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¿Por qué dejo que mis pacientes vean mis historias clínicas?
¿Por qué dejo que mis pacientes vean mis notas clínicas?
Douglas Iliff, MD.
Traducción de Why I Let My Patients See My Notes, publicado en Fam Pract Manag. 2011, 18 (3) :6-7.
Un estudio de 1,5 millones de dólares esta realizándose para determinar si esta práctica es una buena idea. Lo adelanto: lo es .
La Fundación Robert Wood Johnson ha dedicado $ 1.5 millones para averiguar si es unabuena cosa, dar la posibilidad a 25.000 pacientes de que accedan a las notas escritas por los cien médicos de atención primaria que les atienden: Open Notes: Doctors and Patients Signing On. Yo puedo ofrecer una cierta perspectiva sobre este tema – gratis – sobre la base de alrededor de 125.000 consultas con pacientes durante los 25 años como médico de atención primaria.
En primer lugar, algunos antecedentes
Como estudiante de medicina de primer año, tomé un curso obligatorio llamado «proceso clínico» “clinical process.” Se nos introdujo en el arte y la ciencia del tratamiento de los pacientes vivos, a diferencia de los cadáveres que eran hasta entonces nuestros habituales compañeros. Estoy seguro de que he aprendido mucho de la experiencia, pero la memoria selectiva es lo que es, sólo recuerdo tres cosas. Dos de ellas estaban equivocados.
Lo correcta, fue que la historia del paciente era mucho, mucho más importante que el examen físico. Eso me dejó atónito en ese momento, pero era bastante ingenuo ( por ejemplo yo pensaba que el ombligo estaba «adentro» o «para afuera» depende de la forma en que se ato al nacer) Nuestro profesor, un internista de renombre, ya fallecido hace tiempo, nos enseñó correctamente que «Si se escucha al paciente, el te dirá lo que está mal. »
En cuanto a otras cosas que recuerdo que me enseñaron, la primera fue que un buen clínico debe mantener una distancia profesional con el paciente. Dar la mano a alguien o llamarle por su nombre amenaza nuestra autoridad, y hablar con los pacientes de anécdotas personales a modo de explicación o consuelo era simplemente inaceptable. Esto resultó ser pura mentira. San Pablo escribió a los Tesalonicenses, «Porque os amamos tanto, tenemos el placer de compartir no sólo el evangelio de Dios sino también nuestras propias vidas», y pensé que era un ejemplo bastante bueno. Como médico de familia excepcionalmente feliz y exitoso, no puedo imaginarme todos los días con una agenda profesional repleta de extraños. ¿Qué clase de diversión es esta?
Y luego estaba la tontería acerca de la necesidad de que nunca, nunca dejáramos que el paciente vea mis apuntes. O los del consultor. El choque podría provocar una apoplejía o hidropesía o consunción. Es esta concepción del proyecto «Open Notes» la que se está tratando de explorar. Voy a decirle lo que encontraran.
Mis experimento de 25 años
Desde el primer día que abrí mi consultorio en el año 1986, di a los pacientes un cuaderno de hojas sueltas con alrededor de 20 páginas de información médica general. Mi hoja de la historia clínica (de papel, por supuesto) se produjeron en papel NCR (es decir «que no necesita carbón para copiarse», para los jovezunos), y tenían tres perforaciones para que mis pacientes pudieran archivar una copia de cada nota que escribía sobre ellos . También les dábamos copias de cualquier otra cosa que ellos quisieran almacenar – informes del laboratorio, rayos X, e incluso consultas de especialistas. Nada que esconder. Sin secretos.
