Categoría: Investigación en medicina
Investigación amarilla
Hace doce años Whelton, uno de los principales investigadores del estudio ALLHAT se lamentaba de que a pesar de ser publicado en una revista importante, alcanzar cierta difusión y ser bastantes importantes, los resultados de este ensayo no habían afectado a la práctica médica. Por ese motivo los investigadores decidieron «vender» sus resultados empleando técnicas de marketing similares a las que empleaba la industria farmacéutica.
Parece ser que con los años los investigadores médicos se han ido maliciando y adoptando algunas “técnicas” no del todo “elegantes”.
Así lo pone de manifiesto el artículo publicado en BMJ por Sumner et al titulado The association between exaggeration in health related science news and academic press releases: retrospective observational study. En este estudio se comprueba que lo que ellos llaman exageración en las noticias sanitarias está vivamente asociada con la exageración de los comunicados de prensa que los investigadores o sus gabinetes de comunicación, lanzan para dar a conocer los resultados de su investigación.
Tras analizar 462 comunicados de prensa sobre investigación de ciencias de la salud y las noticias asociadas a esta investigación que aparecían en la prensa, encontraron que más o menos un tercio de las notas de prensa contenían consejos exagerados sobre comportamientos sanitarios, establecían relaciones causales que no se podían deducir del estudio original, o contenían inferencias exageradas sobres seres humanos a partir de investigación con animales.
Cuando estos comunicados tenían tales 
exageraciones las noticias incluían exageraciones similares, en comparación con las tasas de exageración de noticias sobre investigación con comunicados de prensa no exagerados o neutros. Así mismo se comprobó que los excesos en los comunicados de prensa no parecía que aumentaran la cobertura o el número de noticias.
Se puede ver una análisis detallado y comentado de ese artículo en la página web del Michigan Risk Science Center por Andrew Maynard. que es de donde se han obtenido las figuras.
Parece que la próxima vez que “echemos la culpa los periodistas” de la tergiversación de una noticia, nos tendremos que fijar en lo que les han contado a ellos.
Más que matar al mensajero, la mejora de la exactitud y rigor en los comunicados de prensa académicos sería una oportunidad para reducir la adulteración de noticias relacionadas con la salud.
Filtrando las búquedas
general practi*[tiab] OR primary health*[tiab]
Esta combinación de términos es según Peter J Gill y colaboradores (Gill PJ, Roberts NW, Wang KY, and HeneghanC. Development of a search filter for identifying studies completed in primary care. Family Practice 2014; 31 (6): 739-745) la ideal para encontrar artículos en PubMed relevantes para la atención primaria, entendiendo por relevantes a cualquier artículo de investigación que indique explícitamente que se realizó en este ámbito.
Los filtros de búsqueda son términos o combinaciones de términos que nos ayudan a encontrar de manera más eficiente artículos relevantes cuando buscamos en grandes bases de datos bibliográficas. Los filtros pueden ser de muchos tipos y van desde los básicos que acotan la búsqueda por la características – generalmente limitadas- de un determinado campo (idioma, año publicación, tipo de artículo, ec.), hasta los filtros metodológicos autenticas estrategias de búsqueda que sirven para localizar artículos de investigación que cumplan un determinados supuestos metodológicos en su realización.
De ambos hay ejemplos en la base de datos médica MEDLINE en su interfaz más utilizada PubMed (ver figuras).
El objetivo de los filtros principal es reducir al mínimo la obtención de información no relevante en una búsqueda (precisión) y lograr que la mayor parte de los artículos presentes sean catalogados como relevantes, o no, de forma correcta (exactitud) para lo cual se exige, a la manera de los test diagnósticos, que los niveles de especificidad o sensibilidad de la búsqueda sean los máximos posibles.
Para localizar artículos relevantes en atención primaria, según los autores, las mejores búsquedas (con la mayor sensibilidad y especifidad) y según el destinatario, son:
SToRe: Storytelling on Record; en busca de información
Esta entrada fue publicada en Medicina, Ciencia y Arte por Mariola Marrero
Hace algo más de un año empezó a caminar un proyecto europeo multicéntrico financiado por el Programa Leonardo da Vinci de la Unión Europea (Lifelong Learning Programme). El proyecto se ha denominado SToRe: Storytelling on record (Registrando las historias). Participo en él como miembro de un equipo de investigación de la Universidad de La Laguna.
