Primum non nocere 2019

Primum non nocere 2019

Desde octubre de 2003. Decano de los blogs sanitarios en español. Blog de medicina, atención primaria y mucho más….. o mucho menos.

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huesos de santo

29 octubre 2008

No sabemos si los santos padecen osteoporosis pero si sabemos que esta cercano el 1 de noviembre dia en el que los castizos comemos huesos de santo. Pues bien, cercano a este día, apenas hace dos, el instituto británico de simpático nombre NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) acaba de publicar la versión definitiva y dirigida a profesionales sobre la utilización de los bifosofonatos el estroncio y el raloxifeno en la prevención primaria y secundaria de mujeres con osteoporosis posmenopáusica. Como datos de interés en prevención primaria hacer notar que se prioriza el uso del alendronato, dejando los otros bifosfonatos para cuando hay intolerancia al anterior, que no se recomienda el raloxifeno, y que los factores de riesgo de fractura (independent clinical risk factors ) se reducen a  antecedentes familiares directos de fractura de cadera, consumo excesivo de alcohol ( > 4 unidades/día) y artritis reumatoide. También refieren unos “indicadores de baja densidad ósea como IMC bajo, enfermedades como espondilitis anquilopoyética, enfermedad de Chron, o la misma artritis reumatoide, inmovilidad prolongada y menopausia precoz no tratada.

Luego ponen sus condiciones, y así una mujer menor de 65 años con  osteoporosis densitometríca (OD= T score< -2,5) solo debería ser tratada si presenta al menos un factor de riesgo y un indicador de baja densidad ósea ; mientras que entre 65 y 69 años solo se necesita la OD y un factor de riego para ser susceptible de tratamiento. La figura lo resume todo (prevención primaria)

aviso para navegantes

25 octubre 2008 9 Comentarios

En las navidades pasadas, que fueron duras por las falta de suplentes, se puso en las consultas de medicina general un cartel informativo, auspiciado por la gerencia, que recomendaba a los pacientes consultar solo por un motivo. ¡Si, aunque no te lo creas! que dejaran aunque solo fuera por esas fechas, el famoso poyaque * o el mas cabreante comonoveapro**.

Pues bien, aunque uno pueda pensar que esas cosas solo ocurren por estos lares de asistencia gratuita, esta equivocado, una editorial del CMAJ nos pone sobre aviso que también en Canadá la gente se dedica con ahínco a este despreciable deporte del poyaque, hasta el punto que algunos médicos están empezado a colgar carteles de “un solo motivo de consulta, por favor”. El editorial expone las dudas razonables sobre la utilidad de esta conducta, el punto de vista de los que la apoyan y las alternativas basadas en una entrevista dirigida.

Ya sabes contra el Poyaque y el Comonoveapro contraataca con el Algucomas***

* POYAQUE : Expresión proveniente del latín que implica incremento de trabajo , inducido en nuestro caso por el paciente.Ejemplo: “Poyaque estoy aqui me mira ud este grano”. En algunos centros más `progresistas” se sustituye por el moderno “Yaquestás”.

**COMONOVEAPRO: Expresión que el usuario expresa en parecidas situaciones al POYAQUE, pero que denota una mayor estupidez desprecio por el tiempo del médico. Con estas palabras nuestro querido amigo muestra que desconoce el concepto de seguridad, y que no sabe que la asistencia sanitaria no es algo que uno este obligado a consumir. Ejemplo: “comono vengo nunca, aprovecho pa eseñarle esta mierda de grano que ni siquiera se ve, pero que me tiene preocupado por si es algo malo”

***ALGUCOMAS: No es el nombre de un nuevo antidiabético, sino el acrónimo de Alguna cosa mas que es la frase que recomiendan los beatíficos seguidores entrevistologos de Borrel y algún americano descarriado, para reconducir la entrevista clínica y que el usuario no se enrolle con nuevos poyaques

el verdadero valor de las mamografías

25 octubre 2008

Una asidua lectora me manda este gráfico que igual se entiende mejor. 

Resultados si se realizan mamografias a 10.000 mujeres entre 40 y 49 años.

el cabo del miedo

19 octubre 2008 2 Comentarios

Un año más, aunque este con mayor virulencia, y coincidiendo con el día mundial del cáncer de mama, el lobby de los/as aplastatetas, reincide en recordar a las mujeres que se debe hacer una mamografía, con mensajes más que directos y en cierto modo cargados de miedo.