En el artículo del Wall Street Journal que describe el estudio “Open Notes”, se plantean una serie de preguntas , tales como «¿hará esto recordar a los pacientes con mayor precisión lo que se dice y hace en la consulta?» «¿Se asustaran los paciente si su médico especula por escrito sobre el cáncer o enfermedades del corazón? » y ¿Malinterpretaran los pacientes las abreviaturas médicas, como SOB y OD? «(Personalmente, estoy sorprendido de que mi ER local es ahora el servicio de urgencias, pero eso no viene al caso.) De 125.000 encuentros , puedo decir honestamente que no puedo recordar una sola ocasión en que alguna de estas cosas sucedieran. Por lo tanto, no creo que “Open Notes” tenga estos efectos en los pacientes para bien o para mal.
Sin embargo, puedo predecir dos cosas que va a suceder, tan cierto como que el sol sale por el este.
En primer lugar, el intercambio de notas con los pacientes hace que los médicos sean más honestos. La historia clínica electrónica (EHR), con todas sus virtudes, está orientada principalmente hacia la defensa de negligencia y la justificación de los gastos. En el lado negativo, alienta la manipulación manipulando, a lo grande. Cuando mis pacientes son atendidos en un servicio de urgencia local obtengo seis páginas de notas enviadas por fax – por un dolor de garganta. No hay manera de que alguien en su sano juicio pregunte o haga en realidad todas esas cosas. Cuando mi enfermera tuvo recientemente una intervención quirúrgica de cinco minutos, el informe de dos páginas que obtuve fue recibido con abucheos y gritos: «No me pregunto eso! Nunca me ha tocado ahi! «
Enviar a su casa a los pacientes con una copia de lo que realmente escribo me mantiene honesto. Lo mismo sería válido para un servicio de urgencias, por supuesto.
En segundo lugar, genera confianza. Los pacientes a menudo tienen miedo. Una de las cosas que temen es que su médico no está actuando correctamente con ellos. Yo no voy a pretender que puse en mis notas cada pensamiento o el miedo que pasa por mi cabeza. Pero mis pacientes alaban mi honestidad: Lo que yo digo, quiero decir, y lo que escribí, es a lo que me refería.
La verdad tiene un enorme sub-producto. Se ahorra tiempo porque no tengo que probarme a mí mismo en cada encuentro con el paciente. Mis pacientes saben que les estoy dando lo mejor de mí, cada vez que me ven. Se reducen las cuestiones que van directamente a sondear mi honestidad y sinceridad y no el problema de salud en cuestión. Ahorrar tiempo significa ganar dinero, porque el tiempo es dinero para todos los trabajadores – tanto si se cose prendas de vestir en Bangladesh o se ve pacientes en Topeka.
El resultado final: Confíe en sus pacientes. Ellos le recompensaran con creces.
Acerca del autor Dr. Iliff es un médico de familia que trabaja solo en Topeka, Kansas Él es un ex miembro del Consejo de Redacción de FPM
1. Delbanco T, J Walker, Darer JD, et al. 1. Open notes: doctors and patients signing on. Ann Intern Med. 2010;153:121–125.
2. LandroL. What the doctor is really thinking. The Wall Street Journal. July 20, 2010.
Cuando un gigante cae, los enanos nos quedamos sin sombra
Tributo a Barbara Stanfield de Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández
CUANDO UN GIGANTE CAE, LOS ENANOS NOS QUEDAMOS SIN SOMBRA
Dicen que en la guerra los ancianos entierran a los jóvenes.
Puesto que es la paz y somos viejos, los jóvenes nos han de enterrar.
Dicen que todos somos buenos después de muertos.
Algunos muertos fueron buenos antes de muertos. Buenos, generosos y honrados, sabios y cercanos, realmente humanos.
Algunos muertos nos dieron sombra acogedora y protectora y su caída nos deja a la intemperie, solos ante el peligro.
Hace muchos años nos preguntó uno de nuestros hijos: “cuando muere un viejo sabio, a dónde va su conocimiento y su experiencia”.
No supimos bien qué responder.
“Si tiene familiares y amigos, todos aprendemos unos de otros. Mucho quedará en nuestro corazón y en nuestra mente, y su bondad, su cultura, su sabiduría y sus hechos formarán parte de la memoria que transmitimos de generación en generación, desde que la especie humana empezó a serlo”.
