Los tiempos de espera en cirugía cardiaca
Por Manuel Calleja. Cirujano Cardiovascular.
El pacto alcanzado el pasado día 18 entre los consejeros de Sanidad de las Comunidades Autónomas para limitar a 180 días la espera máxima para ser operado de cirugía cardiaca, valvular y coronaria, debe ser alguna broma.
Hace una década, ante el escándalo nacional producido por denuncias de muertes en listas de espera en cirugía cardiaca, que hoy siguen produciéndose en alguna Comunidad Autónoma, la ministra de Sanidad, Sra. Villalobos, convocó a los jefes de todos los servicios públicos de Cirugía Cardiaca españoles y en dicha reunión se decidió nombrar una comisión conjunta de cirujanos cardiacos y cardiólogos que definieran los tiempos de espera máximos tolerables en cirugía cardiaca, entre ellas cirugía valvular y coronaria, para que sirviera de guía en la planificación de los recursos de esta especialidad.
El documento que dicha comisión alumbró, Criterios de ordenación temporal de las intervenciones quirúrgicas en patología cardiovascular. Documento oficial de la Sociedad Española de Cardiología y de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular”, fue publicado en los órganos de expresión oficiales de ambos colectivos, Cirugía Cardiovascular y Revista Española de Cardiología respectivamente, en el año 2000.
En el mismo se definían seis grupos de pacientes, cada uno de los cuales tenía su propio tiempo máximo tolerable de espera en función del pronóstico vital de de cada patología si no es intervenida. Estos plazos varían desde las veinticuatro horas del código 0, hasta los nueve meses del código 5. Por su propia urgencia los códigos 0, veinticuatro horas, 1, setenta y dos horas, y 2, catorce días, no llegan a entrar en lista de espera. Pero el grupo más numeroso de pacientes de cualquier lista de espera de cirugía cardiaca corresponde al código 3, que debe ser intervenido antes de seis semanas, es decir cuarenta y dos días.
Por tanto, considerar que todos los pacientes subsidiarios de ser intervenidos tienen la misma prisa para serlo, es no haberse enterado de nada durante una década. Que, diez años después, los consejeros de Sanidad bajo la coordinación de la Sra. Jiménez, hagan el alarde de “comprometerse a limitar a 180 días la espera máxima para ser operado de cirugía cardiaca, valvular y coronaria” no puede entenderse sino como una broma de mal gusto. Ciento ochenta días es para muchos pacientes de “cirugía valvular y coronaria” una auténtica condena de muerte.
Estoy seguro que la Sra. Pajín, se encargará de inmediato de informar a los consejeros autonómicos al respecto, deshaciendo esta patraña macabra.
¿Que hiciste?, abusadora
tu no me querias
cuando me dejaste,
tu no me querias
vivia sufriendo
de noche y de día
vivia sufriendo
de noche y de día
¿Que hiciste?, abusadora
Como vimos en el anterior comentario cada día son más los profesionales sanitarios que consideran la polimedicación y el uso inapropiado de los fármacos cómo un problema muy 
importante en la asitencia a pacientes de edad avanzada, ya que estos que son más propensos a experimentar efectos adversos y tiene menos probabilidades de obtener un beneficio terapéutico similar al de las poblaciones más jóvenes.
Una forma de resolver este problema, según se publican en un artículo del Archives of Internal Medicine, titulado Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults es aplicar un algoritmo de toma de decisiones cuyo objetivo sea suspender los medicamentos que no sean estrictamente necesarios y dejar solo los que tengan demostrada eficacia y seguridad en este tipo de pacientes.
Eso hacen esto autores israelíes en una cohorte de setenta pacientes ancianos que vivían en sus casas y/o a cargo de familiares a los que aplican un algoritmo que había sido previamente estudiado y aplicado en un ensayo clínico no aleatorizado de ancianos institucionalizados en residencias en Israel. Tras administrar el cuestionario en una consulta inicial se recomendó suspender 311 medicamentos (58% del total de medicamentos) en 64 pacientes. Tras consultar y recabar el consentimiento de pacientes, familiares o tutores y sus médicos de familia, se retiraron definitivamente 256 de los 311 medicamentos. Seis fármacos retirados se volvieron a introducir debido a lo que se llamo fallo de la intervención es decir recurrencia de síntomas o signos clínicos o empeoramiento de los resultados de pruebas de laboratorio (por ejemplo, los síntomas de insuficiencia cardíaca, dispepsia, parkinsonismo o después de la interrupción de la furosemida, H2 bloqueadores, o levodopa, respectivamente) .
Teniendo en cuenta esta tasa de un 2% de fracaso y los casos en los que no se obtuvo el consentimiento la interrupción tuvo exitosa al lograrse en un 81% de los casos recomendados. La interrupción del tratamiento no se asoció con efectos adversos significativos, y en el estudio previo ya comentado se vio una curiosa mejoría en la morbimortalidad.
Los autores concluyen que se necesitan más estudios tipo ensayos clínicos aleatorizados y en diferentes contextos que prueben que es factible disminuir el número de medicamentos en pacientes de edad avanzada sin consecuencias importantes. El instrumento tipo algoritmo que ellos describen en este estudio podría ser una herramienta adecuada para ese fin.
¿De verdad quieren el Ministerio de ciencia e innovación, el Ministerio de sanidad y política social, la Generalitat de Cataluña y el Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud que hagamos esto?. De verdad de la buena ¿ lo quieren? En Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad PDF
Según John Sloan médico de familia y autor del libro A Bitter Pill: How the Medical System is Failing the Elderly el estándar de la práctica médica moderna se basa en la prevención de enfermedades y la respuesta tipo rescate ante lesiones o enfermedades agudas.
