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Muchas veces no es mejor prevenir que curar
Muchas veces no es mejor prevenir que curar
por: Juan Gérvas, Doctor en Medicina, ex-profesor de salud pública, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com https://t.me/gervassalud @JuanGrvas www.equipocesca.org
Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com
Prevenir es intervenir hoy para evitar males en el futuro
Prevenir en salud es intervenir hoy para evitar enfermar en el futuro; por ejemplo con vacunas eficaces tipo la del tétanos o con el consejo médico contra el tabaquismo.
Se suele confundir prevención con:
- promoción de la salud (mejora del estado de salud promoviendo actividades varias; por ejemplo, una visión tolerante de la diversidad sexual o los viajes para ancianos del IMSERSO) y
- protección de la salud (normativa y legislación que protege e impide dañar la salud, por ejemplo reglamentos sobre comercialización de alimentos o sobre seguridad en el trabajo).
En cuanto a la prevención propiamente dicha conviene distinguir las medidas “aditivas” (que “añaden” intervenciones, como vacunas, o suplemento de ácido fólico periconcepcional) de las medidas “restrictivas” (que disminuyen actividades, como el consejo médico contra el tabaquismo o el contener el consumo de alcohol durante el embarazo). Las medidas “aditivas” pueden tener mayores efectos adversos y precisan de mayor conocimiento científico que las fundamente.
La prevención es importante si se tiene futuro
Puesto que la prevención implica intervenir hoy para evitar males futuros, para que la prevención tenga importancia hay que tener un futuro.
Es decir, la prevención es más importante para el sector de población que tiene futuro, para los que tienen empleos estables, pensiones seguras y/o bienes que aseguran un porvenir. También, para quienes tienen formación y pueden entender que el sacrificio de “hoy” es importante para la salud de “mañana”.
En sentido contrario, la prevención tiene poco valor para quienes tienen un futuro inseguro, o directamente no tienen futuro. Es decir, para los marginados por la sociedad, para los pobres, para los analfabetos, para los viejos con pensiones miserables, para los vagabundos, para los drogadictos, para los desempleados de larga duración, para las prostitutas explotadas, etc.
En cierta forma, la prevención es un lujo dañino para los bien adaptados a una sociedad enferma.
La prevención es muy inequitativa, y estigmatiza
Imagine, amable lector/a, la típica imagen de la pirámide de comida saludable, esa que suele recomendar el consumo diario de 3-4 piezas de fruta y el empleo de aceite de oliva extra, que además suele incluir consejos tipo “actividad física diaria, 60 minutos”. Por ejemplo, eche un ojo a:
Ahora póngase en un hogar típico español con pobreza, donde viven esos casi diez millones de españoles que parecen no existir pero existen. Con sus ojos, con ojos de pobreza, eche una mirada a la pirámide nutricional “saludable”, que por supuesto no lleva anexo una pirámide de precios, ajustada según ingresos. Imagine, además, que la vea con ojos de la madre que no tiene para comprar, o del padre que no puede alimentar a sus hijos, o del niño que asiste a la escuela con hambre y escucha del maestro la lección sobre nutrición saludable.
Tal tabla es insultante, un delirio salubrista que daña y estigmatiza, un ejemplo de la inequidad de la prevención en general.
La prevención es inútil en general
Aunque le pueda parecer mentira, la mayor parte de la prevención que se practica es cuando mínimo inútil. Es decir, que carecen de fundamento científico la mayoría de las pautas preventivas que se ofrecen por la medicina clínica y la salud pública. Se ha impuesto una prevención absurda, sin ciencia ni ética.
Por ejemplo, carecen de fundamento todos los chequeos y revisiones anuales, incluidas las de niños sanos y las ginecológicas.
General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease (Review)
«Mi ginecólogo». Pero, ¿por qué?
Por ejemplo, en general carecen de fundamento todos los cribados (screening), incluyendo los del cáncer
Por ejemplo, carecen de fundamento los complementos vitamínicos y minerales, incluso en la embarazada sana.
Older Americans Are Hooked On Vitamins Despite Scarce Evidence They Work
Many Pregnancy Vitamins And Mineral Supplements Are A ‘Needless Expense’, Report Claims
Suplementos minerales, ¿son realmente necesarios?