“Si tiene actividad registrada, por escrito o en imágenes, serán sus propias palabras, su propia persona la que podrá ser vista y re~vista, una y otra vez. A veces sin saber quién fue, como el autor anónimo del poema de Gilgamesh. Otras sabiendo quien fue, pero ya con la pátina del olvido, como Aristóteles. Otras con viveza, por la cercanía, como la obra de Albert Einstein”.
No pensamos entonces, pero pensamos ahora, que nos quedamos sin sombra cuando muere un gigante.
Ha muerto Bárbara Starfield, una gigante de la Atención Primaria, y su sombra protectora nos ha abandonado. Era una mujer sabia y anciana, aunque parecía joven y estudiante.
Bárbara Starfield tuvo amigos y familiares capaces de pasar a generaciones futuras su tesoro de conocimiento, bondad, cultura y sabiduría, incluso muchos de sus hechos y anécdotas.
Bárbara Starfield deja registros múltiples, en artículos, libros y presentaciones, que servirán de puente para que otros lleguen más allá.
Bárbara Starfield fue buena antes de muerta.
Ahora es el tiempo de los homenajes, de los panegíricos y epitafios, de los obituarios laudatorios, del recuerdo público en que se mezcla el miedo a la muerte de quien escribe, su propia exhibición y el ansia de olvido de los errores cometidos y de los daños provocados a quien tanto se alaba.
Ahora es el tiempo del culto a la muerte y a los muertos.
Hubo un tiempo para amar, para querer, para la amistad, para compartir, para el respeto amable, pero muchas veces no hubo tiempo, y ya es tarde para dar marcha atrás, ya es tarde para reparar daños y errores.
“Hasta el infinito y más allá”, como dicen los nietos al columpiarlos y al pedir que los abuelos empujemos con más fuerza.
“Hasta el infinito y más allá”.
Llegarán otros más allá, pasarán años y décadas, y siglos y milenios, y la pátina del tiempo nublará el recuerdo de una gigante cuya sombra ha dejado de proteger a los enanos (entre los que nos encontramos).
Ahora somos conscientes de cuán enanos éramos, expuestos al ambiente abrasador de una Medicina arrogante, que desprecia cuanto ignora, e ignora casi todo.
Ahora somos conscientes de que hicimos mucho daño, de que conseguir una visa fue un inconveniente constante para Bárbara Starfield en sus viajes a Brasil. ¡Con lo merecido y fácil que hubiera sido nombrarla ciudadana brasileña de honor!
Ahora somos conscientes de que hicimos daño, mucho daño, cuando en Zaragoza (España) se le negó formar parte de un tribunal universitario de tesis doctoral por no ser doctora en Medicina. ¡Con lo merecido y fácil que hubiera sido nombrarle doctor honoris causa!
Ahora somos conscientes de su escaso impacto en la política sanitaria de los EEUU, su patria. No hay santo que haga milagros en casa, ni gigante que dé sombra a sus los convecinos. ¡Con lo fácil que hubiera sido seguir sus recomendaciones en la política sanitaria, para lograr una Atención Primaria fuerte en un país que la necesita más que ninguno entre los desarrollados!
Fue Bárbara Starfield mujer de izquierdas. Fue siempre sensible al sufrimiento ajeno, activista contra la injusticia.
Conoció a su futuro esposo, también estudiante de Medicina, en un acto a favor de los veteranos de la Brigada Lincoln, una de las Brigadas Internacionales que apoyaron a la República Española contra la barbarie nazi.
Fue pediatra de formación, internacionalista de acción. Se inició en la investigación de la organización de servicios con KL White, maestro y amigo, el de “la ecología de la atención médica”, el de “más vale acertar por aproximación que equivocarse con precisión”. Este gigante le acompañó en los EEUU, como le acompañaron en el Reino Unido gigantes dispares, desde John Fry a Julian Tudor Hart.
