Categoría: Estudios clínicos

Nuevos anticoagulantes: de donde sacan pa tanto como destacan

Nuevos anticoagulantes

por Rafael Alonso Roca

En los últimos días estamos leyendo en la prensa general declaraciones de representantes de Sociedades Científicas en actos patrocinados (o directamente organizados) por empresas farmacéuticas,  al respecto de la bondad de los nuevos fármacos anticoagulantes, frente a los clásicos antivitamina K (en nuestro medio el popular Sintrom®) a los que se le dedican calificativos como “tiranía”, “dictadura”, «esclavitud»“matarratas”, etc…

Ya en 2009 se publicaron comentarios de similares características cuando se presentó el ensayo RELY del dabigatran  , e incluso en 2005 cuando se comercializó el efímero ximelagatran, fármaco que se retiró del mercado por su toxicidad hepática  .

No podemos poner en duda el gran avance que supone disponer de una alternativa a fármacos como el acenocumarol o la warfarina, que requieren controles analíticos mensuales, precaución ante interacciones con fármacos, comidas y múltiples productos de herbolario, “preparación” ante intervenciones, etc…. Un fármaco que evite estos inconvenientes aportaría gran valor  a nuestro arsenal terapéutico, mucho más que los múltiples fármacos “copia” que salen al mercado con un precio muchas veces desorbitado, y que son financiados con dinero público, sin ninguna restricción.

Sin embargo, no podemos olvidar que  se trata de nuevos medicamentos  con un mecanismo de acción novedoso, que como anticoagulantes tienen efectos secundarios potencialmente graves o mortales (trombosis, hemorragias), y una gran cantidad de  pacientes potenciales (1-2% de nuestra población adulta), en gran parte ancianos frágiles y polimedicados.  A pesar de ensayos clínicos con gran número de pacientes, con estas particularidades y el precedente de un fármaco de la misma clase que hubo que retirar,  parece necesario recomendar PRUDENCIA, sobre todo desde la seriedad de las Sociedades Científicas.

Tomado del Wikipotorio

Hoy por hoy, los nuevos fármacos anticoagulantes presentan algunas carencias: la más importante es la falta de antídoto, lo que impide revertir la anticoagulación de inmediato ante una hemorragia grave o la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, como sí podemos hacer con los antivitamina K clásicos. Otro inconveniente es la falta de una prueba analítica que nos indique si el paciente está correctamente anticoagulado. Esto es importante porque como sabemos por múltiples estudios con otros fármacos, e incluso en el RELY (con un porcentaje de abandonos sensiblemente superior a warfarina),la cumplimentación del tratamiento en la vida real es mucho menor que en los ensayos clínicos.

Aunque en menor intensidad y cantidad, también presentan interacciones farmacológicas, algunas con fármacos como amiodarona o verapamilo, bastante utilizados en la fibrilación auricular, y cuya repercusión clínica aún está por demostrar. Por último, hay que verificar la función renal, ya que están contraindicados con ciertos niveles de filtrado glomerular.  Estos inconvenientes no los tienen los anticoagulantes clásicos, ya que disponemos de la prueba de INR para valorar el nivel de anticoagulación, y de diferentes antídotos (vitamina K, plasma fresco, factor VII) para utilizar en función de la rapidez con que se desee la reversión.

Junto a estos problemas, están los inherentes a todos los nuevos fármacos, de los cuales se desconocen los efectos secundarios a largo plazo (más de los dos años de seguimiento de los ensayos clínicos) o muy raros (< 1/10.000), que sólo se podrán conocer con la experiencia tras su introducción en el mercado.

En cuanto a si son más eficaces y seguros, podemos ver los resultados en la tabla. en los ensayos clínicos todos ellos han demostrado una menor incidencia de hemorragia intracraneal , aunque se ha criticado la falta de ciego en la rama de warfarina en el estudio Rely de dabigatran, que puede sobredimensionar los beneficios del fármaco analizado. En cuanto a hemorragias mayores, no existieron diferencias con warfarina ni con dabigatran 150 mg ni con rivaroxaban, y sí con dabigatran 110mg. En cuanto a eficacia (prevención de trombos y embolias), tampoco dabigatran 110 mg y rivaroxaban encontraron diferencias, y sólo apixaban lo demostraron estadísticamente en sus ensayos clínicos.

