Como sabras en ……… , se llego a unos acuerdos entre AP y AE que finalizaron en los «protocolos de dolor lumbar , patología del pie , patología del hombro , y cervicalgia» , en los que trabajaron tanto médicos de AP , traumatología , neurocirugía , radiodiagnóstico , así como miembros de los equipos directivos de AP y el Hospital.
Toda vez que han transcurrido unos meses desde su aprobación y difusión , se hace necesario su puesta en marcha , de tal forma que en los próximos días recibiras en tu centro las peticiones de estas patologías que no se adecuan (realizada la valoración previa del especialista ) al protocolo consensuado , dichas pruebas se han realizado pero que no van a ser informadas . Durante el mes de Abril se realizarán todas las pruebas solicitadas , no siendo informadas aquellas que no se adecuen al protocolo . A partir del Mayo dejarán de realizarse las que no se adecuen al «protocolo consensuado».
Como bién sabrás se trata de una línea de coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada , conocida y avalada tanto por…………………………..
Dándote las gracias por tu colaboración ………………..
Atentamente
Pero……ni siquiera esperan a abril
y este es uno de los «protocolos consensuados»……. hay más
Hace tiempo, con el lanzamiento del sildenafilo (Viagra) se levanto un temor generalizado entre las compañías aseguradoras y los gobiernos sobre sus consecuencias presupuestarias. Las estrategias adoptadas en su racionamiento fueron diferentes según los países y las características de los diferentes sistemas sanitarios.
En Viagra: A Success Story For Rationing? Rudolf Klein y Sturm Heidrun analizaron las restricciones (rationing) en la financiación de medicamentos en cuatro países distintos y las políticas que adoptaron con respecto a este tema. Ademas hicieron una clasificación de los diferentes tipos de restricciones, una especie de taxonomía de “estrategias de racionamiento»
Las formas de racionamiento (rationing) entendiendo este como las decisiones para ofrecer una atención sanitaria por debajo de la óptima, como resultado del establecimiento de prioridades entre las diferentes demandas al sistema- se da en todos los sistemas sanitarios, independientemente de los niveles de gasto. Toma muchas formas, de los cuales la negación explícita de un servicio es el más dramático, pero no necesariamente el más importante. Otras formas de racionamiento son la exclusión (segmentos de población no cubiertos), la dilución (menor número de pruebas ordenadas, menor número de enfermeras en la sala), la disuasión (haciendo que el acceso a la atención difícil), y la demora (listas de espera).
Pero no sólo las formas de racionamiento son diferentes, también como se ponen en practica, es decir que cambia el modo de toma de decisiones sobre la cuestión. Según este parámetro podemos así mismo adoptar una «tipología en las estrategias nacionales de racionamiento», que básicamente es:
Difusión por la inacción.
Judicialización.
Centralización-politización.
Burocratización.
Racionamiento con asesoría especializada
En la España de 2011 habría que añadir una nueva: Rationing informatic drived, que dicese del racionamiento relizado por directivos sanitarios apoyados en informática maligna y gracias a la mansedumbre de los profesionales
Una pena que nuestros gestores no lean mucho, porque podrían aprender las conclusiones de este articulo: permitir excepciones a la prohibicióne, e involucrar a la profesión médica en la toma de decisiones.
American Family Physicians, excelente revista de revisiones de la academia americana de médicos de familia, publico en el primer número del mes de marzo, un más que interesante artículo sobre un tema que las pacientes suelen preguntar con frecuencia: como se debe hacer el cambio de método anticonceptivo a otro.
Gracias a Noelia Caballero que ha traducido el artículo, este se puede consultar en español: AFP-Cambio Anticonceptivos
Resumen: Se puede producir un embarazo no deseado al suspender un método anticonceptivo y antes de comenzar con otro método. Para evitar brechas en la eficacia anticonceptiva, los médicos deberían preguntar a las mujeres regularmente sobre efectos secundarios, coste, dificultad para recordar la siguiente dosis y otras cuestiones que afectan a la adherencia. Las mujeres que quieren cambiar de método anticonceptivo necesitan un correcto asesoramiento de cómo hacerlo. Algunas transiciones requieren una superposición entre el método antiguo y el nuevo. Para cambiar de forma segura de un anticonceptivo a otro sin dicha superposición, pueden ir directamente desde el método antiguo al nuevo, abstenerse de tener relaciones sexuales o utilizando un método de barrera, como los preservativos o espermicidas, durante los primeros siete días. Am Fam Physician. 2011; 83(5):567-570.
¿Por qué la gente no toma buenas decisiones sobre su salud? ¿Por qué persistimos en conductas no saludables, elegimos «medicinas alternativas» terapias que no funcionan, o pedimos antibióticos para enfermedades virales?