Tuvo una actitud crítica positiva, señaló los errores de una atención sanitaria basada en especialistas, y demostró sus peligros (a destacar su texto sobre la actividad médica como causa de muerte evitable), pero al tiempo desarrolló un aparato teórico impresionante de defensa de la Atención Primaria como mejor respuesta a los excesos de la Medicina y de la prevención.
Supo analizar los excesos de la incorrecta aplicación de la metodología estadística, y lo resumió en su artículo sobre “elegancia interna, irrelevancia externa”.
Supo comparar países, supo abrir caminos, supo dar respuestas a los cambios tecnológicos y sociales. Nunca olvidó el impacto de la desigualdad en la salud.
Muchos son los que citan su nombre en vano. Muchos los que justifican barbaridades en nombre de Bárbara Starfield. Muchos los que confunden Atención Primaria con soluciones exclusivas para pobres, de pobre calidad y de programas verticales. Da vértigo pensar en la manipulación de sus ideas por quienes carecen de ellas.
Ya no cabe el recurso a escribir cosas juntos para señalar caminos nuevos, para reivindicar su trabajo y trayectoria.
Ahora queda su recuerdo, el consuelo del rezo en alguna sinagoga, el seguir la senda que abrió, “hasta el infinito y más allá”.
“Hasta el infinito y más allá”.
Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández
Brasilia, Brasil, Junio de 2011
jgervasc@meditex.es mpf1945@gmail.com
PARA CITAR: Gérvas J, Peréz Fernández M. Quando um gigante cai, os añoes ficam sem sombra. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2011 [in press]
Avalón
Como las brumas que cubren Avalón, la isla de las manzanas, hay aspectos de los sistemas sanitarios que aparecen revestidos de un mítico velo que impide su compresión y sobre todo su solución. Como si se hubieran mimetizado en la mente de Gawande, los autores de un articulo recien publicado en Revista Española de Cardiología, apuntan que a pesar de los grandes avances diagnósticos y terapéuticos, la organización del tratamiento ambulatorio de los pacientes con cardiopatía no ha cambiado sustancialmente durante años.
Lo hacen en la introducción de un estudio Integración entre cardiología y atención primaria: impacto sobre la práctica clínica que tiene como objetivo evaluar el impacto en la práctica clínica de un nuevo modelo de integración entre atención primaria y cardiología aplicado en un área urbana, con un hospital universitario de referencia. Toman como indicadores de un impacto beneficioso el grado de adherencia a guías clínicas en los pacientes controlados por cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, la satisfacción de los médicos de atención primaria, y los cambios en el uso de recursos.
Características del modelo de atención integrada en cardiología
Se evaluaron dos grupos de pacientes según recibieran atención en un modelo organizativo de atención especializada convencional frente a uno de atención integrada. En el primero a atención especializada en cardiología se realizaba en un centro ambulatorio de especialidades, diferente al CAP y al hospital y por cardiólogos generalistas que no tenían vinculación con el hospital.
La comunicación con los médicos de familia y con el hospital se realizaba a través de las hojas de derivación. En el segundo o atención integrada un cardiólogo hospitalario se integró en cada equipo de atención primaria. Los pacientes de estos equipos con cardiopatías crónicas prevalentes eran vistos en el mismo centro de atención primaria por el cardiólogo un día por semana
El diseño fue de un estudio observacional de dos muestras transversales sobre prevalencias en periodos antes y después de la intervención: atención convencional y atención integrada.
Tras un periodo de seguimiento de un año se vio que en las cardiopatías crónicas evaluadas: cardiopatía isquémica crónica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, el modelo integrado mejoraba parámetros relacionados con la calidad de la atención tales como tratamiento con estatinas y control del colesterol, uso de asprina o bloqueadores beta, control de la tensión arterial, el número de pacientes controlados y disminución del número de pacientes que requieren control crónico por el cardiólogo.