La prevención daña frecuentemente
No es que la prevención sea inútil, es que daña muchísimas veces al iniciar cascadas diagnósticas y terapéuticas de incierto final. Pero, por ejemplo, a los ricos les encanta “ser atendidos por los médicos, y prevenir todo mal”, por mucho daño que les hagan .No saben los ricos, por ejemplo, que si se hacen más pruebas preventivas para diagnosticar precozmente distintos tipos de cáncer lo que se logra es incrementar el número de pacientes diagnosticados de cáncer sin que disminuya la mortalidad por cáncer. Es decir, se diagnostican muchos cánceres que, siéndolo, no tienen ninguna importancia ni nunca matarían.
Se llama “sobrediagnóstico” y conlleva tratamientos y seguimiento de por vida, sin necesidad. Se ha demostrado sobrediagnóstico comparando los pacientes diagnosticados con cáncer en zonas ricas con las zonas pobres de Estados Unidos. Los ricos se someten a más pruebas de cribado de cáncer y al final acaban con más diagnósticos de cáncer de mama, próstata, tiroides y melanoma, pero su mortalidad por estos cánceres es casi la misma que la de los pobres
En otro ejemplo, algunos daños por la “revisión del niño sano” son: “1/ las manías de los tirones del prepucio para que baje en virtud de no se sabe qué necesidad; 2/ los dobles y triples pañales cuando la cadera parecía que no iba bien; 3/ analíticas para confirmar el hierro bajo a los 6 meses o por si acaso; 4/ las derivaciones al cardiólogo por los soplos inocentes o funcionales para que diga que son normales y habituales; 5/ plantillas para pies no desarrollados todavía; 6/ innecesarios cascos para que no se deforme la cabeza, y 7/ esas listas que terminan en la papelera de casa con las cosas que hay que hacer al introducir los alimentos nuevos”.
“Dejad que los pobres no se acerquen a mí”
Los ricos tienen salud a chorros por sus condiciones de vida (condiciones, no estilos), como se vio, por ejemplo, en la pandemia covid19 al poder recluirse y trabajar/estudiar en casas confortables y tener capacidad para que los trabajadores esenciales les llevasen a casa todo lo que precisaban. Por ello pueden sobrevivir a la frenética actividad preventiva a la que los someten los especialistas focales, especialmente de sus seguros privados.
Los pobres son frágiles, sus problemas de salud se cronifican al ser “pegajosos” por interaccionar con sus condiciones de vida, sus malas viviendas, la falta de trabajo estable y sus escasas perspectivas futuras. Los pobres heredan pobreza, enfermedades y código postal (viven condenados a vivir en donde tienen que vivir, no pueden mudarse a los “barrios bonitos” de las ciudades).
Los ricos reciben atención médica especializada y preventiva de más que resisten dadas sus buenas condiciones de vida, pero deberíamos proteger a los pobres para que no sufran tales excesos pues no lo resistirían dada su fragilidad y malas condiciones de vida.
En resumen
La prevención traslada recursos de pobres a ricos, de enfermos a sanos, de analfabetos a universitarios y de viejos a jóvenes La prevención es inequitativa, y culpabiliza a las víctimas (confirma el capitalismo que dice que los pobres lo son porque quieren y los enfermos ídem).
Conviene tener siempre presente que la prevención en pobres carece de impacto, es dañina y llega a ser insultante. Siempre precisamos precaución al tratar de prevención, pero más cuando se pretende (con buena intención) “salvar a los pobres”. El daño puede ser inconmensurable. Los programas preventivos en las personas más pobres son escasamente efectivos, con resultados ínfimos y estableciéndose también en este campo un gradiente social. Todo ello implica un riesgo de introducir más inequidades generadas cuando intervenimos.
En general, conviene valorar la falsedad del “más vale prevenir que curar”. A veces, en pocos casos, la prevención tiene beneficios que superan a los daños pero en muchos, muchísimos casos, la prevención introduce daños e inequidad. Por ejemplo, en la consulta diaria puede detraer recursos (sobre todo el preciado tiempo médico) para el mejor trabajo clínico con los más enfermos y pobres por lo que conviene pensar que no siempre en mejor prevenir que curar.
La ley de Mutton
También le sirve el que inmóvil espera.
– Milton’s Sonnet «On His Blindness»
«Porque ahí es donde está el dinero.»
– Willie Sutton, al ser preguntado por qué robaba bancos.