La respuesta habitual es que el público en general – irresponsable perezoso, y un poco flojo – es el culpable. O tal vez sean los medios de comunicación, que alimentan el miedo a las vacunas o inflan historias sobre curas milagrosas.
Un nuevo libro publicado esta semana indica que tenemos que mirar un poco más de cerca, a nuestra casa para encontrar la raíz del problema. ¿Cómo pueden los pacientes a tomar buenas decisiones si los médicos no les informan adecuadamente, y la investigación solo hace preguntas equivocadas (y además de forma incorrecta)?
Better Doctors, Better Patients, Better Decisions editado por Gerd Gigerenzer y Muir Gray, (ed. Strungmann) se podría titular Mejor información. Los editores, en colaboración con una serie de autores, miran las barreras que deben superarse para que los pacientes tengan suficiente y buena información para tomar decisiones adecuadas.
Una barrera es un analfabetismo general sobre estadísticas, y no hay duda de que la educación en este área podría ser mejor. Hablando en el lanzamiento del libro en la BMA House, el Dr. Gigerenzer dijo que no solo era un problema para el público en general, sus investigaciones le mostraron que la mayoría de los médicos también tenían que luchar para interpretar las estadísticas.
Efectivamente, la manera en la que se presentan los números puede ser toda la diferencia. Dar los resultados de un estudio como frecuencias naturales – 1 de cada 100 personas murieron después de este tratamiento – es una forma clara y poderosa de hacer llegar un mensaje. Utilizar un porcentaje – el tratamiento tuvo una tasa de mortalidad del 1% – introduce incertidumbre de inmediato. ¿El uno por ciento de qué?
Puede ser peor. Como escritor médico, me encanta cuando los artículos médicos incluyen riesgo absolutos en porcentajes como el ejemplo citado, porque soy capaz de entenderlos. Pero rara vez lo hacen. Mucho más común es un riesgo relativo u odds ratio -razón de momios- (Por ejemplo una odds ratio de mortalidad para el tratamiento de 1,2, no tiene ningún significado a menos que se sepa que el riesgo absoluto con el que se compara)
Peor aún es cuando se obtiene una mezcla de riesgos absolutos y relativos. Me parece bastante chocante que esto ocurra todavía, y el Dr. Gigerenzer dijo que era la «responsabilidad moral» de los editores de revistas proscribir esta práctica.
Esto sucede cuando el artículo se informa el efecto de los beneficios de un tratamiento mediante riesgo relativo (una reducción del 50% del riesgo relativo de muerte por cáncer de mama), pero los daños como un riesgo absoluto (un aumento del 1% del riesgo absoluto de muerte por ataque al corazón). Asumiendo el riesgo de ataque al corazón pasó de 1% al 2%, estos riesgos, por supuesto, se anulan entre sí. Sin embargo, la cifra más grande captura la atención, y eso es lo que verás en la primera página Daily Mail.
Este resumen sólo roza la superficie del libro, un sólido tomo impresionante a la espera de toda mi atención. Reckoning With Risk, una obra anterior de Gigerenzer, es una introducción más accesible. Ah, y Mervyn King, gobernador del Banco de Inglaterra, fue en el lanzamiento del libro. ¿Debemos estar contentos o preocupados de que él sea un fan?
1. Notifica Chorradas Medicalizadoras 2.0 que conozcas a nuestro Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Alertas sobre Chorradas Medicalizadoras 2.0
2. Escribe a los organizadores y responsables de la iniciativa planteando que se lo piensen dos veces por el problema de salud pública que puede plantear esta iniciativa.
3. Escribe a tus compañeros/as para avisarles de la alerta.
4. Escribe a tu gerencia y a los responsables de Farmacia para proponer una sesión inmunizadora sobre el tema.
5. Comparte este post en tu blog, twitter, pizarra de tiza o similar.
Los políticos y gerentes también aspiran en algunas ocasiones a un médico omnipotente. Por ejemplo, cuando en el mercado farmacéutico existen réplicas y asociaciones de medicamentos que no aportan nada, y cuando se autoriza la nueva comercialización de medicamentos similares. Resulta curioso, si no ridículo, que los políticos sanitarios esperen de los médicos racionalidad sin límites cuando ellos mismos no resisten las presiones para aprobar la comercialización de tales especialidades.
La prescripción racional cae sobre los hombros del médico, que ciertamente ha de prescribir racionalmente, pero en un contexto que le ayude a hacerlo. Los políticos pueden mejorar ese contexto reduciendo los medicamentos financiados públicamente a los que tengan un coste-efectividad demostrado. Es más, esos medicamentos correctamente utilizados deberían ser gratis para todos los pacientes que los necesiten. En el extremo opuesto, dejar el control del coste farmacéutico en las manos del médico “normal” es ingenuo, si no ridículo.
