Le liasons dangereuses
Cabrillas 2.0
Dedicado a nuestra «profe» en Dermatologia @rosataberner
A veces los médicos tenemos que recurrir al método deductivo para ejercer nuestra tarea clínica. Como emuladores aficionados de Sherlock Holmes nos toca tener una gran capacidad de observación para hacer diagnósticos adecuados.
de Journal of Family Practice
Un ejemplo algo naif de esta premisa es eritema ab igne (EAI) o eritema calórico, también conocido en España como cabrillas. Este eritema es una afección producida por la exposición repetida de la piel a niveles de calor, por debajo del umbral de la quemadura. Las lesiones que caracterizan al EAI son: aparición de un eritema con patrón reticulado que evoluciona a hiperpigmentación persistente, descamación e incluso telangiectasias en la zona afecta. Suele cursar de manera asintomática pero a veces puede aparecer un picor leve o sensación de ardor. Lo más frecuente es que los cambios que se producen en la piel no se suelan asociar con la exposición a la radiación térmica.
de Journal of Family Practice
La localización de las lesiones se da en la zona expuesta a la fuente de calor y a veces «dibuja» la forma de esta. En la época de nuestros abuelos se daba sobre todo en las piernas relacionado con la utilización de la mesa camilla y su correspondiente brasero. También aparecían en regiones como la parte baja de la espalda por la aplicación de aparatos calefactores o botellas de agua caliente.
Una localización más moderna y casi 2.0 se da en los muslos por el apoyo prolongado del ordenador portátil sobre esta zona. Una revisión de la literatura de 2010 publicado en Pediatrics a propósito del caso más joven (hasta ese momento) de la historia, recogía 10 casos. En la revisión publicada (a propósito de otros dos casos) en España, dos años mas tarde se reconocían trece casos, todos ellos con características clínicas similares. Su frecuencia es sin duda mucho mayor, no suelen darse más publicaciones por la aparente banalidad que se atribuye al cuadro y lo anecdótico de la localización
VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Desafío de casos clínicos
El diagnostico no suele ser dificil pero hay que pensar en el y sobre todo la posible causa ante localizaciones no tradicionales, como las que se narran en el caso publicado por la revista Journal of Family Practice. ( ver fotos)
Esta claro que los nuevo tiempos y generalización de las nuevas tecnologías traen nuevas enfermedades y nuevas afecciones a las que habrá que tener en cuenta cuando los médicos hagamos diagnósticos diferenciales.
Prescripción by proxy al cuadrado
Wanted Se Buscan Guardianes de la Atención Primaria
Las paradojas de la prevención
Margaret McCartney es una médico general británica, conocida de los lectores de BMJ, prensa general, seguidores de twitter y por su libro The Patient Paradox: Why sexed-up medicine is bad for your health publicado en el 2012.
Su paso por el 20th Annual Meeting de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica celebrado en junio de este año, ha dejado huella en dos blogs españoles. En el primero Jordi Varela hace una reseña muy elogiosa de su libro recomendando su lectura por las enseñanzas que nos da. El blog del sociedad de farmacéuticos de atención primaria recoge una entrevista en inglés y español realizada por Laura Diego del CedimCat y de la que exponemos un breve fragmento:
En esta entrevista Margaret comparte con nosotros su visión acerca del cribado y la detección precoz de enfermedades, los chequeos médicos, la evidencia en la que
se sustentan y sus implicaciones.
-Laura Diego (L.D.): ¿Cuáles son los principios que guían su práctica clínica?
-Margaret McCartney (M.M.): No hay duda de que en medicina general es fácil
cometer errores. Debemos situar al paciente en el centro de cada una de las
decisiones y actividades que realizamos, pero existen tantas distracciones que a
veces no prestamos la atención necesaria, ni escuchamos sus necesidades.
No me considero mejor que otros profesionales, de hecho en muchas ocasiones
pienso que podría haber hecho las cosas mejor. En cualquier caso, el contexto
político, organizativo y estructural en el que desarrollamos nuestra actividad
asistencial obliga a recordar que en medicina más no es siempre mejor, que
muchas de las intervenciones que aportan valor no son fáciles de medir y
que siempre es posible causar daño, incluso cuando la intención es buena.
-L.D.: ¿El cribado de enfermedades realmente puede provocar daño ?