Store Project El objetivo del proyecto es detectar cuales deberían ser las mejores prácticas en cuanto al diseño y uso de las historias clínicas para poder practicar una medicina basada en narrativas y establecer un marco de referencia para el diseño y uso de historias clínicas en las que se pueda trabajar con medicina narrativa. El proyecto pasa por varias fases, la primera de ellas una revisión bibliográfica sobre el tema y ahora estamos en el proceso de recoger la información sobre los modelos de historia clínica que pueden facilitarnos una atención al estilo de la medicina narrativa. Para después decidir cuáles son las mejores experiencias y hacer una investigación cualitativa sobre la experiencia de su uso. Toda la información del proyecto, en inglés, está en la página www.storeproject.eu
Participan en el proyecto 7 grupos de investigación de 5 países: Italia, Grecia, Turquía, Bulgaria, Chequia y España. Con formaciones diferentes y realidades diferentes.
En este momento estamos recogiendo información sobre la existencia de historias clínicas con aplicación de principios de la medicina narrativa. Dado que no existe un modelo claro para poner en relación ambas cosas, lo que solicitamos es información a través de una encuesta online.
La encuesta está en inglés pero agradeceríamos toda la información posible.
Cuelgo aquí una traducción de las preguntas al castellano para facilitar la cumplimentación. Respecto a la última pregunta, que solicita un texto libre, nos gustaría disponer de él en inglés para poder trabajar todo el equipo (el inglés es el idioma de trabajo puesto que no tenemos otro en común) pero, si no os sentía seguros, bastaría con hacer uso del Google traductor (mencionando que es una ttraducciónaproximada de vuestra respuesta). Contactaríamos con vosotros si necesitamos información extra.
Traducción NO oficial del cuestionario
Acceso a la encuesta original en inglés
Riesgo de sesgo
Uno de los pasos importantes en la elaboración de una revisión sistemática es evaluar la calidad de los estudios que quedan tras la búsqueda exhaustiva y aplicar 
los criterios explícitos y preestablecidos de selección. Esta fase también llamada de evaluación de la validez y calidad de los estudios consiste en la valoración (por al menos dos autores y de forma independiente) de los estudios seleccionados de acuerdo a unos criterios, escalas, o lista de comprobación. Los ítems de estas escalas están relacionadas con aspectos básicos que debe contener el estudio y varían según el diseño de este. Un ejemplo, clásico ya, es la escala de Jadad para ensayos clínicos (ECA) que puntúa aspectos esenciales de estos, como la asignación enmascarada o el seguimiento.
Esta evaluación de la calidad metodológica es importante por razones tales como la decisión de incluir, o no, estudios determinados o como la ponderación o “peso” que se da a cada estudio en la estimación global de efecto. Esta se podría realizar de acuerdo a sus propiedades metodológicas, de tal manera que los estudios con más puntuación en estas escalas tuvieran más “peso”. Igualmente se puede hacer análisis de sensibilidad añadiendo o excluyendo los estudios de acuerdo a esta baremación y sobre todo saber que cuanto peor sea la calidad de los estudios, más débiles serán las conclusiones de la revisión sistemática derivada de ellos, el famoso GIGO (garbage in /garbage out).
Sin embargo en los últimos años se ha iniciado una controversia sobre cuál es la mejor forma de reflejar la calidad metodológica de los estudios. Frente a las clásicas escalas. o modificaciones de estas que contemplan la valoración de elementos metodológicos individuales, la Colaboración Cochrane aboga, y así lo hace desde hace unos años, por evitar hablar del término calidad y prefiere que se considere este paso de la revisión, como evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
La herramienta recomendada por la Colaboración para evaluar el riesgo de sesgo no es una escala, ni una lista de verificación, es una valoración basada en diferentes dominios. En el caso de los ensayos clínicos aleatorizados estos dominios son: generación de la secuencia, ocultación de la asignación, cegamiento, datos de resultado incompletos, notificación selectiva de los resultados y otros. Cada dominio se representa, con un ítem específico, 
en una tabla donde se da la descripción de lo que sucedió en el estudio y la asignación de una valoración con relación al riesgo de sesgo para ese ítem, con tres posibles valores: Bajo riesgo de sesgo, ‘Alto riesgo’ de sesgo o ‘Riesgo poco claro’ de sesgo.