A los médicos se le puede pedir racionalidad, lo mismo que a los políticos y a los gerentes, pero conviene que los fallos de estos no se pretendan resolver con los aciertos de aquellos. Si lo que se pide es heroicidad en un ambiente carnavalesco se obtendrá burla y escarnio. O “cultura de la queja” y cinismo clínico, como ya he comentado. El buen gobierno clínico, en el campo concreto de la prescripción y en todos, se logra con médicos responsables y competentes, y con un ambiente propicio y científico. Es decir, con un entorno de mutua confianza fundado en la lógica y la ciencia. De ello a veces hay poco.
Desde hace unos años estamos asintiendo a una explosión del corpus bibliográfico de los humildes tapones de cera, un problema muy común pero descuidado de investigación y, por ello, pasto fácil de la especulación y la “”experiencia”, cuando no de la superchería. También de conflictos con mi (s) enfermero (s) a los que dedico este post
La cera del oído impactada es a una de las razones más frecuentes de consulta a los médicos de familia dentro de la esfera ORL, dado que causan disminución de la audición, malestar y a veces dolor y mareos. Se deben tratar al menos cuando causen estos síntomas. Las gotas óticas (a base de aceite o agua) se suelen prescribir para eliminar la cera, o para ayudar al lavado posterior con jeringa si fuese necesario.
Tras una insólita guía de práctica clínica sobre lo tapones de cera en los oídos (insólita por desacostumbrada) publicada por la revista Otolaryngology Head and Neck Surgery como suplemento del mes de septiembre de 2008, salió a la luz en 2010 un informe de la agencia de evaluación de tecnologías inglesa sobre la efectividad y seguridad de los diferentes métodos de extracción de tapones de cerumen. Ahora se publica por la revista Annals of Family Medicine un ensayo clínico aleatorizado que compara la irrigación de agua con jeringas tipo pera por el mismo paciente con el tratamiento habitual en un centro sanitario y a la vez analizan sus efectos sobre la utilización de los servicios de salud.
Una revisión Cochrane iniciada en 2003 (actualizada en 2008) tras revisar nueve ensayos sobre este problema, concluye que las gotas óticas (de cualquier tipo) pueden ayudar a eliminar la cera, el agua y las gotas de solución salina parecen ser tan buenas como los productos comerciales más costosos. Sin embargo, la calidad de los ensayos fue generalmente baja y se necesita mayor investigación.
Una revisión de la revista AMF con el sugerente titulo de Tapones de cera: ¿reblandecerlos y sacarlos en una semana? publicada también en 2008 y basada en la revisión Cochrane (sin la ultima actualización) y en la guía de práctica clínica comentada, recomienda el uso de agentes disolventes de la cera o cerumenolíticos, y aunque las pruebas no son abundantes, se recomienda completar la extracción con un lavado con agua tibia utilizando una jeringa, o mediante extracción manual utilizando diversos dispositivos cuando la irrigación no es posible, o no está recomendada.
Por tanto:
Los productos anticerumen, entre los que se incluyen el agua y la solución salina, se pueden utilizar de forma aislada.
No se encuentran diferencias entre ellos en los escasos estudios en que se ha evaluado.
La instilación de reblandecedores del cerumen seguido del lavado es tan eficaz o más como la aplicación de estos de forma aislada durante varios días
Cuando se combinan con la irrigación, no parece haber gran diferencia cuando se instilan inmediatamente antes de ésta o precedida de varios días. En un ensayo de autores españoles que comparo los cerumenoliticos más populares en nuestro pais frente a suero salino, la instilación de las gotas se realizaba quince minutos antes. Los resultados de este estudio- ya que sale- revelan que el uso de Taponoto o Otocerum no mejoró significativamente la proporción de las membranas del tímpano que se visualiza por completo en comparación con una solución salina cuando se añaden 15 minutos antes de la irrigación del oído.
Las recomendaciones de la guia americana desaconsejan usar hisopos de algodón u otros dispositivos utilizados en Estados Unidos, como los irrigadores orales a chorro o el tratamiento con velas óticas.
La revisión sistemática y una evaluación económica que se hace en el informe de de evaluación ingles es rigurosa, pero desgraciadamente no da mucho de si teniendo como única conclusión claraque el uso de reblandecedores seguido de irrigación es la mejor alternativa, sin que se pueda determinar qué reblandecedor es mejor, los tiempos en las intervenciones y el tipo de irrigación; terminando, como no, con la necesidad de nuevas investigación sobre el tema que aclare la mejor forma de afrontar un problema tan común.
Primum non nocere 2026 