-M.M.: Sí, claro que sí. La evidencia disponible muestra que la utilidad de las pruebas
de cribado no está tan clara y que llevan asociadas una cierta incertidumbre y
riesgo. En esta línea, las primeras palabras del libro Screening Research and
Practice, Muir Gray y Angela Raffle afirman que “todo cribado puede causar daño,
que algunos producen además beneficios y que, entre estos, algunos producen un
mayor beneficio que daño a un coste razonable
Continua aquí
La suma de tontos y van…
Nuestra querida Comunidad de Madrid (CAM) y su Consejeria de Sanidad nunca dejan de sorprendernos.La ultima hazaña ha sido la de incluir dos preguntas sobre el inefable programa AP-Madrid en el examen-oposición para médicos de familia del Servicio Madrileño de Salud.
Al margen de la poca relevancia y la falta de idoneidad de estas preguntas en un examen donde se pretende determinar el conocimiento médico de los ejecutantes, lo que sonroja es que se incluyan como preguntas y respuestas validas, fallos y carencias del propio programa informático. Como decía un opositor
te juro que estuve a punto de marcarla pero dije joder no pueden ser tan inútiles sería de chiste.
Efectivamente como dice la pregunta 37 y la respuesta dada por válida por la CAM, es INCORRECTO decir que AP-Madrid utiliza la CIAP-2 (Clasificación Internacional de la Atención Primaria), porque utiliza la CIAP-1, es decir una versión más antigua de esta clasificación.
¿ Por qué utilizar una versión más moderna si la primera tiene más solera y es más vintage, se preguntaran los lumbreras de la CAM? Además que los opositores sepan de nuestra apuesta decidida por lo antiguo, despreciando olímpicamente las mejoras de gente que no sabe de lo que habla.
La pregunta 38 es de traca y remeda una noticia del mundo today. Efectivamente es FALSO que las RAM se envíen de forma automática. Lo que hay que hacer es imprimirla y mandarla por correo al servicio de farmacia. Nunca pensamos que tal anomalía y chapuza real se pudiera hacer pública y manifiesta en un …….examen, pero la realidad supera a la ficción:
Lo dicho No se puede SERMAS tontos
Las clásicas tiritas
DON SACRAMENTO: ¡Sí! ¡Usted es un bohemio, caballero ¡Solo los bohemios salen a pasear de noche por las calles!
DIONISIO: ¡Pero es que me dolía mucho la cabeza!
DON SACRAMENTO: Usted debió ponerse dos ruedas de patata en las sienes…
DIONISIO: Yo no tenía patatas…
DON SACRAMENTO: Las personas decentes deben llevar siempre patatas en los bolsillos, caballero,.. Y también deben llevar tafetán para las heridas… Juraría que usted no lleva tafetán..,
DIONISIO: No, señor.
“Aplique tiritas a los rasguños y heriditas” era el eslogan con que un avispado empresario catalán popularizo en España, hace ya más de cincuenta años las tiras adhesivas para proteger las heridas. Este invento del norteamericano Dickson surgió al ver este los aparatosos e inútiles vendajes que su mujer utilizaba al cortarse con frecuencia en la cocina.
La palabra tiritas pronto se convirtió en un genérico, con el que todavía se conoce a este apósito adhesivo que ocupa un lugar privilegiado en los botiquines de los hogares españoles como un remedio eficaz contra los rozaduras y heridas.
El mundo de las tiritas es apasionante ya que las hay de todo tipo: tiritas con cristales Swarovski, tiritas de princesas y de piratas y hasta algunas con forma de alimentos como huevos fritos o filetes de bacón.
El antecesor de las tiritas, al menos en la España previa a la guerra civil, era el tafetán de heridas o tafetán inglés, que era una tira de seda muy tupida cubierta por una cara con cola de pescado, que se usaba como aglutinante para cubrir y juntar los bordes de las heridas. En todo hogar, o todo caballero transeúnte, que se preciara debía tener a mano un tira de tafetán por si las moscas, y así lo recuerda Mihura en la deliciosa comedia Tres sombreros de copa.
Publicado en la revista AMF-SEMFyC por Rafael Bravo
Dia de otra información sobre la enfermedad de Alzheimer
La revista Prescrire publico en junio de este año la lista de medicamentos a evitar en 2014, en el apartado de Neurología decía esto sobre los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer:
Los medicamentos disponibles para la enfermedad de Alzheimer en 2014 tienen sólo una eficacia mínima y transitoria. También son difíciles de usar debido a su efectos adversos desproporcionados y el riesgo de interacciones farmacológicas. Ninguno de estos fármacos ha demostrado retrasar la progresión hacia la dependencia, sin embargo, todos conllevan un riesgo de efectos adversos que pueden amenazar la vida e interacciones peligrosas. Es mejor centrarse en la reorganización de la vida diaria del paciente, manteniéndolo activo, y la prestación de apoyo y ayuda por parte de la familia.