Hemorragias intracraneales

Hemorragias mayores

Prevencion embolismos

Dabigatran 150

0,44%

NNT 227

ND

0,58%,

NNT 172

Dabigatran 110

0,51%

NNT 196

0,65%

NNT 153

ND

Rivaroxaban

0,25%

NNT 400

ND

ND

Apixaban

0,23%

NNT 434

0,96%,

NNT 104

0,33%,

NNT 300

Tabla.- Reducción de eventos con los nuevos anticoagulantes frente a los clásicos en los distintos ensayos clínicos. ND= No diferencias.

Como se ve, se ha evitado utilizar cifras relativas (porcentaje de reducción) que habitualmente se utilizan en la información comercial. En un subestudio del RELY, se observó que los mejores resultados de dabigatran 150 en cuanto a trombosis, y de dabigatran 110 en hemorragias, disminuyen hasta desaparecer cuanto mejor era el control de INR en los pacientes con warfarina. El grado de control de los pacientes con warfarina en el estudio ROCKET de rivaroxaban fue de sólo el 55% (se considera aceptable un control del 65%).

Todo ello no invalida la evidente utilidad terapéutica de estos nuevos fármacos, aunque  solo demostraran a largo plazo no inferioridad con repecto a los antivitamina K en cuanto a seguridad y eficacia, ya estarían aportando un gran avance al evitar los inconvenientes del seguimiento. Eso no impide que se haga una llamda a la prudencia en su uso; como se acaba de señalar en un importante informe de utilidad terapéutica de la Agencia Española del Medicamento del Ministerio de Sanidad, muy poco publicitado por cierto,  en el que se fijan unos criterios bastante coherentes para su manejo inicial.

Como ya sabemos, en el sistema nacional de salud es necesario un visado de Inspección para la prescripción de estos nuevos fármacos, este visado puede ser solicitado por los médicos de familia; esto es lógico, ya que uno de los criterios que se marca como condición para el visado es que “no se consiga un buen control del INR con acenocumarol/warfarina o que no sea a posible acceder a ese control”. En nuestro medio, desde los años 90, el seguimiento se realiza en su mayoría en los centros de atención primaria con aparatos de sangre capilar, lo que permite una gran accesibilidad al tratamiento por parte de los pacientes dentro del sistema público. Así, en la mayoría de las ocasiones los cardiólogos no se hacen cargo del seguimiento del tratamiento anticoagulante, y por tanto no están, con las condiciones actuales de visado, en la posición de prescribirlo sin conocer el grado de control. Es muy probable, casi seguro, que el tiempo y la investigación soslayen estos problemas, y que uno o varios de estos nuevos fármacos se impongan a los anticoagulantes clásicos a medio plazo. Pero en el momento actual, una vez más, se recomienda prudencia, y para ello es necesario que las Sociedades Científicas den información independiente, bien contrastada, señalando tanto ventajas como inconvenientes y evitando los visibles conflictos de interés.

Y como el lector habrá podido comprobar, hasta ahora no he hablado del coste. Es incuestionable que el cambio a un nuevo anticoagulante supone un coste inmediato (se ha calculado que el cambio de sólo un 10% de los pacientes anticoagulados supone un coste de 600.000 € por millón de habitantes). En nuestro país, de momento, es el sistema público de salud el que se hace cargo, en gran parte, de los costes de los nuevos tratamientos, y por tanto debería ser la sociedad la que decidiera el coste oportunidad de cada medida, con toda la información disponible, siempre que sea objetiva, no sesgada, y sin conflictos de interés visibles.

evidencia low cost

La revista BMJ ha publicado un muy interesante artículo de Yudkin, Lipska y  Montori, donde bajo el titulo “The idolatry of the surrogate” se hace un repaso de la variables subrogadas, intermedias, sustitutas o sucedáneas- como se les ha dado en llamar- y su importancia en la investigación y práctica clínica actual. Abunda en trabajos  y comentarios previos, como este claro articulo del Australia Prescriber o post de  blogs como rincón docente o sala de lectura ,o en el bulletin grog, aunque nunca es poco para hacer llegar a a los clínicos la importancia de tener la cosas claras en este tema.