Además la integración no se acompañó de un incremento en el uso de recursos principalmente diagnósticos y aumento la satisfacción de los médicos de familia.
El curioso caso de la CPAP o como aquí también se puede ahorrar
Al leer esto en JANO recordé el curioso caso de la CPAP (sigla en inglés de «presión positiva continua en la vía aérea), la más importante en número de tratamientos y gasto ocasionado de estas terapias respiratorias a domicilio que se comentan en la noticia .Sobre todo de su peculiar distribución a los pacientes que la necesitan.
Como ya se apuntaba en el Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño del Grupo Español de Sueño (GES) de 2005, es necesario resaltar la manera en que se suministran los equipos necesarios para que los pacientes sigan estos tratamientos. Siguiendo la tradición de la oxigenoterapia crónica domiciliaria, se ha trasladado esta modalidad de servicio a los pacientes en tratamiento con CPAP.
En los pacientes con insuficiencia respiratoria la instalación y suministro del aparataje necesario y las visitas de control, se realizan necesariamente a domicilio por tratarse de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y en general con movilidad limitada.
Pero instalar equipos de CPAP y dar asistencia a domicilios a pacientes con sindrome de apnea durante el sueño CPAP, no tiene mucho sentido. Como remarca el consenso citado son pacientes con una edad media de 45-55 años, en general con un buen estado de salud y una vida laboral activa que pueden desplazarse sin ningún problema. Se da la paradoja de que, en los controles domiciliarios, las empresas controlan “máquinas de CPAP” y no a pacientes, dado que éstos suelen estar trabajando.
El sistema más adecuado debería ser que la instalación y la explicación del tratamiento con CPAP se llevara a cabo en las unidades de sueño y/o por los especialistas y deberían ser los pacientes, y no las empresas, quienes se desplacen (al hospital, la consulta o la empresa) para hacer los controles del tratamiento, la sustitución de piezas, las consultas, etc.
Este sistema, además de ser más económico, favorece una necesaria corresponsabilidad del paciente en su tratamiento y control.
Sin embargo en la notica se podía leer: «si este medio millón de pacientes tratados no recibiesen dicha atención domiciliaria, el sistema gastaría más de 300 millones».
¡me lo explique!
el gasto en huesos (II)
¿Qué pacientes podrían beneficiarse del tratamiento farmacológico?
Pues parece que pocos, vamos solo estaría claro en prevención secundaria. En prevención primaria, es decir sin fracturas clínicas previas, solo estaría claro en pacientes de elevado riesgo de fractura y edad avanzada. Un dato curioso y que avalaría una postura todavía más restrictiva es comprobar que el consumo de fármacos contra la osteoporosis se ha multiplicado seis veces desde el año 2000 a 2009.
Sin embargo como muestra un estudio observacional realizado en Galicia la evolución temporal de la tasa de incidencia media de fractura de cadera no se ha modificado en este tiempo
Como concluyen los autores*:
En la actualidad los fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis han demostrado eficacia principalmente en población de elevado riesgo de fractura y en la prevención de fracturas vertebrales morfométricas. Sólo el alendronato, risedronato zoledrónico y denosumab han demostrado un beneficio marginal en la prevención de fractura de cadera en pacientes de edad avanzada y fracturas vertebrales previas u otros factores de riesgo clínicos. Por otro lado, es muy importante tener en cuenta que estos fármacos no están exentos de efectos adversos graves, por tanto es necesario reservarlos para pacientes de riesgo basal elevado y evitar exponer a efectos adversos a la población de bajo riesgo en la que los fármacos prácticamente no han mostrado eficacia.