– El donepezilo, galantamina y rivastigmina, tres inhibidores de la colinesterasa, pueden causar trastornos gastrointestinales (incluyendo vómitos graves), trastornos neuropsiquiátricos, trastornos cardíacos (incluyendo bradicardia, malestar general y síncope), y cardíaco trastornos de la conducción.
– La memantina, un receptor de glutamato NMDA antagonista, puede causar trastornos neuropsiquiátricos tales como alucinaciones, confusión, mareos, dolor de cabeza (la creación de un riesgo comportamiento de los violentos) y convulsiones.
La revista AMF incluye un artículo de Gervas y Pérez Fernández dentro de la sección de reseñas comentadas «el ultimo año de….» con la recesión de cinco interesantes artículos:
EL DIAGNÓSTICO PRECOZ PUEDE NO SER EL DIAGNÓSTICO «OPORTUNO» (AL MENOS RESPECTO A LA DEMENCIA)
Pregunta
¿Es lo mejor el diagnóstico precoz para la demencia?
Respuesta
A veces no, a veces lo mejor es diagnosticar oportunamente, no precozmente. Este es el caso en la demencia, por ejemplo.
Resumen del artículo
Brayne C, Bayer A, Boustani M, Clare L, Cullum S, Denning T, et al. There is no evidence base for proposed dementia screening. BMJ. [Internet]. 2013 [letter].
Contexto y resultados. En 2011 se introdujo en Estados Unidos una revisión anual para los ancianos del programa público Medicare (que cubre a todos los de 65 y más años). Tal «chequeo» incluye un apartado de valoración del estado cognitivo, con la esperanza de que un pronto diagnóstico llevaría a un mejor pronóstico por el adecuado tratamiento. La revisión es inútil, cuando poco, como todos los «chequeos»1, pero ha significado una iniciativa copiada sin más. En esta larga carta los autores rebaten la propuesta para establecer algo similar en el Reino Unido, en lo que respecta al diagnóstico precoz de la demencia (especialmente del Alzheimer). Se confunde diagnóstico precoz con diagnóstico apropiado, y aquel se justifica por los supuestos beneficios para el paciente. Pero no hay información para decidir acerca de la efectividad, coste-beneficio e implicaciones para los servicios sanitarios y para la sociedad. Por supuesto, no se han demostrado las ventajas de adelantar el diagnóstico ni en el presente del paciente ni para su futuro. Falta información, incluso, para valorar los daños. De hecho, el National Institute on Aging de Estados Unidos ha financiado un ensayo clínico aleatorizado para valorar este uso del cribado de la demencia en Atención Primaria, pero los resultados no se esperan hasta 2016.
Comentario
Un buen médico, con buena reputación profesional y social: 1) tiene capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos; 2) hace uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños, y 3) posee habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples2,3. La capacidad de realizar «diagnósticos certeros y oportunos» no es equivalente a «hacer diagnósticos precoces» por más que haya una enorme confusión al respecto. Como no conocemos la «evolución natural» de la demencia, el diagnóstico precoz no añade nada, salvo sobrediagnóstico, inquietud y daño, y muchas veces el empleo «precoz» de medicamentos sin utilidad4. Es contraintuitivo pero cierto que adelantar el diagnóstico es, a veces, muy imprudente por su falta de beneficio.
Bibliografía
1. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009009. doi: 10.1002/14651858.CD009009.pub2. Disponible en:http://summaries.cochrane.org/CD009009/generalhealth-checks-for-reducing-illness-and-mortality#sthash.z5xtFMFy.dpuf
2. Gérvas J, Pané Mena O, Sicras Mainar A. Seminario Innovación en Atención Primaria 2006. Capacidad de respuesta de la atención primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):540-4.
2. Berenson RA, Kaye DR. Grading a physician’s value. The misapplication of performance measurement. N Engl J Med. 2013;369:2079-81. doi: 10.1056/NEJMp1312287.
4. Tricco A, Soobiah C, Berliner S, Ho JM, Ng CH, Ashoor HM, et al. Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2013;185(16):1393-401. doi: 10.1503/cmaj.130451.
EL DETERIORO COGNITIVO LEVE («PREDEMENCIA») TIENE UNA EVOLUCIÓN IMPREVISIBLE, GENERALMENTE LENTA Y «BENIGNA»
Pregunta
¿El paciente con deterioro cognitivo leve tiene un pronóstico bien establecido?
Respuesta
El diagnóstico cognitivo leve tiene un pronóstico impredecible, generalmente de estabilidad o de mejoría.