A primera vista, estas citas famosas parecen sermones tan ajenos como sus autores. Pero, como mostraré, estas citas —cuando se combinan— encarnan la esencia de una óptima atención al paciente.
John Milton (1608-1674), considerado generalmente como el poeta más grande de su tiempo, comenzó a perder la vista en 1644. La causa de su discapacidad visual sigue sin conocerse, pero la evidencia se muestra a favor de que era debida a desprendimiento de retina bilateral. En 1652, Milton se había vuelto totalmente ciego, después de lo cual escribió el soneto, “On His Blindness.” (En su ceguera) La última línea de ese soneto,citado al principio, expresa la creencia de Milton de que la ceguera no excluye el servicio de uno a Dios. Para mí, sin embargo, esas palabras son una regla mnemotécnica perfecta para recordar que la observación disciplinada, reflexiva, es a veces la mejor manera de servir a nuestros pacientes. En consecuencia, en 1978, nombré ese enfoque, la «Ley de Milton.»
Willie Sutton (1901-1980) fue conocido por su ingeniosa capacidad para robar bancos y escapar de las prisiones. Un día, dice la historia, se le preguntó por qué robaba bancos. Según se informa, él respondió: “Because that’s where the money is.” (Porque ahí es donde está el dinero). Su lógica espoleó a William Dock (1898 a 1990), un internista prominente y cardiólogo, para acuñar «La ley de Sutton» -ir directamente a donde el diagnóstico esta. La Ley de Sutton ganó popularidad inmediata, ya que recordó a los médicos que hay que eludir estudios innecesarios, no concluyentes, y a menudo caros.
Por el contrario, la ley de Milton nunca se puso de moda. Y, por desgracia, con el advenimiento de alta tecnología, los métodos de diagnóstico como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, la ley de Sutton desapareció gradualmente de la literatura médica y rara vez se recuerda hoy.
Ambas leyes merecen ser resucitadas: las palabras de un poeta pidiendo una inacción cuidadosa y reflexiva, y la lógica de un maestro criminal abogando por la acción específica, bien dirigida. Una mezcla apropiada de estos conceptos define el arte de la medicina: “know what to do and when to do it (saber qué hacer y cuándo hacerlo). La llamo la Ley de Mutton
Traducción de Milton + Sutton = Mutton “Know What to Do and When to Do It” por Herbert L. Fred
Narciso evita la muerte
Joseph Epstein es un escritor americano, profesor de literatura, emérito de la Northwestern University y editor durante muchos años de la revista The American Scholar. También es un 
reconocido escritor en su país, con una extensa bibliografía entre los que destacan colecciones de ensayos, donde hace una aproximación a problemas comunes, incluso contando directamente vivencias personales, como su propio divorcio. En uno de sus libros recopilatorios titulado Narciso sale de la piscina (Narcisus leave the pool) se publica un articulo que ya aparecio años antes en la revista New Yorker con el titulo de «Taking the Bypass» (Joseph Epstein, Personal History, “Taking the Bypass,” The New Yorker, April 12, 1999, p. 58).
Con el subtítulo de «la pesadilla de un hombre sano» (A healthy man’s mightmare») narra sus cuitas cuando se tuvo que enfrentar a una intervención quirúrgica de revascularización miocárdica o bypass aortocoronario. Es un ejemplo, vivamente narrado en primera persona por un paciente ilustrado, de la importancia que pueden tener conceptos como la ética de la prevención, las cascadas diagnósticas, y la necesidad de la prevención cuaternaria.
Epstein cuenta que para cumplir los tenaces requerimientos de su mujer tras cumplir 60 años, acudió a su médico de familia para “hacerse un chequeo” Su médico, con el que tiene una cordial relación, le realizó además de las preguntas y exploración habituales, unos análisis y un electrocardiograma. Los resultados son normales y Joseph es un hombre sano, salvo por su colesterol “bueno” (HDL Colesterol) que está más bajo de lo considerado normal (el colesterol total era de 169) Lo discuten y su médico aunque lo tranquiliza, cree que debería hacerse un test de esfuerzo para asegurarse de que todo está correcto. Tras conseguir cita con un cardiólogo, Joseph siente en sus carnes porque lo llaman «de esfuerzo» y sobre todo se empieza preocupar cuando el facultativo le dice que el resultado ha salido mal y tiene que realizarse una angiografía.