Este año va de pos-it y se puede ver en varios sitios, como en la portada de una revista para mujeres, a modo de recordatorio listo para pegar en cualquier superficie con la leyenda ¿cuándo te hiciste la ultima mamografía? . Vamos que es una cosa que hay que hacer de forma rutinaria y sin  dar lugar al olvido, como ir al super o a recoger a Carlitos de clase de yudo. Al menos no recurren al chantaje emocional como los años pasados con la postal de elefantito o el simil de la teta transparente.

En honor de la revista que alberga el pos-it hay que decir que la información del interior esta bastante medida y templada, si bien todo se hecha perder con la entrevista realizada a mujeres que han sufrido cáncer mama y donde aparecen los consabidos y tradicionales tópicos a favor de la mamografía, incluso en edades tempranas. Hubiera sido mucho mejor que se publicitara esta figura que muestra el verdadero valor de las mamografías, pero claro si esto se sabe a lo mejor se les cae el tinglado.

What is likely to happen if 10,000 women under age 50 have a mammogram?

tal como hoy

16 octubre 2008

La revista JAMA esta celebrando su 125 cumpleaños y con tal motivo esta repasando artículos publicados en su páginas y que ya se consideran como clásicos. Como no podia ser menos le ha tocado el turno al famoso Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-2425 artículo que dio el toque de salida a este movimiento de tan rapida como universal difusión. Montori y Guyatt hacen un repaso breve pero jugoso, de lo que supuso este movimiento y sus retos actuales.
¡Dios mio! han pasado más de 15 años.

No me gustan los berros

15 octubre 2008 3 Comentarios

No es que no me gusten los berros, es que apenas se muy bien si los he probado, aunque mi mujer dice que si, que se parecen a los canónigos y se comen en ensalada. Viene a cuento por un excelente portal de casos clínicos llamado Medting (antes MDPIXX) donde se recopilan casos, imágenes, y vídeos médicos y  que a la vez pretende ser una plataforma de intercambio de contenidos médicos a través de  la colaboración profesional, la telemedicina y  la segunda opinión.

En este portal entre otros casos, hay uno curioso de una fasciolasis hepática tras ingesta  berros contaminados, llama la atención aparte de por su brillantez, por la afirmación que hace el autor:

Hay veces en las que la pregunta clave de la anamnesis puede pasar desapercibida durante un tiempo. Es entonces cuando, en sesión clínica, el residente es aconsejado por el Jefe Clínico para volver al interrogatorio sin olvidar que, casi siempre, una buena historia clínica lleva invariablemente al diagnóstico certero

Habría que añadir si esto de la “anamnesis que lleva la diagnóstico” es cierto, o es uno de los mitos urbanos de los hospitales anidado sobre todo en los servicios de medicina interna . Yo creo más bien que como dice el autor de otro casocomo muchas cosas en medicina, una vez hecho el diagnóstico parece que todas las piezas encajan”

En fin para otro día dejamos lo de las sensibilidad, especificidad y los valores predictivos de los diferentes elementos de la tan cacareada historia clínica completa, o es que ¿alguna vez te han preguntado si te gustaban los berros?, cuando acudiste a un hospital.

hay que mirar

8 octubre 2008 58 Comentarios

Imagen de CMAJ

Imagen de CMAJ

En atención primaria utilizamos mucho el palo de madera para mirar la garganta y poco el especulo vaginal, siendo la boca y la vagina dos cavidades accesibles – con las naturales diferencias que marca el pudor- y donde el simple diagnóstico de visu puede ahorrar al paciente tratamientos y derivaciones innecesarias.

Al igual que no todas las leucorreas –flujo- son hongos tampoco todos los “granos” son papilomas. Desde los gránulos o puntos de Fordyce hasta la papilomatosis vestibular, son varias las “excrescencias” no infecciosas y de carácter benigno que aparecen en la vulva. Conviene no confundirlas con los papilomas producidos por el virus del papiloma humano para evitar el consiguiente disgusto de la paciente.

EL CMAJ publica un ilustrativo caso clínico con imágenes donde se pone de manifiesto las diferencias con otras enfermedades. Una completa y documentada página de una ginecóloga argentina es más útil porque nos ilustra en nuestro idioma de los posibles diagnósticos diferenciales con afecciones no patológicas y sin duda más frecuentes.

paradojas de la gestión clínica

7 octubre 2008 1 comentario

……..pero existen múltiples resultados claramente relacionados con el proceso (denominados resultados intermedios) y que sí parecen estar directamente ligados a la calidad de la atención. Actualmente a ningún médico de familia se nos escapa la importancia de conocer a nuestros pacientes diabéticos, saber su número y el número de veces que los vemos, o cuántas HbA1c les pedimos a lo largo del año, pero consideramos que probablemente nos gustaría más que se nos pidiera nuestro porcentaje de pacientes con control glucemico, perfil lipídico y tensional aceptables o, incluso, cuál es a lo largo del tiempo la evolución de lesiones en los pies o de ingresos hospitalarios

