Categoría: Medicos
Fármacos (in)necesarios
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Suspender el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos
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Fármacos (in)necesarios
Josep Casajuana Brunet
Médico de Familia. Consultorios de Masllorenç y Rodonyà. EAP Alt Camp Est. ICS. Tarragona.
Todo fármaco se indica (o debería indicarse) con una finalidad concreta, es decir para conseguir un objetivo/resultado/beneficio en un determinado período de tiempo.
Este objetivo:
1) debe ser razonable (basado en pruebas de su efectividad)
2) debe ser, en general, evaluable (es decir cuantificable) directa o indirectamente (p. e. HbA1c cuando damos metformina a un diabético, o INR cuando indicamos anticoagulantes orales), y cuando no lo sea debemos tener una razonable seguridad de que el objetivo se está alcanzando (p. e. cuando damos AAS en prevención secundaria, o un inhibidor de la bomba de protones en pacientes ancianos que toman AINE).
3) debe ser superior al daño/riesgo que se produce al tomar el fármaco. Así, por ejemplo, si indicamos 20 mg de enalapril a un paciente hipertenso lo hacemos con un objetivo razonable (hay pruebas de que es efectivo en disminuir la incidencia de AVC), evaluable indirectamente (mediante la demostración de la reducción de cifras de presión arterial), y su beneficio supera el riesgo de padecer sus efectos secundarios (no hay riesgos graves a medio-largo plazo, pero si aparecen efectos secundarios como la tos entenderíamos que el daño supera al beneficio buscado).
Este razonamiento deberíamos aplicarlo en cada ocasión en la que indicamos un fármaco, y deberíamos replantearlo periódicamente porque siempre se producen cambios en el conocimiento médico, en las condiciones del paciente, distintas comorbilidades y co-medicaciones. Es especialmente importante este razonamiento cuando recibimos en nuestra consulta a un paciente nuevo, con un plan terapéutico previamente establecido, pues parece que nuestra tendencia natural es a añadir fármacos, eso lo hacemos con soltura, pero
tenemos una cierta “pereza” para retirar aquellos que no hemos indicado nosotros.
Un abordaje de características similares (1) u otras estrategias de carácter menos general (2) han demostrado que pueden resultar efectivas para conseguir la retirada de fármacos.
Un caso real
Vemos por primera vez a un paciente varón de 72 años que ha cambiado recientemente de domicilio y acude a consulta para el control de su HTA.
Su plan terapéutico incluye:
- Enalapril / hidroclorotiazida: lo toma desde hace 8 años para el manejo de su hipertensión. En general presenta cifras de TAS alrededor de 130 y TAD alrededor de 80.
- Metformina: la toma desde hace 5 años presentando actualmente hemoglobina glicada de 7%.
- Simvastatina: lo toma desde hace 2 años, cuando se detectó un colesterol total de 224, con un LDL de 118.
- Paroxetina: indicada hace 3 años, 2 meses después de morir su mujer. No realiza seguimiento específico por este motivo.
- Alopurinol: desde hace muchos años, no recuerda cuando, por cifras de ácido úrico un poco elevadas (no recuerda niveles). Nunca gota.
- Tamsulosina: indicada hace 3 años por síndrome prostático, en paciente con ligera hiperplasia (próstata de 40 gr).
- Omeprazol: al tomar tantos fármacos se indicó el “protector” para evitar sintomatología gástrica.
Nos planteamos el abordaje sistematizado según se ha expuesto de cada uno de los fármacos (ver tabla en http://bit.ly/ta7LSa)
Algunos conceptos alrededor de este tema
• Tratar enfermedades o tratar pacientes. En general la mayoría de nuestros pacientes con patología crónica no presentan una patología de forma aislada sino que presentan comorbilidad. Así, un paciente como el que hemos expuesto HTA, DM2, Dislipemia, HBP, Hiperuricemia y “depresión”, no es un caso raro sino que entra dentro de lo frecuente. Sin embargo, la comorbilidad de los pacientes no suele estar contemplada en los ensayos clínicos (y de hecho es muchas veces es criterio de exclusión) ni en las GPC (3). En esta situación si aplicamos las GPC enfermedad por enfermedad nos encontramos ante la indicación de un elevado número de fármacos y la falta de pruebas sobre los beneficios-riesgos no del fármaco aislado, pero si del conjunto de fármacos. En estos casos, ante la falta de evidencia, la parte “artística” de la medicina, el sentido común, es fundamental para poder priorizar las diferentes posibles acciones.
• La carga terapéutica. Cada paciente tiene capacidad de asumir una determinada cantidad de fármacos. Si superamos este límite, es decir su “carga terapéutica”, el paciente reordenará las prescripciones según su criterio hasta que se ajusten a sus características. Si buscamos la práctica de una medicina “mínimamente disruptiva” deberíamos establecer primero la carga terapéutica del paciente y ajustar nuestras indicaciones según ello priorizando de entre todos los fármacos indicados según enfermedad cuales son los “n” más importantes (con mayor relación beneficio/riesgo) (4) en ese paciente concreto.
• Maquillaje clínico: tratar cifras en lugar de tratar personas. El diagnóstico de la mayoría de las patologías crónicas se realiza a partir de unas cifras de algún parámetro que se establecen por acuerdo. Así una presión arterial de 139/89 se considera normal pero si es de 140/90 se considera diagnóstica de hipertensión
arterial. Es decir es un planteamiento de blanco y negro cuando en realidad se trata de una escala de grises, y es evidente que es tan hipertenso o tan normal uno
como otro. Sin embargo, una vez establecemos el diagnóstico iniciamos una cadena de actuaciones (tratamientos, controles, pruebas…) siguiendo las GPC, a menudo de forma acrítica, sin tener muchas veces en consideración la tonalidad de gris de cada paciente que hace que el beneficio marginal que va a obtener será muy distinto en función de las características del paciente y la “intensidad” de su diagnóstico.
Es muy frecuente en el caso de las cifras de colesterolemia (el dintel de normalidad ha ido bajando con el tiempo hasta conseguir que el 50% de la población tenga cifras “patológicas”, gran triunfo de la industria farmacéutica) con una tendencia de los profesionales a estatinizar pacientes para conseguir hacer desaparecer los asteriscos de la hoja de resultados. Simple maquillaje terapéutico sin repercusiones positivas para la salud.
• “Bueno, daño no hará…”. Cuando le explicamos a un paciente nuestras dudas sobre el beneficio que puede aportarle tal o cual tratamiento (sea un suplemento vitamínico o un bifosfonato para “curar” la osteopenia), podemos obtener como respuesta “bueno, daño no hará.” Gran error ampliamente extendido.
Todos los fármacos tienen efectos favorables y efectos desfavorables. Ninguno es inocuo.Aunque los efectos desfavorables sean poco frecuentes, si los efectos favorables son nulos en un determinado paciente, la diferencia entre beneficio y riesgo siempre resulta es favorable. Por tanto “daño, si hará”, debemos ser conscientes de ello y hacer también consciente al paciente. A modo de ejemplo, los inhibidores de la bomba de protones incrementan el riesgo de fractura;.si los tomamos como “protector” cuando no hay de que protegernos (como en el caso que hemos expuesto), está claro que no hay ningún beneficio y si algún riesgo.
