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¿Está la medicina basada en la evidencia?

El famoso gráfico de Clinical Evidence (CE) sobre la eficacia de las intervenciones o tratamientos en medicina clínica, ha sido utilizado en el debate de la medicina alternativa o complementaria desde hace tiempo para reforzar opiniones y sobre todo atacar las opuestas. El argumento es fácil, “no me puedes decir que no practico una buena medicina por no estar basada en la evidencia cuando la mayoría de la medicina ortodoxa tampoco lo está”. Este razonamiento, pero también muchos de los contrargumentos, denotan un desconocimiento de los que representa este gráfico y lo que quiere decir las categorias y datos que en este se representan.

Vanos a intentar explicarlo. Como decíamos en la entrada anterior, Clinical Evidence es una fuente de información que da una serie de respuestas, tras una rigurosa revisión sistemática, a preguntas clínicas sobre intervenciones o tratamientos. Las respuestas se clasifican de acuerdo a su eficacia/efectividad para indicaciones específicas en categorías (ver abajo) que se representan lo que en CE se conoce como tabla de intervenciones.

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Los 3000 tratamientos que Clinical Evidence selecciona y revisa en su base de datos, se clasifican de acuerdos a estas categorías que surgen de las bases de la medicina basada en la evidencia. Los resultados los representa en forma de un gráfico de tarta.

piechart

Dividir los tratamientos en categorías no es fácil e implica un grado amplio de juicio subjetivo, a veces controvertido. Sin embargo, esta clasificación es útil para el clínico y usuario de CE. Con todo está herramienta, tiene limitaciones, una de ellas es la mala interpretación. Lo primero que hay que recordar es que no identifica la frecuencia con la que se utilizan en la práctica estos tratamientos, ni pretende dividirlos “tratamientos basados en la evidencia” de los “no basados en la evidencia”.

La categoría de “Efectividad desconocida” es la que más polémica ha creado, como dice la descripción refleja intervenciones en las que No hay datos suficientes o estos son de una calidad inadecuada. De manera general, se podría decir que en este apartado entran todos aquellos tratamientos que no han podido demostrar una evidencia clara de su eficacia. En esta categoría se incluyen muchas intervenciones psicológicas, quirúrgicas y médicas ortodoxas, pero también muchos tratamientos que se consideran dentro de la medicina complementaria o alternativa  (p.e. ver tabla de enuresis nocturna)

eneuresis 

La clasificación de “Efectividad desconocida” no solo refleja la inexistencia de ensayos clínicos aleatorizados que respalden la intervención (carencia de pruebas o evidencia) también puede ser que los ensayos encontrados sean de poca, o insuficiente calidad. En otras ocasiones refleja simplemente dificultades en la realización de estos ensayos, incluso puede aplicarse a tratamientos para los cuales la base de evidencia está evolucionando. Categorizar un tratamiento como de Efectividad desconocida, no significa por tanto que no tengamos conocimiento de su eficacia, porque no se han realizado ensayos clínicos, sino más bien no tenemos este conocimiento porque no tenemos evidencia suficiente.

Veamos por ejemplo la tabla de eficacia sobre intervenciones en la gota. Tratamientos tan habituales y recomendados como los antinflamatorios o los corticoides están categorizados en el apartado “Efectividad desconocida”, incluso los inhibidores de la xantina oxidasa se catalogan en este apartado, cuando se utilizan para evitar nuevos ataques de gota en pacientes previamente diagnosticados.

gota

Por el contrario en la tabla de intervenciones de la Neuralgia del trigémino observamos que la Descompresión microvascular está incluida en la categoría “Equilibrio entre beneficios y daños” (aparentemente mejor que la de efectividad desconocida) a pesar de la falta de datos provenientes de ensayos clínicos y solo contar con evidencia de estudios observacionales que apoyen el uso esta técnica quirúrgica, para aliviar los síntomas de la neuralgia del trigémino.

neuralgia

Mensaje Final para escépticos y alternativos: En Medicina, la evidencia experimental que sustenta a cualquier disciplina científica es muy complicada de obtener y llevar a cabo. A la vez es una disciplina donde los más importante es ayudar al enfermo. Estas circunstancias han hecho que a lo largo de la historia, muchas de las prácticas médicas comiencen y se perpetúan en hechos no probados suficientemente salvo por la experiencia, y como mucho estudios observacionales. Esto está cambiando, pero el proceso ha comenzado hace poco. Actualmente no se puede considerar la introducción y práctica de ninguna intervención terapéutica que no esté avalada por las mejores evidencias posibles para ese caso. Hay muchos fundamentos éticos y científicos que impiden esta forma de actuar, la carencia de evidencia es solo uno de ellos.

¿Qué es Clínical Evidence?

Clinical Evidence es un recurso informativo para profesionales sanitarios, publicado por el BMJ Publishing Group. No es un libro de medicina al uso, ni tampoco una base de datos, aunque tiene características de ambos. El objetivo de Clinical Evidence es ayudar a los médicos y oros profesionales, incluso pacientes, a tomar decisiones informadas sobre qué tratamientos utilizar. Pretende dar una respuesta clara, valida y basada en pruebas de alta calidad a cada pregunta clínica. Por supuesto, esto no se puede conseguir siempre pero incluso estas carencias sirven para destacar dónde se necesita más investigación.

handbook.jpgSe comenzó a publicar en 1999 y en sus 18 años ha visto varias versiones. La versión impresa a texto completo dejo de publicarse en 2006. En su breve historia se distribuyó una versión traducida al español. Actualmente se publica una versión impresa abreviada (2 volúmenes al año) conocida como BMJ Clinical Evidence handbook  y en versión electrónica BMJ Clinical Evidence online para web o app disponible en clinicalevidence.com . También forma parte de otros recursos informativos del BMJ Publishing Group como el denominado Best Practice o se publica de forma resumida y periódica en revistas de Medicina de Familia como el American Family Physicians. Se puede acceder a una versión gratuita con dos años de retraso en el repositorio de revistas a texto completo de la NLM PubMed Central.

Básicamente se compone de una serie de revisiones sistemáticas (overviews) que resumen el estado actual del conocimiento – e incertidumbre – sobre la prevención y el tratamiento de los principales problemas clínicos. Cada revisión de un tema  clínico concreto comienza con un sumario y unos puntos clave que resumen la revisión, nuts-and-botsse sigue de una tabla de intervenciones donde se analizan y clasifican las intervenciones o tratamientos de acuerdo a una clasificación categórica relacionada con su efectividad.

 

Ya en el cuerpo de la revisión vemos una sección inicial de Background o contexto clínico donde se enmarca el problema clínico de manera sucinta con su definición, incidencia, etiología, etc. Termina esta con los objetivos de las intervenciones, los resultados que se consideran en la evaluación de estas intervenciones o tratamientos  y la descripción de la búsqueda exhaustiva y evaluación de los artículos. Todo se resumen en unas tablas anexas donde se categoriza los niveles de evidencia  de acuerdo a la metodología GRADE. grade.PNG

Ya en el cuerpo cada revisión contiene una sección donde se enumera las preguntas clínicas y las respuestas a cada una de estas preguntas que dan los estudios encontrados. Estas preguntas y su respuestas como diferentes opciones están ampliamente documentadas, a veces en forma de tabla,  y  revela los beneficios pero también los daños de cada tratamiento seleccionado.

cuestion.PNGEstas opciones o sugerencias No nos dicen qué hacer: simplemente describen la mejor evidencia disponible de revisiones sistemáticas, ECAs y estudios observacionales y se hace notar en el caso de que no existan evidencia o pruebas suficientes.