Ambos enfoques, podrían ser correctos para la mayor parte de la población, pero chocan con las necesidades y circunstancias especiales de los ancianos especialmente de los ancianso frágiles. La prevención de por ejemplo las enfermedades del corazón con medicamentos no tiene tanto sentido cuando tienes 90 años como lo hace cuando tienes 45, y la estrategia tipo rescate conlleva intervenciones que pueden causar más problemas de los que curan.
Cuando estas estrategias se unen al desgaste emocional, físico y económico, de aquellos que cuidan a los ancianos, el paradigma del «rescate y prevención» puede conducir a la hospitalización innecesaria, procedimientos diagnósticos innecesarios y costosos y a una administración excesiva de medicamentos,
Cuando un anciano ingresa en el servicio de urgencias de un hospital, seguimos citando a Sloan, comienza el problema. Las guías de práctica clínica y los protocolos de los hospitales suelen requerir una serie de procedimientos diagnósticos, que a menudo revelan patologías y problemas diversos. Los medicamentos que se prescriben en respuesta a los resultados de estas pruebas tienen efectos secundarios no deseados, (por ejemplo inestabilidad en la marcha y consiguientes caídas, aumento de la confusión o dificultades cognitivas, etc.)
Sostiene Sloan que uno de los procedimientos que a menudo se tienen que realizar cuando se empieza a trabajar con un paciente nuevo es lo que se llama farmacotectomía (drugectomy en el original ingles) que en resumen es un cuidadoso proceso por etapas para conseguir que él o la paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su hoja de tratamiento.
En resumen que John Sloan piensa que a través de uso indebido del actual paradigma sanitario de salud que promueve la prevención y “rescate” en personas que no pueden beneficiarse de este proceder, el sistema sanitario daña a el anciano frágil en proporciones cada vez mayores y ocasiona derroche de recursos. Para suplir esta falta de lógica propone un enfoque muy atractivo individualizado, al alcance de los pacientes, en su casa y que dure las 24 horas.
Lo explica en Sunshiners: Frail Old People Living At Home.
¿Qué es un Sunshiner? Son personas de edad avanzada (anciano fragil) que tienen cinco o más de estas características -con sus propias palabras:
Los Sunshiners merecen nuestro amor, tiempo y cuidado. Tenemos que pensarlo detenidamente antes de enviarlos a un hospital o dales muchos medicamentos, ya que su sitio esta «en casa» y lo más lúcidos posible. Se necesita el consenso de la sociedad, de los médicos y otros profesionales de la medicina, y especialmente de sus cuidadores y su propia familia para que les dejen elegir cómo pasar sus últimos años en este mundo
Una de las cosas buenas de las autonomías es que puedes criticar (o aplaudir) a los políticos sin que algún baboso residente en Mallorca te acuse de ser de una ideología u otra. Como hay de todo en todos lados y curiosamente hacen las mismas cosas, pues un trabajo que te ahorran. Curiosamente los “liberales” del PP están resultado ser más intervencionistas que sus contrarios de recia tradición. En Madrid y con la excusa, o el objetivo que no se sabe muy bien, del área única están regulando en los centros de salud hasta la hora de ir al váter que sera vigilada por ex coordinadores transmutados en estrictas gobernantas.
Pero hay más sorpresas, en Galicia se apuntan, con algo de originalidad eso sí, a la epidemia de tentación totalitaria farmacéutica que recorre nuestros lares y cuya principal consecuencia es el recorte de libertad de prescripción de los médicos de atención primaria.
Lo hacen con un tan curioso, como ilegal catalogo propio de medicamentos y para más modernidad los pactan con los sindicatos.
¿Que tendrán que ver los sindicatos con este tema?
Pues más bien poco, a no ser que se quiera para simular un inapropiado consenso o sumar adhesiones inquebrantables tipo colegio de médicos de Vizcaya u Osatzen.
Por si acaso hubiera alguna duda, basta con leer las declaraciones de los sindicalistas: «Con el nuevo catálogo no se merma la libertad de prescripción del facultativo porque podrá seguir recetando lo que considere oportuno entre las marcas que consten en el nuevo nomenclátor. En lugar de la mítica Aspirina de la famosa Bayer recetaré otra marca con el mismo principio activo: ácido acetilsalicílico, por ejemplo», explica Andión.
Eso si no desmerecen en la escala del horror por obvias a las de la consejera: Apostamos por «los mejores medicamentos al mejor precio», defendía ayer la conselleira de Sanidade, Pilar Farjas, desde Ourense.
A las que desde Madrid responden: «Si sale adelante lo impugnaremos», advierte el Ministerio. Solo País Vasco y Castilla-La Mancha aplicaron iniciativas para incentivar la prescripción de genéricos pero no “se atrevieron”(- el entrecomillado es mio) a alcanzar rango de ley.
En mis sucesivas «presencias» en Internet: página web. blog, twitter o cursos nunca he aceptado poner publicidad o patrocinios a pesar de varios ofrecimientos, no es que me parezca mal (de hecho participo en curso remunerados por instituciones publicas y privadas sobre el tema) simplemente que no lo necesitaba y no me parecía oportuno. Hoy rompo esta norma para poner un anuncio de un curso que merece la pena, es más yo hice uno presencial dirigido por la misma gente y aunque sigo sin hablar ingles 😉 el curso era estupendo y me lo pase muy bien.
Conflicto de intereses: el único es que me une una relación de amistad y admiración con algunas de las personas que lo organizan.
Primum non nocere 2026 