• La regresión a la media y los tratamiento sintomáticos. Muchas patologías agudas tienden a resolverse espontáneamente, y también la sintomatología de algunas enfermedades crónicas sigue a menudo un curso fluctuante y no un curso progresivo y ascendente. Este es el concepto de regresión a la media (5) que no debe confundirse con el efecto placebo. Así pues, si aplicamos alguna intervención en un “pico sintomático” posteriormente tendremos un “valle sintomático” que podemos interpretar que ha sido causado por nuestra intervención cuando en realidad no ha sido así. A modo de ejemplo, en los ensayos clínicos en pacientes con síndrome prostático, la mejoría clínica en los grupos control se sitúa alrededor del 40%. El problema es que esto nos ofrece un feed-back erróneo y difícil de reconocer. Por este mismo criterio, los fármacos que utilizamos para tratamientos sintomáticos deben utilizarse mientras se mantienen los síntomas, no de forma continuada.
Siguiendo con el ejemplo de la sintomatología prostática y conociendo su amplia fluctuación, parece razonable que un tratamiento con alfa-bloqueantes, que no altera el curso de la enfermedad sino que sólo mejora los síntomas se interrumpa después de algunos meses de tratamiento y se observe si se mantiene o no la mejoría. No disponemos de ensayos (lógicamente la industria no los va a hacer) que nos indiquen cuando podemos suspender un tratamiento de estas características, pero el sentido común nos permite perfectamente utilizar la metodología de ensayo-error.
• Beneficio terapéutico marginal. Es el beneficio que obtiene el paciente de consumir una unidad más de fármaco. Se entiende, por ejemplo, que un individuo hipertenso obtendrá más beneficio del consumo de un mismo fármaco si sus cifras tensionales son 180/100 que si son 150/90. Por el mismo concepto, el individuo con las cifras tensionales de 180/100 obtendrá un beneficio importante del primer fármaco administrado, que puede reducir su tensión a 150/90, pero el beneficio de añadir un segundo fármaco será claramente inferior al primero. Este concepto nos sirve para poner de manifiesto que las GPC nos señalan unos objetivos de control de patologías que desde un punto de vista general son muy razonables, pero que deben ser aplicados con sentido común. Es decir, si a un individuo en el que indicamos una estatina en prevención secundaria para conseguir un LDL inferior a 100 (determinado por consenso de expertos), observamos unas cifras de 110 en un control analítico probablemente es más razonable no efectuar cambios que insistir en incrementar dosis o más fármacos para conseguir el objetivo “estándar”, pues el beneficio marginal de ese cambio sería muy poco a cambio de un probable encarnizamiento terapéutico.
Josep Casajuana Brunet para una iniciativa por una prescripción prudente
Tabla: http://bit.ly/ta7LSa
Bibliografía
1. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults. Arch Intern med. 2010; 170: 1648-54.
2. Ostini T, Jackson C, Hegney D, Tett SE. How is medication prescribing ceased? A systematic review. Med Care. 2011; 49: 24-36.
3. Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions: a systematic analysis of evidence-based guidelines. Plos ONE. 2011; 6: e25987.
4. May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ. 2009; 339: b2803.
5. Guallar E, Jiménez FJ, García-Alonso F, Bakke OM. La regresión a la media en la investigacion y práctica clínica. Med Clin (Barc). 1997; 109:23-6.
A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento- NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)
No repetir las recetas de forma automática
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Evitar la repetición de recetas de medicamentos que ya han sido administrados al paciente previamente sin respuesta, o que causaron una reacción adversa
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No repetir las recetas de forma automática
Mariano Aguayo Canela
Especialista en Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Resulta sorprendente la frecuencia con la que el médico prescribe un fármaco que ya ha fracasado previamente o incluso que ha producido reacciones adversas, sin saberlo y por no disponer de la historia farmacoterapéutica completa y actualizada del paciente. Si no se dispone de ésta (incluyendo las razones para comenzar o suspender determinados tratamientos), los médicos pueden ocasionar un gasto innecesario o incluso un perjuicio para el paciente.
Una sesión clínica
Son las ocho y cuarto de la mañana, y en la sesión clínica del servicio de medicina interna el residente que ha estado de guardia comenta uno de los ingresos que ha tenido, algo intrigado por la rareza del caso clínico:
– “Se trata de una mujer de 61 años, con antecedentes de valvulopatía mitral e insuficiencia cardiaca crónica que acude a urgencias por cuadro de exantema generalizado de varios días de evolución, con fiebre y mialgias, que se han seguido de lesiones violáceas que han terminado haciéndose ampollosas en cara y tronco, extendiéndose a otras áreas en 48 horas, con gran afectación del estado general. El diagnóstico es compatible con Síndrome de Stevens-Johnson, en muchos casos debido a una reacción medicamentosa. En el interrogatorio dirigido, la paciente refería que hacía un mes había comenzado a tomar alopurinol, a raíz de haber acudido a una revisión por su cardiólogo, quien, tras comprobar una leve hiperuricemia en los análisis de rutina, se lo había prescrito.”
El MIR sigue haciendo una descripción detallada del cuadro, que se había preparado con esmero. Cuando finaliza su exposición concluye:
– “Creo que se trata de una grave reacción cutánea adversa al alopurinol”.
Algunos miembros del staff felicitan al residente por su exposición y hacen diversos comentarios sobre el síndrome de Stevens-Johnson y sobre casos de reacciones adversas al alopurinol. Entonces el MIR de farmacología clínica, que está rotando por el servicio de medicina interna, pregunta:
– ¿Era la primera vez que la paciente tomaba el alopurinol?
Su compañero, que se había fajado en la anamnesis y lo tenía todo bien recogido en la historia clínica, le responde sin dudar:
– “No, ya lo había tomado en otra ocasión. Se lo prescribió su médico de familia, por el mismo motivo (hiperuricemia asintomática detectada en una analítica) pero él mismo se lo retiró al cabo de tres meses tras comprobar mínimo efecto y plantearse que muy probablemente la hiperuricemia se debería a la toma crónica de diuréticos que la paciente tenía como tratamiento habitual de su insuficiencia cardiaca, insistiéndole en medidas dietéticas y control analítico periódico”.
Ese día aprendimos dos cosas nuevas: primero que el síndrome de Stevens-Jonhson puede ser debido a fármacos, y en concreto puede ser una reacción rara pero grave al alopurinol; y segundo, y esto es muy importante, que “los especialistas” a veces prescribimos fármacos sin pararnos a pensar si realmente son necesarios y van a ser verdaderamente útiles, teniendo en cuenta que no siempre conocemos o tenemos acceso al historial fármaco-terapéutico de pacientes a los que atendemos puntualmente, y a los que, casi seguro, tampoco vamos a seguir de cerca. En este caso el fármaco ya había sido probado en la paciente por su médico de familia, con escaso o nulo efecto, por lo que su reinstauración por el cardiólogo estaría poco justificada. No solo no funcionó sino que ocurrió lo peor.