Esta información se presenta en la revisiones Cochrane dentro de la sección de la revisión titulada Características de los estudios incluidos, como una tabla de Riesgo de sesgo, y dos figuras: un gráfico (arriba) del riesgo de sesgo que ilustra la proporción de estudios con cada una de sus evaluaciones (Bajo, Alto y Riesgo poco claro) y una figura Resumen del riesgo de sesgo que presenta todas las evaluaciones en una tabulación de entrada cruzada por dominio y estudio.
actualización presentación en video 2017
El efecto de la edad relativa: a propósito del TDAH
La diferencia de edad cronológica entre los sujetos seleccionados entre los de un mismo rango etario es lo que se llama edad relativa (relative age). Cuando esta diferencia tiene consecuencias sobre una determinada característica o variable, se le conoce como efecto de la edad relativa (relative age effect). También se ha traducido al castellano como efecto relativo de la edad. La prensa general y dos best-seller recientes: SuperFreakonomics y Outliers se han ocupado de popularizar este efecto conocido por los psicólogos desde hace casi treinta años.
Este efecto consiste en la mayor presencia porcentual de los nacidos inmediatamente después de una fecha de corte predeterminada en la selección de un grupo, con respecto a los nacidos en los últimos tramos de estas fechas. Los primeros estudios que mostraron este efecto fueron los publicados por Barnsley y Thompson en jugadores de hockey sobre hielo en Canadá. Estos autores vieron como en los equipos punteros la distribución de las fechas de nacimientos de los jugadores era desigual, con una proporción mucho menor para los nacidos a finales de año. Constataron que los niños nacidos en la última parte del año, tienen una probabilidad mucho menor de jugar en equipos de alto nivel que los nacidos a principios de año. Este mismo efecto se comprobó en otros deportes y países, estando presente en las actividades que son competitivas y en las que los resultados se correlacionan con la edad y madurez. Como argumentó Barnsley en su momento, estos sesgos en las distribuciones por edades, se producen siempre que concurran tres factores: selección, clasificación y experiencia diferenciada. Esto último es lo que Ericsson, otro estudioso del tema, llamo “deliberate practice”
Estudios posteriores también han encontrado este efecto de la edad relativa en otros ámbitos como el educativo, el desarrollo emocional, trastornos mentales, conductuales y el suicidio. Hace pocos días el Blog Hemos leído comentaba el ultimo numero del boletín INFAC e incidía en unos hallazgos que mostraban la posibilidad de ser diagnosticado y tratado de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en el País Vasco en relación con la edad relativa. 
Las cifras del País Vasco (gráfico) son parecidas a las de un estudio canadiense publicados hace dos años, que a su vez coincidía con estudios previos.
La investigación canadiense examinó una cohorte de niños entre 6 y 12 años de edad y calculó el riesgo absoluto y relativo de recibir un diagnóstico de TDAH y de recibir medicamentos utilizados para tratar el TDAH en los nacidos a últimos de año, en comparación con los nacidos recién iniciado el año. Los niños que nacieron en diciembre tuvieron un 30% más de probabilidad (riesgo relativo [RR] 1,30, intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,23 a 1,37) para recibir un diagnóstico de TDAH que los niños nacidos en enero. Las niñas nacidas en diciembre tuvieron 70% más de probabilidades (RR 1,70, IC del 95%: 1,53 a 1,88) para recibir un diagnóstico de ADHD que las niñas nacidas en enero. Del mismo modo, niños y niñas tenían más probabilidades de recibir un tratamiento que las nacidas en enero.
Estos resultados, que ilustran un patrón de distribución corroborado en otros estudios, plantean muchas incógnitas en una enfermedad no exenta de polémica, de diagnóstico exclusivamente clínico y sobre la que planea la preocupación sobre los daños potenciales de un más que posible sobrediagnóstico y prescripción excesiva.
La corrupción de la medicina basada en la evidencia
muchos mejor que uno
Hay pruebas empíricas de que las decisiones tomadas colectivamente por un grupo de personas suelen ser más exactas que las decisiones tomadas sobre la base del conocimiento de un experto.