Resumen del artículo
Kaduszkiewicz H, Eisele M, Wiese B, Prokein J, Luppa M, Luck T, et al. Prognosis of mild cognitive impairment in general practice: results of the German AgeCoDe Study. Ann Fam Med. 2014;12:158-65.
Contexto y resultados. Este trabajo es alemán, de 3 años de seguimiento en Medicina General/de Familia de 357 pacientes de 75 años, o mayores, con trastorno cognitivo leve1. Los autores querían comprobar la capacidad pronóstica de este nuevo diagnóstico formalmente propuesto en la nueva DSM-V como «predemencia». Se demostró que el 42% de los pacientes mejoró; tuvo un curso fluctuante el 21% y estable el 15%. El 22% evolucionó a demencia. La evolución fue peor en los más ancianos (media de edad 80 años), en los más graves (deterioro en más de un campo cognitivo), cuando coexistía depresión y cuando fue casi imposible aprender algo nuevo y recordarlo a los 10 minutos.
Comentario
El término «deterioro cognitivo leve» se ha empleado informalmente en la clínica, o con más rigor en proyectos de investigación. Es nueva su inclusión formal en la DSM-V como «predemencia». Dada la frecuencia con la que los ancianos consultan por pérdidas de memoria con miedo por el deterioro futuro, es prudente intentar valorar el pronóstico asociado a tal etiqueta. Lo importante en este ejemplo es que fueron los propios médicos generales los que se preguntaron prudentemente si el diagnóstico precoz tiene algún interés, por la angustia que conlleva para el paciente y su familia. El diagnóstico de deterioro cognitivo leve es cierto, pero se convierte en sobrediagnóstico por el falso pronóstico asociado de evolución inexorable a demencia.
Bibliografía
1. Winblad B, Palmer K, Kivipelto M, Jelic V, Fratiglioni L, Wahlund LO,et al. Mild cognitive impairment— beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med. 2004;256(3):240-6.
PARA LOS MÉDICOS GENERALES CON PRÁCTICA CLÍNICA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE DEMENCIA ES COMPLEJO Y FORMA PARTE DE UN CONTEXTO
Pregunta
¿Es fácil diagnosticar precozmente la demencia en Medicina General/de Familia?
Respuesta
El diagnóstico precoz de demencia es complejo y tiene en cuenta el contexto.
Resumen del artículo
Dhedhi SA, Swinglehurst D, Russell J. «Timely» diagnosis of dementia: what does it mean? A narrative analysis of GPs’ accounts. BMJ Open. 2014;4:e004439. doi: 10.1136/bmjopen-2013- 004439.
Contexto y resultados. Los médicos generales ingleses se sienten presionados para hacer «más» diagnósticos de demencia después de que el Gobierno y el Servicio Nacional de Salud denunciaran que solo el 42% de los pacientes británicos con demencia cuentan con un diagnóstico formal y muchos de ellos lo reciben con retraso. En el contrato anual se ha introducido un indicador para fomentar una actitud proactiva en este sentido y en los medios de comunicación se ha extendido la imagen del médico general como «freno» para el diagnóstico y el consecuente tratamiento de los pacientes con demencia. Por ello, los autores exploran en profundidad qué significa el diagnóstico de demencia para el médico general, en especial su «diagnóstico precoz». El estudio es cualitativo, de entrevistas en profundidad a siete profesionales de un departamento académico (los que aceptaron participar de un total de 12), con experiencia clínica de entre 2 y 20 años. Para los médicos, la cuestión no es de ignorancia, sino de «oportunidad», pues lo que reclaman es hacer un diagnóstico oportuno y no simplemente temprano. Entienden el diagnóstico como un proceso dinámico que se adapta al contexto del paciente y su familia. El diagnóstico de demencia es un proceso que una vez llega a su final abre la puerta para un futuro distinto. Por ello conviene hacerlo cuando sea apropiado, sin urgencia en general.
Comentario
El fin de la medicina es responder profesionalmente al sufrimiento humano, no diagnosticar1. De hecho, el diagnosticar se puede convertir en una «tiranía» que no ayude en nada ni al paciente ni al médico2. Un buen médico puede tener razones fundadas para no hacer un diagnóstico si con ello logra un balance más positivo para el sufrimiento del paciente. No obstante, es frecuente que los gestores, los políticos y los periodistas presenten al médico general como mal formado (en el mejor de los casos «sin tiempo») y fomenten cursos y actividades docentes para mejorar su capacidad diagnóstica. Este trabajo deja claro que muchas veces hay buenas razones para no diagnosticar demencia y que ello va en favor del paciente, de su familia y de la sociedad. Como dijo literalmente uno de los entrevistados, se trata de diagnosticar «en forma suficiente, el momento adecuado, con un propósito definido y correctamente».