A propuesta de nuestro MIR de farmacología clínica hicimos a los pocos días una sesión de trabajo monográfica del tema, intentando identificar posibles situaciones de riesgo para esta prescripción imprudente. Al final pudimos clasificarlas en cuatro áreas, que esquematizamos en la tabla siguiente:
DEL MÉDICO PRESCRIPTOR
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DEL PACIENTE
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DEL SISTEMA SANITARIO (CONTEXTO)
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DEL FÁRMACO PRESCRITO
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Tabla también en http://www.box.com/s/rg8ncqfus3xfvmcgxvhn
A pesar de que hemos mejorado en la historia digital y en la educación sanitaria de la ciudadanía, nuestros pacientes siguen siendo, a veces sin querer, inductores y posibles víctimas de una prescripción medicamentosa excesiva e, incluso si se me permite, algo atolondrada. Nos parece a todos, pacientes y médicos, que nadie puede salir de una de una consulta sin una receta. El problema se acentúa cuando el paciente tiene una o varias patologías crónicas y visita a varios especialistas y/o frecuenta los servicios de urgencias por agudizaciones o descompensaciones de sus procesos; en estos casos la polifarmacia será un hecho frecuente y las probabilidades de que en alguna de las consultas se añada un tratamiento que ya se había mostrado ineficaz serán más elevadas.
La moraleja de este caso sería: “Siempre que se instaure un tratamiento, y especialmente en un paciente con una patología crónica, revise antes si ya lo había tomado y con qué resultado; con ello puede evitar prescribir un fármaco que no le repercuta ningún beneficio a su paciente, le ahorrará un gasto inútil e incluso una interacción con otros medicamentos o un efecto adverso. Y si desconoce los tratamientos previos que haya recibido o el paciente no sabe o no puede informarle de ello, sea prudente y no dude en consultar a su médico de cabecera”.
En esta misma línea, el recientemente publicado[1] “Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas”, en el que han participado varias sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes, recomienda a los especialistas hospitalarios prestar una especial atención a la instauración de “nuevos” tratamientos al alta hospitalaria, y afirma que “tras el alta hospitalaria el médico de familia es el coordinador principal de los cuidados y tratamientos del paciente”.
Mariano Aguayo Canela para iniciativa por una prescripción prudente
[1] Conthe P et al. Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas. Med Clin (Barc) 2010; 134(11): 505-10.
A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)
Adherencia al tratamiento
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Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento
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Adherencia al tratamiento
Juan Antonio Garrido Sanjuán
Médico especialista en Medicina Interna, área sanitaria de Ferrol
juan.antonio.garrido.sanjuan@sergas.es
La prevención del incumplimiento terapéutico y la investigación sobre la adherencia a los medicamentos forman parte de la Buena Práctica Clínica en prescripción y por tanto de la ética en la prescripción a través de los principios de No Maleficencia (evitar aumentar dosis o añadir fármacos sin investigar posibilidad de que el fracaso terapéutico sea por no adherencia) y de Justicia (distribución adecuada de recursos).
1- Algunas experiencias relacionadas con la investigación de la adherencia al tratamiento antes de hacer modificaciones al mismo por supuesto fracaso terapéutico:
Hay medicamentos que pierden su eficacia, o al menos el efecto sobre el parámetro con el que la medimos, por la falta de un número pequeño de administraciones en los días previos a la evaluación analítica
J.L. es un paciente de 58 años, hipertenso, en tratamiento con un inhibidor de la ECA, y con diabetes mellitus tipo dos en tratamiento con metformina. Con ello se ha conseguido un buen control de ambos problemas y de la leve hipertrigliceridemia que presentaba. Una vez controlada la DM y ante la persistencia de cifras de cLDL entre 155-165 mg/dl, se le propone iniciar tratamiento con una estatina. Indicamos que le citábamos en ocho semanas para ver como toleraba la asociación de los fármacos y que quizá en ese momento fuera necesario aumentar la dosis del hipolipemiante según los resultados iniciales. Tras este período de tiempo la tensión arterial seguía bien controlada, así como la diabetes. En los meses anteriores J.L. había demostrado que era capaz de realizar un esfuerzo para controlar sus problemas metabólicos incorporando actividad física a su vida sedentaria, y su forma de abordar el problema y los resultados obtenidos hacían pensar que hacía un buen cumplimiento de la terapéutica farmacológica. Por eso nos sorprendió ver unos resultados analíticos en los que el cLDL era de 158. Los datos de eficacia de las estatinas nos permiten predecir un descenso porcentual medio de cLDL esperable según las dosis y la estatina utilizadas. Aunque estos son datos como siempre de eficacia, y no de efectividad para mi paciente concreto, es muy raro ver una respuesta tan pobre. Por supuesto le preguntamos si había tolerado bien las pastillas y las había tomado, contestando afirmativamente. Como no había respuesta adecuada al tratamiento hipolipemiante, optamos por duplicar la dosis de la estatina. Le indicamos que hasta que acabara la caja actual de 20 mg tomará 2 comprimidos juntos y luego ya recogería la receta de 40 mg que le estábamos actualizando. Fue entonces cuando me dijo que ya no le quedaba ningún comprimido, que había tomado las dos cajas que cubrían los dos meses que habíamos hablado. Miré la fecha de los análisis y me di cuenta que la extracción se hizo se hizo tres días después de cumplirse los dos meses de tratamiento.
Hay fármacos, como las estatinas, cuyo efecto se pierde, incluso a veces con elevación de rebote de las concentraciones de colesterol, con 48-72 h sin tomar el fármaco, aunque la adherencia al tratamiento haya sido óptima hasta ese momento. Por tanto, esta visita nos había servido para evaluar tolerancia, pero no para valorar efectividad. Decidimos no subir la dosis y desplazamos esta valoración a la siguiente visita, explicándole al paciente la importancia de que no suspendiera u olvidara el tratamiento en los 2-3 días previos a la analítica.
Algunos resultados analíticos nos pueden sugerir incumplimiento terapéutico
R.G. es una mujer de 37 años a la que le habíamos diagnosticado un hipotiroidismo. Se ha controlado con dosis de 75 mcg diarios de levotiroxina, estando estable desde hace dos años. En la revisión actual nos sorprende encontrar una TSH de 12. Afirma haber tomado de forma habitual el tratamiento. Aunque el seguimiento de esta paciente lo hacemos solo con los niveles de TSH, nuestro laboratorio realiza “de oficio” la determinación de T4 y T3L cuando hay alteración en la TSH, por lo que nos ha adjuntado unas cifras de T4L normales. Esta concentración de T4L no es congruente con la de TSH, más aún conociendo las cifras estables previas de seguimiento. Este resultado nos hace interrogarla de nuevo y reconoce que había estado unos días fuera de su domicilio habitual sin tomar el tratamiento sustitutivo y que al darse cuenta de que se acercaba el control analítico tomó los 3-4 últimos días anteriores su dosis habitual de hormona tiroidea.