El concepto de sabiduría de las multitudes postula que los grupos de personas son “más inteligentes “que los elementos individuales que los conforman, de tal forma que las multitudes toman mejores decisiones.
Esta forma de solucionar cuestiones se puede aplicar a la resolución de problemas cognitivos en la economía, o la política, pero también en medicina.
El diagnostico medico al igual que todos los productos de la cognición humana, está sujeto a errores y según esta ideas se podrían reducir si en lugar de emplear expertos individuales utilizáramos un grupo de ellos.
Para comprobar esta hipótesis traumatólogos americanos realizaron un estudio [ Crowd Intelligence for the Classification of Fractures and Beyond] donde se pidió a doce especialistas en traumatología y ortopedia evaluar veinte radiografías de cadera con fractura del cuello femoral de tal forma que las clasificaran en desplazadas o no desplazadas. Posteriormente se agrupo cada especialista (o mejor dicho el resultado de sus lecturas radiográficas) en grupos virtuales de tres y cinco miembros y cuyo resultado (fractura desplazada o no) se obtenía por mayoría de votos de cada uno de los componentes del «grupos de lectores virtuales”.
El grado de concordancia en las valoraciones individuales de desplazamiento medido como coeficiente kappa de fiabilidad inter-observador fue de 0,69, comparable a los valores publicados en la literatura con anterioridad y que se considera normalmente una buena concordancia. Pero en los grupos de lectores virtuales de 3 miembros, el cociente fue de 0,77, y en los grupos de 5 miembros, que fue de 0,80 lo que les lleva a concluir que estos grupos de lectores virtuales eran realmente capaces de clasificar las fracturas de cadera con mayor fiabilidad que las valoraciones individuales Una segunda fase del estudio, se evaluó la viabilidad de reunir un grupo de consenso en tiempo real mediante la medición del tiempo de respuesta de los traumatólogos voluntarios a los que se enviaba correos electrónicos periódicos invitándoles a interpretar una imagen publicada en Internet. El tiempo de respuesta media fue de 594 minutos y por ejemplo un grupo 9-miembros, se consiguió en 135 minutos o menos.
Promoción Global
Antecedentes: Los documentos internos de la industria farmacéutica proporcionan una ventana única para la comprensión de la estructura y los métodos de la promoción farmacéutica. Estos documentos han estado disponibles a través de litigios en materia de promoción de la gabapentina (Neurontin de Pfizer, Inc., Nueva York, Nueva York) para usos off-label.
Objetivo: Describir cómo la gabapentina fue promocionada, centrándose en el uso de la educación médica, investigación y publicación.
Fuentes de datos: documentos judiciales a disposición del público de Estados Unidos ex. rel David Franklin vs Pfizer, Inc., y Parke-Davis, División de Warner-Lambert Company , la mayoría de 1994 a 1998.
Extracción de datos: Todos los documentos fueron revisados por un autor, con revisión selectiva por coautores. Las estrategias de marketing y tácticas fueron identificados mediante el uso de un proceso iterativo de revisión, discusión y re-examen de los documentos seleccionados.
SÍNTESIS: La promoción de la gabapentina es un proceso integral y multifacética. Consejos asesores, consultores, reuniones y eventos de formación continuada acreditados se han utilizado para difundir mensajes de promoción. Estas tácticas se aumentaron con el reclutamiento de líderes locales y la participación de líderes de opinión, que podrían ser utilizados para transmitir mensajes favorables sobre la gabapentina a sus colegas médicos. La investigación también se utilizaron para la comercialización mediante el fomento de la participación de los profesionales en estudios de investigación, utilizando un gran estudio para avanzar en temas de promoción y aumentar su cuota de mercado, el pago a compañías médicas de comunicación para desarrollar y publicar artículos acerca de la gabapentina para la literatura médica, y la planificación para reprimir los resultados desfavorables del estudio.
Limitaciones: La mayoría de los documentos disponibles fueron presentados por la demandante, no puede representar una imagen completa de las prácticas de comercialización.
Conclusión: Las actividades consideradas tradicionalmente independientes del propósito promocional, incluyendo la formación médica continuada y la investigación, se utilizaron ampliamente para promover gabapentina. Se necesitan nuevas estrategias para garantizar una clara separación entre la actividad científica y comercial.
Primum non nocere 2026 