informarle de ello, sea prudente y no dude en consultar a su médico de cabecera”.

En esta misma línea, el recientemente publicado[1] “Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas”, en el que han participado varias sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes, recomienda a los especialistas hospitalarios prestar una especial atención a la instauración de “nuevos” tratamientos al alta hospitalaria, y afirma que “tras el alta hospitalaria el médico de familia es el coordinador principal de los cuidados y tratamientos del paciente”.

 Mariano Aguayo Canela para iniciativa por una prescripción prudente

[1] Conthe P et al. Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas. Med Clin (Barc) 2010; 134(11): 505-10.

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

Adherencia al tratamiento

21 diciembre 2011

19

Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento

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Adherencia al tratamiento

Juan Antonio Garrido Sanjuán

Médico especialista en Medicina Interna, área sanitaria de Ferrol

juan.antonio.garrido.sanjuan@sergas.es

La prevención del incumplimiento terapéutico y la investigación sobre la adherencia a los medicamentos forman parte de la Buena Práctica Clínica en prescripción y por tanto de la ética en la prescripción a través de los principios de No Maleficencia (evitar aumentar dosis o añadir fármacos sin investigar posibilidad de que el fracaso terapéutico sea por no adherencia) y de Justicia (distribución adecuada de recursos).

1- Algunas experiencias relacionadas con la investigación de la adherencia al tratamiento antes de hacer modificaciones al mismo por supuesto fracaso terapéutico:

Hay medicamentos que pierden su eficacia, o al menos el efecto sobre el parámetro con el que la medimos, por la falta de un número pequeño de administraciones en los días previos a la evaluación analítica

 J.L. es un paciente de 58 años, hipertenso, en tratamiento con un inhibidor de la ECA, y con diabetes mellitus tipo dos en tratamiento con metformina. Con ello se ha conseguido un buen control de ambos problemas y de la leve hipertrigliceridemia que presentaba. Una vez controlada la DM y ante la persistencia de cifras de cLDL entre 155-165 mg/dl, se le propone iniciar tratamiento con una estatina. Indicamos que le citábamos en ocho semanas para ver como toleraba la asociación de los fármacos y que quizá en ese momento fuera necesario aumentar la dosis del hipolipemiante según los resultados iniciales. Tras este período de tiempo la tensión arterial seguía bien controlada, así como la diabetes. En los meses anteriores J.L. había demostrado que era capaz de realizar un esfuerzo para controlar sus problemas metabólicos incorporando actividad física a su vida sedentaria, y su forma de abordar el problema y los resultados obtenidos hacían pensar que hacía un buen cumplimiento de la terapéutica farmacológica. Por eso nos sorprendió ver unos resultados analíticos en los que el cLDL era de 158. Los datos de eficacia de las estatinas nos permiten predecir un descenso porcentual medio de cLDL esperable según las dosis y la estatina utilizadas. Aunque estos son datos como siempre de eficacia, y no de efectividad para mi paciente concreto, es muy raro ver una respuesta tan pobre. Por supuesto le preguntamos si había tolerado bien las pastillas y las había tomado, contestando afirmativamente. Como no había respuesta adecuada al tratamiento hipolipemiante, optamos por duplicar la dosis de la estatina. Le indicamos que hasta que acabara la caja actual de 20 mg tomará 2 comprimidos juntos y luego ya recogería la receta de 40 mg que le estábamos actualizando. Fue entonces cuando me dijo que ya no le quedaba ningún comprimido, que había tomado las dos cajas que cubrían los dos meses que habíamos hablado. Miré la fecha de los análisis y me di cuenta que la extracción se hizo se hizo tres días después de cumplirse los dos meses de tratamiento.

Hay fármacos, como las estatinas, cuyo efecto se pierde, incluso a veces con elevación de rebote de las concentraciones de colesterol, con 48-72 h sin tomar el fármaco, aunque la adherencia al tratamiento haya sido óptima hasta ese momento. Por tanto, esta visita nos había servido para evaluar tolerancia, pero no para valorar efectividad. Decidimos no subir la dosis y desplazamos esta valoración a la siguiente visita, explicándole al paciente la importancia de que no suspendiera u olvidara el tratamiento en los 2-3 días previos a la analítica.

Algunos resultados analíticos nos pueden sugerir incumplimiento terapéutico

R.G. es una mujer de 37 años a la que le habíamos diagnosticado un hipotiroidismo. Se ha controlado con dosis de 75 mcg diarios de levotiroxina, estando estable desde hace dos años. En la revisión actual nos sorprende encontrar una TSH de 12. Afirma haber tomado de forma habitual el tratamiento. Aunque el seguimiento de esta paciente lo hacemos solo con los niveles de TSH, nuestro laboratorio realiza “de oficio” la determinación de T4 y T3L cuando hay alteración en la TSH, por lo que nos ha adjuntado unas cifras de T4L normales. Esta concentración de T4L no es congruente con la de TSH, más aún conociendo las cifras estables previas de seguimiento. Este resultado nos hace interrogarla de nuevo y reconoce que había estado unos días fuera de su domicilio habitual sin tomar el tratamiento sustitutivo y que al darse cuenta de que se acercaba el control analítico tomó los 3-4 últimos días anteriores su dosis habitual de hormona tiroidea.