La TSH tarda en normalizarse, aunque se esté recibiendo la dosis de sustitución adecuada. La normalidad de las cifras de T4L nos debe hacer pensar en que se llevan pocos días tomando el tratamiento sustitutivo y que ha existido interrupción del mismo.
El registro electrónico de recogida del medicamento en la oficina de farmacia como orientación sobre el incumplimiento terapéutico
Aunque solo es un dato indirecto de la adherencia al tratamiento, el registro en la historia clínica electrónica de los medicamentos que el paciente va retirando de la oficina de farmacia permite un primer acercamiento a la persistencia del tratamiento. No garantiza la ausencia de olvidos puntuales de medicación pero, puesto que cada receta tiene un periodo limitado para su recogida, la ausencia de recogida de algunas recetas de periodos intermedios nos permite realizar un cálculo aproximado de comprimidos que no se han tomado. No es infrecuente que un paciente en el contexto de un ensayo clínico no entienda por qué le sobran pastillas y crea haberlas tomado todos los días.
Los medicamentos de uso intercurrente pueden haber condicionado la suspensión transitoria del tratamiento que estamos evaluando
Preguntar sobre la toma transitoria de fármacos no habituales por problemas intercurrentes (un antibiótico, un analgésico) puede permitir detectar, no solo factores de refractariedad directa (toma de AINES por un episodio de artritis gotosa en un hipertenso), sino interrogar sobre la posibilidad de que la introducción transitoria de esos fármacos hiciera suspender parte de los habituales Es una experiencia frecuente en los pacientes no bien informados de aquellos fármacos que no deben interrumpir.
Pérdida de adherencia a medidas vinculadas al estilo de vida previamente establecidas pueden condicionar aparentes fracasos terapéuticos farmacológicos
La alteración en dieta hiposalina en el caso de los antihipertensivos, del peso y la actividad física en el caso de antidiabéticos, de la ingesta de alcohol, el cambio ponderal y la variación en tiempo de ayuno preanalítico en el caso de los hipolipemiantes, son ejemplos de condiciones a investigar previas a considerar el fracaso farmacológico.
2- Algunas experiencias relacionadas con como prevenir dificultades en la adherencia a los tratamientos:
“Lo mejor, enemigo de lo bueno”
La búsqueda de objetivos razonables o posibles, conociendo a algunos pacientes, es una actitud adecuada frente a la búsqueda de objetivos de excelencia que conduce a la pérdida de cumplimiento terapéutico en tratamientos previamente consolidados. Múltiples estudios que auditan la práctica clínica ponen en evidencia las limitaciones en la consecución de objetivos y este hecho se ha atribuido a la falta de potencia de algunos medicamentos o a la inercia clínica (la tendencia de los médicos a mantener los medicamentos y las dosis iniciales). Sin embargo, admito con cierta frecuencia y de forma consciente, objetivos subóptimos, porque cambiar o añadir tratamientos en determinados pacientes va suponer, con alto grado de probabilidad, una disminución de la adherencia en aquellos consolidados. Además, sabemos que si los grupos terapéuticos son adecuadamente elegidos, la mayoría del efecto buscado se consigue con el primer medicamento (el primer antihipertensivo, la primera dosis de estatina, etc.).
Algunos fármacos tardan en iniciar su efecto y en llegar a su máxima eficacia
Es importante explicarles a los pacientes que hay determinados fármacos cuyo efecto tarda en ponerse de manifiesto días o semanas. En el caso de los antihipertensivos, desconocer este dato puede hacer que los pacientes dejen de tomar el medicamento, especialmente al inicio del tratamiento, al considerar que no les está haciendo efecto. Puede ser útil indicarles que la siguiente visita será principalmente para ver la tolerancia o si tiene problemas con el fármaco más que para evaluar la efectividad completa del mismo.
Conocer los efectos secundarios transitorios iniciales
El inicio progresivo de tratamientos con medicamentos que presentan potenciales efectos secundarios iniciales que interfieren con la adherencia va a facilitar la persistencia del tratamiento, así como la información sobre la transitoriedad de estos efectos secundarios si el paciente mantiene la toma del medicamento. Este tipo de aproximación mejorará por ejemplo la adherencia al tratamiento con metformina.
Juan Antonio Garrido Sanjuán para iniciativa por una prescripción prudente
Diapositivas http://www.box.com/s/irsat2x09efbmyudcolz
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Pastillas para no soñar
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No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad
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Pastillas para no soñar
Asunción Rosado López
Médico especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Andrés. Madrid
arosadox@gmail.com
Si lo que quieres es vivir cien años
no pruebes los licores del placer.
Si eres alérgico a los desengaños
olvídate de esa mujer.
Deja pasar la tentación
dile a esa chica que no llame más
y si protesta el corazón
en la farmacia puedes preguntar:
¿Tiene pastillas para no soñar?
Joaquín Sabina. 1992: De Física y Química
.15 de Noviembre. 9:00 h. Centro de Salud San Antolín, en la periferia de nuestra ciudad
Los pacientes comienzan a aglomerarse mientras el médico prepara sus cosas para iniciar la consulta.
Se toma su tiempo con cada uno de los asistentes, atiende sus demanda y comenta sus planes de estudio, tratamiento, etc.
Va pasando la mañana y lo que hasta ahora era paciencia, comprensión, charla y amabilidad comienza a brillar por su ausencia. Cada persona, con su drama o sus miserias a cuestas… nadie sonriendo y dando las gracias porque ya se encuentra mejor… El doctor no quiere apresurarse, quiere tomarse su tiempo, pero no es posible, uno detrás de otro, ¡rápido, que se acumulan en la sala de espera!
En ese punto álgido de la mañana acude, como semana sí semana no, la Sra. Carmen que, a sus 85 años, sigue conservando todo su “poderío”
– Doctor, vine la semana pasada y sigo igual. Claro, si me cojo este catarro tan grande y solo me da las pastillas que valen para todo -enseña un cartoncito de paracetamol-
“las de siempre” no voy a mejorar. Tengo una tos que me tiene acobardaíta, sí, ya sé que me dijo usted que me duraría unas semanas pero esto no puede ser!, me da hasta vergüenza ir por la calle. Así que quiero que me mande estas pastillas para la tos, que me ha dado mi vecina.
– Pero mire Carmen, usted no debe….
– No Doctor, me las tiene que dar porque no puede ser que esto se vaya a curar solo con el paracetamol y el médico de mi amiga se las dio y mano de santo
– Ya, pero tiene usted que tener en cuenta que…
– Doctor, que son solo unas pastillas para la tos, que yo no sé qué le pasa a usted que antes siempre nos mandaban de todo e incluso nos ponían inyecciones para el catarro y ahora se ha puesto de moda no recetar nada y eso, que parece que las tiene que pagar usted doctor, que ya que no me manda las de chupar de siempre por lo menos que me dé usted estas de mi amiga que si su médico se las dio que serán buenas y bla bla bla bla bla bla bla bla bla
El doctor, mirando disimuladamente su reloj:
– Mire Dña. Carmen, mire… déjelo. ¿Quiere usted las pastillas? Pues tome las pastillas!!!!!