Bibliografía
1. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1982;306:369-45.
2. Rosenberg CE. The tyranny of diagnosis: specific entities and individual experience. Milbank Q. 2002;80:237-80.
EL INCREMENTO EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA «PREDEMENCIA» CON PRUEBAS MENTALES Y MARCADORES BIOLÓGICOS PRODUCE MÁS DAÑOS QUE BENEFICIOS
Pregunta
¿Cómo se explica la presión para diagnosticar precozmente la demencia?
Respuesta
Por una colusión de intereses muy variados.
Resumen del artículo
Le Couteur DG, Doust J, Creasey H, Brayne C. Political drive to screen for pre-dementia: not evidence based and ignores the harms of diagnosis. BMJ. 2013;347:f5125 doi: 10.1136/bmj.f5125
Contexto y resultados. Los autores escriben este texto para la sección «Too much medicine» del British Medical Journal. Analizan los cambios sutiles en la definición del deterioro cognitivo leve que lleva al aumento de su prevalencia, su aceptación como «predemencia», la conversión a test diagnósticos de cribado, a biomarcadores y a pruebas de imagen. El análisis deja claro que la balanza se inclina en contra del diagnóstico precoz de la «pre-demencia», en parte por el escaso valor predictivo que refleja, en parte por nuestro desconocimiento de la «evolución natural» de la enfermedad y en parte por la carencia de tratamientos efectivos.
Comentario
El principio de primum non nocere se lesiona con las actividades de diagnóstico precoz y cribado de la demencia. Es una actividad que se debe evitar por su falta de ciencia y por los daños que causa.
EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL ALZHEIMER MUCHO DE LO QUE SE OFRECE ES NEGOCIO QUE LLEVA A SOBREDIAGNÓSTICO
Pregunta
¿Es generalmente útil hacer pruebas para biomarcadores en pacientes sanos y así predecir el Alzheimer?
Respuesta
Las pruebas para biomarcadores carecen de utilidad para predecir la enfermedad de Alzheimer.
Resumen del comentario
Lores ML. Los test genéticos en personas sanas son sobrediagnóstico.
Contexto y resultados. Existen unas enormes expectativas sociales y sanitarias acerca de los beneficios de las pruebas genéticas, que por sí mismas parece que puedan llevar a intervenciones que eviten males futuros. Por ello, no es raro que se publique sobre «el gen nuestro de cada día». La autora, radióloga gallega, escribe un comentario sobre un estudio de la Universidad Georgetown (Estados Unidos) en el que se asocian cambios en fosfolípidos sanguíneos con el desarrollo del Alzheimer1. El trabajo se hizo a partir de las muestras sanguíneas de 525 ancianos de 70 y más años, seguidos durante 3 años. De ellos, 53 desarrollaron bien deterioro cognitivo leve («predemencia»), bien demencia tipo Alzheimer, y 28 de ellos, al comienzo del estudio, estaban sanos. Se demostró en las muestras iniciales de sangre una modificación de los fosfolípidos, que se supone que puede predecir el desarrollo de la enfermedad. El estudio tuvo eco mundial, y de ello se queja la autora del comentario. Además, examina los intereses en España de la empresa Grifols, que ha fracasado en un ensayo clínico del tratamiento del Alzheimercon hemoderivados y ahora apoya los trabajos para el desarrollo de una vacuna contra dicha enfermedad.
Comentario
Las expectativas sociales de «prevención y cura» de la demencia tipo Alzheimer son tales que cualquier estudio menor provoca destellos de esperanza que deslumbran. La denuncia de la autora es apropiada en cuanto se transforma la respuesta a un problema complejo de salud pública y clínico en el desarrollo de una simple prueba en sangre o de una vacuna. El Alzheimer que no comprendemos deviene simplemente en la acumulación de fibras en las neuronas, y sobre este dato elemental, o el cambio de unos fosfolípidos en la sangre, se construye toda una teoría «plausible» que encandila. Los médicos clínicos se ven superados por el empuje social y tecnológico y ceden, en general, ante las expectativas de los pacientes. De nuevo se construye una idea de diagnóstico precoz, tratamiento resolutivo y hasta la prevención primaria con una vacuna. Toda una locura.
Bibliografía
1. Mapstone M, Cheema AK, Fiandaca MS, Zhong X, Mhyre TR, MacArthur LH, et al. Plasma phospholipids identify antecedent memory impairment in older adults. Nat Med. 2014;20(4):415-8. doi:10.1038/nm.3466
Primum non nocere 2026 