La TSH tarda en normalizarse, aunque se esté recibiendo la dosis de sustitución adecuada. La normalidad de las cifras de T4L nos debe hacer pensar en que se llevan pocos días tomando el tratamiento sustitutivo y que ha existido interrupción del mismo.

El registro electrónico de recogida del medicamento en la oficina de farmacia como orientación sobre el incumplimiento terapéutico

Aunque solo es un dato indirecto de la adherencia al tratamiento, el registro en la historia clínica electrónica de los medicamentos que el paciente va retirando de la oficina de farmacia permite un primer acercamiento a la persistencia del tratamiento. No garantiza la ausencia de olvidos puntuales de medicación pero, puesto que cada receta tiene un periodo limitado para su recogida, la ausencia de recogida de algunas recetas de periodos intermedios nos permite realizar un cálculo aproximado de comprimidos que no se han tomado. No es infrecuente que un paciente en el contexto de un ensayo clínico no entienda por qué le sobran pastillas y crea haberlas tomado todos los días.

Los medicamentos de uso intercurrente pueden haber condicionado la suspensión transitoria del tratamiento que estamos evaluando

Preguntar sobre la toma transitoria de fármacos no habituales por problemas intercurrentes (un antibiótico, un analgésico) puede permitir detectar, no solo factores de refractariedad directa (toma de AINES por un episodio de artritis gotosa en un hipertenso), sino interrogar sobre la posibilidad de que la introducción transitoria de esos fármacos hiciera suspender parte de los habituales Es una experiencia frecuente en los pacientes no bien informados de aquellos fármacos que no deben interrumpir.

Pérdida de adherencia a medidas vinculadas al estilo de vida previamente establecidas pueden condicionar aparentes fracasos terapéuticos farmacológicos

La alteración en dieta hiposalina en el caso de los antihipertensivos, del peso y la actividad física en el caso de antidiabéticos, de la ingesta de alcohol, el cambio ponderal y la variación en tiempo de ayuno preanalítico en el caso de los hipolipemiantes, son ejemplos de condiciones a investigar previas a considerar el fracaso farmacológico.

2- Algunas experiencias relacionadas con como prevenir dificultades en la adherencia a los tratamientos:

“Lo mejor, enemigo de lo bueno”

La búsqueda de objetivos razonables o posibles, conociendo a algunos pacientes, es una actitud adecuada frente a la búsqueda de objetivos de excelencia que conduce a la pérdida de cumplimiento terapéutico en tratamientos previamente consolidados. Múltiples estudios que auditan la práctica clínica ponen en evidencia las limitaciones en la consecución de objetivos y este hecho se ha atribuido a la falta de potencia de algunos medicamentos o a la inercia clínica (la tendencia de los médicos a mantener los medicamentos y las dosis iniciales). Sin embargo, admito con cierta frecuencia y de forma consciente, objetivos subóptimos, porque cambiar o añadir tratamientos en determinados pacientes va suponer, con alto grado de probabilidad, una disminución de la adherencia en aquellos consolidados. Además, sabemos que si los grupos terapéuticos son adecuadamente elegidos, la mayoría del efecto buscado se consigue con el primer medicamento (el primer antihipertensivo, la primera dosis de estatina, etc.).

Algunos fármacos tardan en iniciar su efecto y en llegar a su máxima eficacia

Es importante explicarles a los pacientes que hay determinados fármacos cuyo efecto tarda en ponerse de manifiesto días o semanas. En el caso de los antihipertensivos, desconocer este dato puede hacer que los pacientes dejen de tomar el medicamento, especialmente al inicio del tratamiento, al considerar que no les está haciendo efecto. Puede ser útil indicarles que la siguiente visita será principalmente para ver la tolerancia o si tiene problemas con el fármaco más que para evaluar la efectividad completa del mismo.

Conocer los efectos secundarios transitorios iniciales

El inicio progresivo de tratamientos con medicamentos que presentan potenciales efectos secundarios iniciales que interfieren con la adherencia va a facilitar la persistencia del tratamiento, así como la información sobre la transitoriedad de estos efectos secundarios si el paciente mantiene la toma del medicamento. Este tipo de aproximación mejorará por ejemplo la adherencia al tratamiento con metformina.

Juan Antonio Garrido Sanjuán para iniciativa por una prescripción prudente

Diapositivas http://www.box.com/s/irsat2x09efbmyudcolz

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

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