Las cosas se empiezan complicar, ya estamos hablando de palabras mayores y esto de la angiografía, no es como la preocupación de “poco colesterol bueno” o correr desaforadamente por una cinta rodante. Ante su más que expresivas reservas, el cardiólogo le propone como alternativa una ecocardiografía de estrés, que en su caso podría tener una mejor un precisión diagnóstica. Vano esfuerzo el ecocardiograma da resultados similares y la angiografía se sigue recomendando, esta vez por el nuevo cardiólogo que había realizado la eco.
Que uno sea un intelectual y brillante no quita que adopte reacciones comunes a problemas habituales, Epstein no es una excepción. Como mucha gente tenía un buen amigo médico, neurólogo y jefe psiquiatría en el hospital Johns Hopkins, al que pidió ayuda y consejo remitiéndole los resultados de todas la pruebas. Tras consultar con el jefe de Cardiología de su hospital, la sentencia del psiquiatra estaba clara, las pruebas no son concluyentes, por lo que hay que asegurarse que no hay obstrucción coronaria y lo único que les sacara de dudas es la angiografía. Epstein consiente en hacer la prueba que vive como mucho más molesta de lo que le habían avisado, pero sobre todo recibe una mala noticia: tres de su arterias están obstruidas, no son obstrucciones “graves” pero lo suficiente para poder recomendar la cirugía.
Se resiste, no quiere operarse, y pregunta por una alternativa haciéndole al cardiólogo esa pregunta tan típica: ¿si fuera Ud. se operaría?– El médico le responde cándidamente que no y Epstein sale de la consulta con un tratamiento de pastillas variado, y con la determinación de no pasar por un quirófano.
¡qué mal le sonaba eso de cirugía a corazón abierto!
Los amigos estan para algo y su médico bostoniano le pregunta, le pide el resultado y tras otras deliberación el veredicto está claro: aunque no es estrictamente necesario, el jefe de cardiología y el cirujano cardiovascular de ese preeminente hospital piensan que lo mejor es intervenir. Es recomendable, porque además de la obstrucción tiene una cosa que se llama isquemia silente, que es como tener un enfermedad pero sin notarla (algo así como unas gambas al ajillo, pero sin ajo N del T)
Josep Epstein no tuvo más remedio, terminó siendo intervenido (y en dos ocasiones).
Durante todo el proceso narra de forma muy gráfica los inconvenientes, las inquietudes, los sentimientos que se agolpan en su cabeza. Problemas que con toda probabilidad todos los pacientes sufren de forma callada e imperceptible para los médicos que les tratan. Desde descubrir que con la cirugía se crea una nueva ruta (bypass) para que la sangre y el oxígeno lleguen a su corazón, a las incomodidades y angustias que cada nueva prueba diagnóstica conllevaba.
Describe su renuencia a realizarse las pruebas desde una perspectiva lógica, tambien los efectos psicológicos y el sentimiento de vulnerabilidad permanente que le queda tras terminar el proceso. Nunca antes se había sentido así. Nos cuenta datos anecdóticos como su corrección gramatical del imperfecto informe médico de la intervención, o la importante preocupación que le supone el que alguien “toque su corazón” hasta el punto que termina su ensayo con la siguiente frase
All I can say is that in more ways than one my heart has been touched, and I am not, and shall never again be, quite the same person.
… Todo lo que puedo decir es que en más de un sentido mi corazón ha sido tocado, y yo no soy, y nunca volveré a ser, la misma persona.
Al final se recupera y con una perspectiva más amplia y duradera, da las gracias a sus médicos y se considera un hombre afortunado que puede volver a hacer muchas de las cosas que hacía antes.
Es aquí donde en mi opinión, la lógica de todo el ensayo se resquebraja.
Falla por algo que tiene que ver con no tener en cuenta, conceptos como los falsos positivos, el fallo de la prevención cuaternaria y la inexorabilidad de las cascadas diagnósticas y terapéuticas de la práctica médica actual. También tiene que ver la reacción paradójica de satisfacción de los pacientes ante la sobreactuación médica (recordemos que todos se originó en un simple reconocimiento médico de una persona sana) y que se explican porqué pacientes (y los médicos) ven las decisiones desde la perspectiva de una persona individual, en unos sistemas de retroalimentación siempre positiva.
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