5 de Diciembre a las 8:30 de la mañana; la primera, en la misma puerta de la consulta, Dña Carmen
– Perdone doctor, no tengo cita pero es que solo quería decirle una cosa… Verá… que ya le dijeron mis hijos que he estado ingresada… Que se me atascó el intestino, que casi me tienen que operar… Y que me han dicho en el hospital que probablemente fue por las pastillas para la tos… Lo siento, doctor, ojalá le hubiera hecho caso y no hubiera insistido tanto. La verdad, a veces nos fiamos más de lo que nos dicen por ahí que de los médicos… A mí ya no me volverá a pasar…
Al no estar en España autorizada la publicidad directa al consumidor un paciente nunca acudirá a nuestra consulta solicitando un medicamento que ha visto anunciado por la tele o en una revista. Existe sin embargo, otro tinglado que sustituye muy bien al publicitario y que es fruto de la idiosincrasia española: socializamos estupendamente nuestras enfermedades y achaques y somos muy dados a recomendar curas y remedios a nuestro prójimo con el único argumento de “que a mi me fue muy bien”. Pensamos que estamos dando un buen consejo sin pensar que ello pueda ser perjudicial o contraproducente.
La legislación sobre medicamentos, o mejor dicho su (escasa) aplicación, ayuda bastante ya que España era, hasta hace poco (y en muchos casos sigue siendo) uno de los pocos países donde puede conseguirse prácticamente cualquier medicamento sin la “obligatoria” receta médica.
Por otro lado y como prestación de nuestro sistema sanitario las medicinas son gratuitas para una parte importante de la población. El propio sistema, ha hecho al paciente consciente de sus derechos, pero olvidó señalar que recibir un determinado fármaco no es una cuestión de “derecho” sino de indicación terapéutica. El acto de la prescripción y la receta médica están degradados, regulado con objetivos de control y contabilidad del gasto, la carga de trabajo que ocasiona y la sinrazón de su mecánica, deprecian ese acto a un mero trámite burocrático. Se separa del acto clínico y esto conlleva que pacientes y médicos minimicen su importancia. No es de recibo que una parte importante de las consultas de los médicos de atención primaria sean todavía la repetición mecánica de recetas y tampoco es lógico que los pacientes acudan (o tengan que acudir) al médico con este único motivo.
Con estos mimbres no se puede hacer más que un cesto en el que el médico de familia cae sin remedio. Si uno se opone a extender la receta de un medicamento “muy eficaz” recomendado por la amiga experta, adelantado por el farmacéutico y avalado por la experiencia colectiva popular, necesita algo más que siete minutos de tiempo y la confianza del paciente para poder argumentar su negativa.
Se establece un círculo difícil de romper: el paciente toma muchos medicamentos porque se los prescribe un médico sobrecargado incapaz de discriminar y éste prescribe mucho porque piensa que es lo que sus pacientes esperan de él ya que no puede ofrecerles una atención de más calidad.
Para romperlo se necesita atacar algunas de las causas que se han expuesto y muchas cosas más, una de ellas se repite con asiduidad en los ambientes profesionales: la educación sanitaria de la población. Estamos de acuerdo ¿pero solo de la población? Puede que no sea suficiente, también se necesita que los médicos pasen un periodo de reeducación, o de desaprender –tan de moda hora- donde se recupere el verdadero sentido de esta importante pieza del acto médico, del valor de cada receta que extendemos, de las indicaciones de los medicamentos, de su beneficios pero también de su capacidad para crear problemas. En definitiva de una prescripción profesional y prudente.
Conclusión y Moraleja grafica:
Asunción Rosado López para iniciativa por una prescripción prudente.
Viñetas de Monica Lalanda. Foto: Cartoncillos aportados por una paciente.
Si quiere obtener las imágenes puede descargarlas directamente o bajarlos en un archivo ZIP aquí
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Consulta de neurología de un hospital comarcal
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Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones
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Consulta de neurología de un hospital comarcal
Santiago Mola Caballero de Rodas
Neurólogo, Unidad de Neurología, Hospital Vega Baja, Orihuela-Alicante
-“Siguiente…”
La paciente pasa revisiones periódicas desde hace años por un cuadro de migraña que, por temporadas, presenta un perfil de cefalea crónica diaria. Se ha probado con ella: flunarizina, propranolol, topiramato, zonisamida (en este caso fuera de indicación). En algunos casos se ha obtenido una mejoría parcial durante periodos de tiempo variables, para, indefectiblemente perder eficacia el tratamiento.
¿Qué hacemos? En muchas consultas se está probando de forma generalizada la zonisamida a pesar de que este fármaco no tiene la indicación para la profilaxis de la migraña. Sin embargo los esfuerzos de marketing del laboratorio están produciendo sus frutos. Y cándidamente mis colegas me dicen que “a veces funciona”.
El “a veces funciona” soluciona el problema del profesional. Probablemente el paciente, recibido una o dos veces al año, encuentra la posibilidad de que le sea reconocido su estatus de “sufriente” y acude de forma disciplinada… Pero, ¿es ese el camino adecuado?
Las consultas de neurología de los centros de especialidades (donde se atiende a la mayoría de la patología ambulatoria en nuestro país), tienen una calidad mejorable. En encuentros clínicos de unos 15-20 minutos de duración, el profesional tiene que atender una demanda muy variada, demanda ante la que el profesional tiene una serie de prioridades: la primera es que no se le escape ningún problema peligroso en potencia para el paciente (qué cefaleas esconden una enfermedad intracraneal, qué trastornos de la marcha esconden una mielopatía cervical o un síndrome parkinsoniano). Este aspecto del encuentro se suele desenvolver con una relativa eficacia.
Una vez etiquetado el paciente, pasa revisiones periódicas en el caso de que se detecte una enfermedad patología crónica: epilepsia, Parkinson, Alzheimer… En estos encuentros, separados unos de otros con una periodicidad variable, el profesional se ve impelido por razones poderosas a terminar la consulta con una prescripción y, en el caso de una respuesta diferente a la esperada, a un cambio en el tratamiento. El médico práctico sabe (aunque de estos no hablan los expertos) que, en la cronicidad, la respuesta al tratamiento farmacológico es insuficiente o transitoria y, por tanto, terreno fértil para probar nuevas cosas. Si funciona para una neuropatía por qué no va servir para otra. No es que se vaya a usar fuera de indicación, “off label” como dicen los americanos, eso hace tiempo que nos dejo de preocupar −si alguna vez lo hizo− no, no es eso, es que la necesidad de hacer algo nos lleva a extrapolar con ligereza, a agarrarnos a la creencia de que ese medicamento puede hacer algo por nuestros pacientes, lo necesitan ellos pero, sobre todo, nosotros… Nosotros y la forma en cómo trabajamos.