Los estudios realizados recientemente en España concluyen, por un lado, que sólo con alendronato se obtiene una razón coste-utilidad incremental aceptable cuando la mujer inicia el tratamiento con 69 o más años de edad, y por otro, que no se producen variaciones en la curva epidemiológica de la fractura de cadera a pesar del aumento de consumo de fármacos. Por tanto, en España, el elevado consumo de fármacos para la osteoporosis no está justificado por razones de eficacia, seguridad y coste, siendo completamente imprescindible estimar el riesgo absoluto de fractura en los próximos años a la hora de decidir instaurar una terapia farmacológica.
Jamart Sánchez L, Herrero Hernández S, Barreda Velázquez C. ¿Está justificado el gasto en fármacos contra la osteoporosis? FMC. Form Med Contin Aten Prim.2011; 18 (6) :317-20
el gasto en huesos (I)
En un brillante editorial de la revista FMC *, Lucia Jamart et al se preguntan si está justificado el gasto en fármacos contra la osteoporosis. Creen que el uso esta justificado en tanto y cuanto estos medicamentos disminuyan el riesgo de fractura, y por tanto conviene repasar los determinantes de este riesgo. El riesgo absoluto de fractura se puede estimar en función del país de procedencia, la edad y los factores de riesgo clínicos consistentes.
El riesgo de fractura varía con la localización geográfica.
En España la probabilidad de presentar una fractura de cadera es mucho menor que en otros países.
Sin embargo España ocupa el primer puesto de consumo de fármacos para la osteoporosis.
La edad avanzada es el factor de riesgo más importante de fractura.
La incidencia de fractura de cadera aumenta marcadamente a partir del intervalo de edad de 75 a 79 años, de forma que el 95% de las fracturas de cadera se producen en mujeres mayores de 65 años, siendo el porcentaje del 85% si se consideran las mayores de 75 años.
Sin embargo los medicamentos contra la osteoporosis se utilizan sobre todo en la franja de edad que va de los cincuenta a los sesenta setenta años.
Los factores de riesgo clínicos realmente importantes no son tantos
A pesar de la pleyade de factores de riesgo que se invocan en la osteoporosis solo unos pocos son verdaderamente importantes, es el caso de antecedente familiar de fractura, antecedente personal de fractura periférica después de los 50 años, fractura vertebral previa e índice de masa corporal2 ≤ 19 kg/m2.
Sin embargo se le da un papel estelar a una gran cantidad de elementos que incluyen algunos factores de riego poco potentes, factores de riesgo de otros factores e igualmente se confunden factores de riesgo de fracturas con causas de osteoporosis secundaria.
La siguiente pregunta es ¿Qué pacientes podrían beneficiarse del tratamiento farmacológico? peo eso lo dejamos para mañana
* Jamart Sánchez L, Herrero Hernández S, Barreda Velázquez C. ¿Está justificado el gasto en fármacos contra la osteoporosis? FMC. Form Med Contin Aten Prim.2011; 18 (6) :317-20
el palo en la garganta
Aunque la mayoría de las guías y protocolos no los recomiendan con especial fervor, la utilización de un test de diagnóstico rápido en las faringitis aguda van acumulando evidencias en pos de su utilización rutinaria. En un articulo publicado en la revista BJGP, médicos catalanes han visto que la utilización de esta pruebas diagnósticas en las consultas de atención primaria disminuye en un 20% la prescripción de antibióticos en adultos con faringoamigdalitis aguda y también reduce en un 33% la prescripción inadecuada*, cuando se compara con un grupo de pacientes cuyos médicos solo utilizan los criterios clínicos para decidir el tratamiento. LOs es era en concreto OSOM Strep A test, que por cierto se puede compra en Amazon.
El manejo clínico optimo del dolor de garganta en adultos esta todavía por determinar, pero hay que tener en cuenta la probabilidad clínica de que la infección sea causada por estreptococos, y en estos casos reglas de predicción clínica como las de Centor y la disponibilidad en las consultas de estos test de detección rápida es importante.
* Dar antibióticos cuando no se necesitan o no darlos en casos de etiología bacteriana.
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