Casado Vicente V. La cartera de servicios: diez años después. Medifam. 2001; 11(10): 10-19

A poco que se escarbe en la evaluación de los servicios que se prestan en atención primaria se ven las dificultades que surgen para la elección de los resultados a medir. Tras desechar la excesiva importancia de la medición del proceso, se esta haciendo hincapié en la medición de resultados. Dada la dificultad de medir resultados finales, se confía en resultados intermedios, de los que se supone que estan directamente relacionados con resultados importantes en salud. Sin embargo la relación directa de los resultados intermedios o subrrogados y por tanto su validez como medida de resultado se esta poniendo en duda cuando se habla de medicamentos, que sirven para tratar esas mismas enfermedades.

Un boletín del Ministerio de Sanidad y Consumo se hacia eco de una artículo publicado en la revista JAMA donde se recogen los datos de casi quinientos ensayos clínicos registrados e iniciados recientemente en paciente diabéticos. Sólo un pequeño porcentaje de ellos (18%) incluyen en su diseño variables de resultado que pueden ser de interés para los pacientes como pueden ser mortalidad, calidad de vida, morbilidad, dolor o estado funcional, como variable principal del estudio (el 46% si se consideran también las variables secundarias), mientras que el 61% utilizaban una variable subrogada (hemoglobina glicosilada- HbA1c-, colesterol, función renal, fotocoagulación en la retina) y el 16% un parámetro fisiológico o de laboratorio .

Dicen los autores y recoge el boletín que resulta muy difícil conocer el valor de las intervenciones (ya sean farmacológicas o no) en ausencia de información sobre resultados que tengan verdadero interés tanto para los pacientes como para los clínicos.  Además añaden “El uso creciente de variables subrogadas en los estudios en diabetes posiblemente obedezca al interés en obtener resultados de forma más inmediata, con menos pacientes y un menor coste. No obstante, estos resultados son de dudosa utilidad para guiar las decisiones sobre el cuidado de los pacientes, perdiéndose una oportunidad para proporcionar información que sea verdaderamente útil”.

Es curioso que la dudosa utilidad no se traslade a cuando se utiliza, por ejemplo la hemoglobina glicosilada, para evaluar la calidad de la atención a los diabéticos o incluso, como sucede con las normas técnicas mínimas de la cartera de servicios, cuando se mide no ya los resultados, sino el simple hecho de determinarla (la HbA1c ). Entra así, la gestión clínica, en una paradoja como se señala en un delicioso comentario publicado en el NEJM, podemos tener una magnifica grafica de HbA1c, y estar matando pacientes, también a la vez, podemos estar premiando una actividad, que no solo no beneficia sino que podría empeorar los resultado verdaderamente importantes.

Podríamos preguntarnos ¿si el seguimiento de los criterios habituales de calidad revierte en un mejor control en los pacientes diabéticos? ¿ que es un mejor control del paciente diabéticos? ¿El mejor control de los pacientes diabéticos, atendidos en  (buenos)- según los jefes- centros de salud revierte en una mejora de los resultado verdaderamente importantes?

La respuesta …………

reinonas de la información

2 octubre 2008

Un país bien lento! -dijo la Reina-. Aquí, como ves, se ha de correr a toda marcha simplemente para seguir en el mismo sitio. Y si quieres llegar a otra parte, por lo menos has de correr el doble de rápido

 Alicia a través del espejo. Ali y la reina Roja

Dice Glasziou en un brillante comentario editorial  Information overload: what’s behind it, what’s beyond it?  publicado en el MJA (gratuito pero necesita registrarse) que una buena forma de combatir la paradoja de la información en medicina* son: los servicios de alerta, buenos recursos basados en la evidencia y los sistemas de ayuda a la toma de decisiones en tiempo real.
Los primeros ya están aquí, y no son más que la “remasterización” del viejo servicio bibliotecario de alerta bibliográfica.
Los segundos están en ello y aunque irregulares y efímeros, parece que se están imponiendo en el mercado de la información médica (aunque solo sea nominalmente).
Los terceros no existen, si bien cada vez aparecen más embriones, proyectos, prototipos, etc. que nos indican que su advenimiento esta cada vez más cercano.
¿Cómo serán? No lo sabemos, pero lo que está claro es que se parecerán más a Google, que a una apolillada sala de lectura llena de bibliotecarios/as faltones.

Dedicado Eric Pineda, espero que no se lo tome a mal

* mucha información pero poca util y no disponible en el lugar donde se necesita.

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