Los centros de especialidades se han convertido en una imponente maquinaria de prescripción de fármacos donde la complejidad de la cronicidad es simplificada y donde la última novedad, la nueva indicación, el “probar a ver si funciona” campan por sus respetos. El segundo nivel no puede recetar lo mismo que la desprestigiada primaria. ¿Lo esperan los pacientes y/o lo pensamos nosotros? ¿Un abordaje no farmacológico? ¿Qué son esas melifluas tonterías de la prescripción prudente, los genéricos y el Primun non Nocere?
Por favor… lo que se espera de nosotros es que curemos a la gente, incluso de lo que no sabemos y de lo que no conocemos.
¿Lo hacemos?
No sé, pero mientras tanto alimentamos la maquinaria con su principal combustible: unas píldoras mágicas que nos dan y por las que se nos va la vida.
La solución no la sé, pero igual este ejemplo os ayuda a vislumbrarla, no tiene nada que ver con medicamentos… Afortunadamente….
Primera hora de la mañana en la consulta de neurología de hospital comarcal, pasando la consulta de otro compañero, en estos momentos en excedencia.
Entra una señora dejando atrás a su acompañante, sin dejarle pasar entrar de forma malhumorada y murmurando algo sobre que no quiere que esté siempre presente en sus cosas. En el primer intercambio de saludos y demás, observo cierta asimetría facial, le pregunto sobre la misma. Esclerodermia me dice, un crest, especifica, y me enseña su mano contrahecha: “De esto tuvo la culpa el cirujano que me operó…”
Le pregunto al aprendiz (les llaman residentes) qué sabe de la esclerodermia… Ante sus vacilaciones le animo diciéndole que no le estoy examinando, solo sencillamente le pregunto por qué no sé nada de la esclerodermia. Con gran imaginación el aprendiz, y dado que está en una consulta de neurología, farfulla algo sobre esclerosis de la piel por el simpático…Tiene bastante imaginación y no se queda callado. Entonces comento las cuatro cosas que sé sobre esta entidad, sobre la etiología desconocida y tal. La paciente comprende enseguida que ella es la que más sabe acerca de la esclerodermia de todos los que estamos allí y nos hace una breve descripción en lenguaje natural de su padecimiento… Durante la misma nos cuenta que va a Madrid cada cuatro meses a un biólogo que le da unas pastillas previa extracción de una gotas de sangre del lóbulo de la oreja… Desde entonces el curso de la enfermedad se hizo más benigno, «parándose» su progresión.
Aprovechando el tema, le digo comento al aprendiz la gran frecuencia que los pacientes con condiciones crónicas vistan a médicos «alternativos» y la necesidad que tenemos los seres humanos de dar sentido personal a nuestros padecimientos, también le comento las escasas probabilidades de que la terapia alternativa tenga algo que ver con la estabilización del cuadro (aunque la movilización del entorno y de la paciente en búsqueda de soluciones sí que puede tener un efecto positivo). Interviene otra vez la paciente comentando que le cobra algo más doscientos euros la visita, nos cuenta que el biólogo le informó desde el principio de que era difícil que su tratamiento «le curase».
Durante la conversación, de forma constante, la paciente deja caer el hastío que le produce la actitud de su marido con respecto a los más variados temas de convivencia cotidiana, enfado, resignación, va desgranando… se anima porque nos ve realmente interesados en lo que cuenta, pero… se acerca peligrosamente a los quince minutos que pensábamos asignarle y se lo comento… “Bueno y de la cefalea igual, ¿no?…” “Sí, me contesta, del dolor de cabeza igual, a veces es muy fuerte…”
-“Bueno entonces lo dejamos aquí, ¿no?”
-“Vale”, asiente.
Se levanta y le pregunto si no me habré equivocado al hablar de todo menos la cefalea. La paciente me mira a los ojos y me suelta:
-“Es la primera vez que me trata un médico como a una persona y no como a un dolor de cabeza al que recetar una pastilla. Gracias.”
Santiago Mola Caballero de Rodas para iniciativa por una prescripción prudente
A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)
El caso de los resultados combinados y las variables subrogadas
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Asegúrate que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad
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El caso de los resultados combinados y las variables subrogadas
Dr. Agustín Gómez de la Cámara
Instituto de Investigación Sanitaria, Unidad de investigación Clínica
Hospital Universitario 12 de Octubre.
–Tutor: ¿Puede decirme qué intervención es más beneficiosa?
–Discente: Uhmmm, bueno… este… yo creo que los hipolipemiantes.
–Tutor: ¿Por qué?
–Discente: Parece que la proporción de eventos es menos en el grupo de la “izquierda”, 13,4 por 29,9, y con una p menor de 0.05.
–Tutor: Luego, a partir de ahora tratamos con hipolipemiantes de forma intensiva a las cardiopatías isquémicas y los salvamos de una intervención invasiva como es colocar un stent ¿no?
–Discente: Bueno… sí, eso parece…
–Tutor: Dígame, por favor, ¿qué hubiera preferido ser de haber participado en el estudio: angor, infarto, muerto?
–Discente: Hombre… ¡angor!
-Tutor: Créame, le hubiera dado igual. Aquí un angor vale lo mismo que una muerte o un infarto. Son eventos cardiovasculares, any ischemic event, cualquier evento cardiovascular. Fíjese, si en una rama hubiera habido tres angor y en la otra tres muertos hubiera habido un resultado de empate. ¿Le parece lógico?
–Discente: Vaya, vaya, pues hombre, pues no. Esto tiene truco.
El uso de resultados o variables de resultado compuestas en ensayos es problemático. Los componentes a menudo se combinan de forma poco o nada razonable, se definen de forma inconsistente y se divulgan de manera inadecuada. Estos problemas suelen dejar a muchos lectores confundidos, a menudo con una opinión exagerada del verdadero efecto de las intervenciones.
El resultado compuesto consiste en convertir el resultado de dos o más variables (muerte, infarto no mortal o angor; aunque sea una variable intermedia o surrogada como el angor) en una sola respuesta o grado de efecto. Se considera que cualquier paciente que haya experimentado cualquiera de los variables de respuesta incluidas en el resultado combinado ha experimentado la variable principal de resultado. Las razones que se alegan para extender el uso de un resultado compuesto son que aumenta la eficacia estadística debido a que eleva las tasas del acontecimiento considerado variable principal de valoración, que reduce el requisito del tamaño de muestra, los costes, y tiempo; ayuda a los investigadores a evitar decantarse por una opción arbitraria entre varios resultados importantes que refieran al mismo proceso de la enfermedad; y que permite valorar aspectos diferentes en la salud autopercibida por un paciente.
Desafortunadamente, los resultados compuestos pueden ser engañosos. Esto es muy llamativo y contraproducente cuando los efectos del tratamiento varían a través de componentes con importancia clínica muy diversa. Hemos visto cómo se otorga igual valor a morir que ha padecer un angor. Supongamos que un fármaco conduce a una reducción importante en un resultado compuesto. Podría significar que el fármaco redujo el número de muertes y de episodios de angor. Pero es también posible que el resultado sea numéricamente igual por una disminución en la incidencia de episodios de angor pero sin cambio, o aún un aumento, en muertes.
Los estudios sobre calidad metodológica de ensayos con este tipo de variables de resultado demuestran que los efectos del tratamiento varían a menudo, y típicamente, el efecto es reducido para el componente más importante y más grande o frecuente para los componentes menos importantes. A menos que los autores presenten claramente los datos para todos los componentes y tomen cuidado en cómo discuten los resultados compuestos, es fácil que los lectores asuman equivocadamente que el efecto del tratamiento se aplica a todos los componentes y por tanto se malinterprete el estudio.
Agustín Gómez de la Cámara para iniciativa para una prescripción prudente
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No tengas prisa en utilizar medicamentos de reciente comercialización
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No tengas prisa en utilizar medicamentos de reciente comercialización
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Juan Erviti López
Farmacéutico del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
juan.erviti.lopez@cfnavarra.es
Incluso cuando un nuevo fármaco es aparentemente seguro o efectivo la experiencia de uso es, generalmente, limitada; no ha pasado el tiempo suficiente y/o muy pocos pacientes han sido expuestos a su efecto para identificar las reacciones adversas menos frecuentes o aquéllas que aparecen a largo plazo. Los genéricos, por llevar más tiempo en el mercado, son por lo general más seguros debido a su larga trayectoria. Algunos han apelado a la regla de los 7 años (esperar 7 años antes de utilizar un nuevo fármaco) basándose en datos que demuestran que, a menudo, son necesarios de 5 a 10 años para conocer con detalle el perfil de seguridad de un fármaco.
Juan Erviti López para iniciativa por una prescripción prudente
Diapositivasen http://www.box.com/s/yxdxivt2c3lu9y0yyo4i
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En busca de InFormación sobre nuevos medicamentos
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Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes
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En busca de InFormación sobre nuevos medicamentos
Josep Maria Coll Benejam
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Verge del Toro, Maó (Menorca).
jcollb@gmail.com, jcoll@telefonica.net
Evita la información que proporcionan los delegados comerciales de la industria farmacéutica o los “expertos” con conflictos de intereses. En su lugar utiliza la procedente de boletines farmacoterapéuticos independientes o a la que ofrezcan aquellos especialistas en la materia que tengan una reputación de profesionales íntegros y prudentes. Evalúa la información disponible para los nuevos medicamentos con escepticismo, centrándote principalmente en la evidencia que demuestre que son mejores que las alternativas terapéuticas (farmacológicas o no) ya disponibles.
Josep María Coll Benejam para iniciativa por una prescripción prudente
Material audiovisual:
Vídeo : http://vimeo.com/33589330
Descarga directa del archivo (> 100 mb)
Documento Fuentes de información: http://www.box.com/s/6rlfi4ua2y91pcd5l1cf
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¿Y si fuera el medicamento?
9 bis
Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de
una reacción adversa a un medicamento
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¿Y si fuera el medicamento?
Joan-Ramon Laporte, Roser Llop, Montse Bosch *
*Fundació Institut Català de Farmacología. Barcelona
Con esta pregunta tan sencilla y clara se revisaban en un número reciente del Bit de Navarra síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas.
Cualquier enfermedad, diagnóstico o síntoma puede haber sido causado, precipitado, favorecido o agravado por un medicamento. Por ejemplo, en cardiología sabemos que los AINE pueden provocar un infarto de miocardio (todos ellos porque causan hipertensión, pero sobre todo los específicos sobrela COX-2), una amplia variedad de fármacos pueden ser causa de arritmias (por alargamiento del QT o por otros mecanismos), o de descompensación de insuficiencia cardíaca (AINE, glitazonas), causar hipertensión pulmonar (anfetamínicos, serotoninérgicos) o crisis hipertensivas (sobre todo los simpaticomiméticos contenidos en preparados para el resfriado). En neumología, un broncoespasmo puede ser causado por efecto directo (estimulantes beta-adrenérgicos), por una reacción de hipersensibilidad alérgica (antibióticos) o de pseudohipersensibilidad (AINE). Casi todas las afecciones neurológicas pueden ser causadas por fármacos (por ej., parkinsonismo, distonías, discinesia, vértigo, temblor, nistagmo, hipertensión endocraneal). Lo mismo con las psiquiátricas (confusión, ansiedad, insomnio y otros trastornos del sueño)… Incluso en especialidades aparentemente tan alejadas de la farmacología, como la traumatología, el papel de los medicamentos es cada día más importante. Las caídas, fracturas, accidentes de tráfico producidas respectivamente con hipotensores, antipsicóticos, antidepresivos y las benzodiacepinas, diuréticos que causan desequilibrios hidroelectrolíticos, etc. Por lo tanto, ante cualquier alteración hay que tener presente la posible implicación de un fármaco, y no sólo de medicamentos de prescripción, sino también los de automedicación, como es el caso de los simpaticomiméticos para el resfriado.
Los resultados de un estudio realizado en Estados Unidos, replicado posteriormente con otros enla Unión Europea, sugirieron que los efectos adversos de los fármacos constituyen la cuarta causa de muerte, tras el IAM, el cáncer y el ictus, por delante de diabetes, EPOC, accidentes de tráfico, etc. Este estudio se basó en una revisión sistemática de estudios de series de pacientes identificados en servicios hospitalarios de urgencias. Se trata, por tanto de una infraestimación, porque mucha enfermedades diagnosticadas y tratadas en servicios de urgencias no se atribuyen a medicamentos (por ej., IAM, fracturas, etc.), en estas situaciones solo se suele inculpar a medicamentos los cuadros con una fracción etiológica farmacológica elevada (como discrasias hemáticas, cuadros cutáneos, HGI, etc.). Además, los estudios en servicios de urgencias no contabilizan la mortalidad ni más importante aun, la morbididad, que no es atendida en estos servicios de urgencias, como es el caso de la depresión, parkinsonismo, cáncer, etc.
Un ejemplo que nos preocupa, dado su elevado consumo en nuestro país, es el dolor por bifosfonatos. En 2008 la FDAalertó sobre un riesgo de dolor óseo, articular y muscular intenso, a veces generalizado, en ocasiones incapacitante, en pacientes tratados con bifosfonatos, que puede aparecer de días a años después de iniciar el tratamiento. Aunque algunos pacientes han experimentado mejoría completa al suspender el tratamiento, en otros la resolución ha sido lenta o incompleta. Una encuesta en pacientes tratados con bifosfonatos que presentaron este efecto adverso revela que el dolor era intenso en un 85% de los pacientes, aparecía durante las primeras 24 horas en un 25% de los casos y en los primeros seis meses de tratamiento en casi un tercio. En un 34% de los pacientes el dolor había durado más de un año, y en un 60% de los casos los síntomas no se habían atribuido al fármaco.
Nos preguntamos si no se estarán administrando muchos (supuestos) analgésicos para tratar este dolor sin retirar el bifosfonato, que no es un fármaco clínicamente esencial, excepto en la hipercalcemia de los tratamientos oncológicos de tumores no sólidos.
Con el fin de prevenir los efectos indeseados de los medicamentos, a la hora de prescribir hay que valorar cuidadosamente las circunstancias que aconsejan modificar cualquiera de las condiciones de uso del fármaco y, naturalmente, considerar de manera crítica la conveniencia del tratamiento farmacológico en cada paciente.
Bibliografía
- Efectos indeseados: un coste no sólo económico. Butll Groc 1999;12:1-4. http://www.icf.uab.cat/es/pdf/informacio/bg/bg121.99e.pdf
- DeMonaco HJ. Arch Intern Med 2009;169:1164-66. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=86122
Joan-Ramon Laporte, Roser Llop, Montse Bosch* para Iniciativa por una Prescripción Prudente
A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported
A propósito de un (sielos, que esto no sea un fra)caso
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Considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando, un síndrome de abstinencia
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A propósito de un (sielos, que esto no sea un fra)caso
Marta Carmona Osorio
MIR-2 de Psiquiatría en el Instituto Psiquiátrico José Germain, Leganés
ameliafalciforme@gmail.com; twitter: @AdrasteaQuiesce
Cuando le conocí, su pensamiento se desmoronaba una y otra vez por más que trataba de dirigírmelo y explicarme lo que sentía. Atlas tenía 18 años y los sentidos se le difuminaban para convertirse en una masa informe de sensación, vertebrada por angustia {Lovecraft seal of approval}. Un primer brote psicótico desplegando y batiendo sus alas con fuerza arrasando toda su experiencia; concediéndome el honor de presenciar su nacimiento. Fascinada y aterrada a iguales partes corrí a darle antipsicóticos, obviando las dudas científicas acerca de la necesidad de dar un fármaco que tras su administración crónica roe corteza cerebral. {Si Atlas fuera sueco habría sido mi obligación darle benzodiacepinas y dejarle a su cerebro la oportunidad de reorganizarse él solito, pero eso es otra historia y ha de ser contada en otra ocasión}.
Atlas ingresó en la unidad de psiquiatría y poco a poco sus sentidos se reubicaron, el color verde dejó de hacerle daño, la luz dejó de envenenarle, todo empezó a cobrar sentido en torno a una persona que le perjudicaba; poco a poco todo fue volviéndose gris, normal y confortablemente seguro hasta poder superar lo que los alienistas llamamos “prueba de realidad”. Atlas se curó, aunque con él se quedó un miedo a todo lo que le había pasado, soportable pero corrosivo. Se fue de alta tras dos semanas, con su dosis elevada de neuroléptico para no enloquecer de nuevo y su dosis-no-desdeñable de benzodiacepinas para esa ansiedad que le venía al pensar en cómo la verdad le había traicionado.
Han pasado las semanas y los meses y Atlas sigue asustado. Hay días en que su desazón recuerda a esos momentos en que las frases se le deshilvanaban, porque es el modo en el que la mente de Atlas experimenta ahora el desasosiego. Pero cada vez que aparece en nuestra consulta con “alteraciones formales del pensamiento” te planteas si subir el neuroléptico y las benzodiacepinas, para que Atlas esté tranquilo y vuelva a ser él. Cumple criterios; la literatura dice (o de la literatura se puede interpretar) que procede medicar más a Atlas. Que sin medicar las consecuencias pueden ser irreparables.
Hay cosas que en la consulta no quieres oír y mira, no te queda otra que oírlas. Hay cosas en los estudios que no quieres leer y haces como que no las has leído. Pero están ahí. Es relativamente sencillo intuir que quitar un antidepresivo pueda provocar una depresión. Cae casi de “captain obvious” que al quitar un tranquilizante como las benzos aparecerá ansiedad exigiendo su caramelo. Quítale su hipnótico a un insomne y volverá más insomne todavía (única razón por la cual no echo flunitrazepam en las cañerías de mis vecinos, por más ganas que me den).
Pero cualquier psiquiatra entra(rá) en barrena al plantearse la posibilidad de que sus sacrosantos e indispensables antipsicóticos sean los que enloquecen. Resulta que vienen Moncrieff y los Chouinard y te explican que quizá ese segundo episodio al retirar el tratamiento no sea la enfermedad resurgiendo cual ave fénix sino iatrogenia tuya a cuenta de haber descarajado el equilibrio de dopamina en el cerebro. Tú tragas saliva (tú que tienes, no como tus pacientes con neuroléptico). Mucha. Máxime si, dictadura de los criterios diagnósticos mediante, ese supuesto “nuevo episodio” aboca a mal pronóstico. Pero y si no. Psicosis por hipersensibilidad, lo llaman, planteando alternativa a la clásica explicación “necesita el fármaco, si se lo quitamos vuelve a empeorar, dejémoslo puesto otros 5 ó 50 años.”. A mí me inquieta. ¿A ti no te inquieta? Revisa si en tu casa no te están echando unas gotitas transparentes en la comida, que a veces pasa.
Hay un antes y un después del momento de tener miedo a ser tú el que está empeorando al paciente. De que quizá el paciente necesitaría un homeópata (por aquello de que necesita que no le hagan nada). Pero, no, basta, me niego. [Ruido de cristales rotos y camisas desgarradas, estruendo aprobatorio.] Atlas deliró, deliró a chorro. Y harto peor, antes de poder siquiera delirar, el pensamiento le patinaba tanto que ni a construir delirio llegaba. Y Atlas sufrió atrozmente esos días y Atlas no quiere volver a ese lugar. ¿Cómo le freno si el veneno para sus dragones es alimento para esos mismos dragones?
Canto en clave psicofarmacológica porque es donde canta mi escolanía. Pero médicos iatrógenos que olvidan que veneno es más de lo que parece, por doquier. Es bonito pensar que tu talonario de recetas, tu elegante firma y tu número de colegiado/área sanitaria, todos a coro, puedan hacer tantas cosas; desde aliviar a alguien a fundirte un presupuesto mensual de área en una sola mañana. E incluso, hay que joderse, contradecir tus propios actos terapéuticos.
Le he explicado a Atlas este despropósito. Él no quiere más neuroléptico. Le aterra recordar aquellas semanas pero le aterra tanto o más cómo se ha sentido estos largos meses y llegar a necesitar esa(s) pastilla(s) diarias que le frenan el pensamiento. Hemos acordado bajarlas, poco a poco. Hemos consensuado también que de su másqueprobable adicción a las benzos hablaremos cuando hayamos resuelto este primer entuerto. ¿Enloquecerá de nuevo?, ¿A quién le echaré la culpa yo si lo hace?, ¿A él por loco?, ¿A mí por come-farma-flores?, ¿A Moncrieff por investigar?, ¿A ti por estar ahí leyendo como un pasmarote?
Sea quizá que sale de mis dedos risperidona pretendiendo funcionar como hilo de Ariadna pero se arrolla al cuello de mi paciente en vez de guiarle fuera del laberinto. O sea quizá que ya no hay tal laberinto. Yo qué sé. Lo único que está en mi carpo es tener cautela. En fin, a mí en la facultad me contaron que esto era más fácil. Ya les vale.
Que Lady Gaga (n)os acompañe…
Por Marta Carmona Osorio para iniciativa por una prescripción prudente
A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)
Primum non nocere 2026 