Parece mentira pero son todavía muchos los colegas (especialistas incluidos, o sobre todo) que tratan colesteroles, microalbuminurias , fracciones de eyección, glucosas, hemoglobinas glicosiladas o densidades óseas, intentado unas metas de control del todo imposibles, y mucha veces contraproducentes en términos de variables que verdaderamente interesan al paciente.

Curiosamente y como se remarca en el párrafo que reproducimos a continuación, no solo los médicos o la industria caen (o fabrican) esta trampa. También los controladores de la calidad, los hacedores de guías y los mercaderes de incentivos se fían de las variables subrogadas y convierten su trabajo, y el de los demás, en una triste carrera para cumplir unos objetivos, que para nada son los que realmente importan.

 Los falsos ídolos

 ¿Por qué los médicos invierten en marcadores subrogados? La razón principal es que la evidencia se basa en ensayos clínicos centrados en el efecto sobre las variables subrogadas. Estas responden más rápido que las variables de resultado importantes para los pacientes, las subrogadas son más adecuadas como puntos finales en los ensayos clínicos que se deben completar con rapidez y a bajo costo. La evidencia que se construye de esta manera termina conformado la práctica médica y la política sanitaria. 

En consecuencia, los médicos ven esta evidencia (de bajo coste) convertida en guías, medidas de la calidad de la atención, y como objetivos de pago por rendimiento. Podríamos especular que los objetivos a corto plazo de la industria  farmacéutica contribuyen al predominio de las subrogadas en la práctica clínica. Pero este es un análisis simplista. Un punto de vista histórico más amplio nos lleva a ver una alianza  de intereses coincidentes entre defensores de la salud pública, científicos, médicos, sociedades profesionales y empresas de material de diagnostico e implicadas en el tratamiento

el año en revisión

La prestigiosa revista secundaria  Journal Watch General Medicine publica su General Medicine Year in Review 2011 donde se comentan y recogen los artículos que a juicio de sus directores resumen los hallazgos más importantes publicados este año en medicina clínica. Con la intención de  encontrar un equilibrio entre relevancia para la atención primaria, descubrir los estudios de referencia, y el impacto en  los medios y público general apuntan. Curiosamente y  como señala el @drbonis son en gran parte estudios sbre cosas que se hacian y que parece al la luz de nuevas pruebas que no son muy adecuadas. Esta claro que estamos en la epoca de la DES : desaprender, deprescripción, desandar el camino, ….etc..

Son sin que el orden signifique más o menos importancia:

  • USPSTF Recommends Against Prostate Cancer Screening Donde  el grupo de trabajo americano  determino que en la determinaciónn de la PSA en el screening del cáncer de próstata son mayores los daños que los beneficios para la mayoría de los hombres. Aunque en TVE todavía no se han enterado.
  • Screening for Lung Cancer: Radiography? No. Low-Dose CT? Maybe.
  • Ovarian Cancer Screening: No Effect on Mortality.
  • New Hepatitis C Drugs Improve Genotype 1 Response Rates.
  • Risk Stratification for CAD: What’s Worth Doing?
  • Aspirin for Preventing Colorectal Cancers and Other Solid Tumors
  • Selective and Nonselective NSAIDs Are Associated with Excess Cardiovascular Risk
  • Atypical Femur Fractures with Bisphosphonates. Que dio pie a una alerta de la  AEMPS y la recomendación de reevaluar y/o suspender el tratamiento con bifosfonatos  tras cinco años desde su inicio, aunque siempre hay expertos que opinan distinto.
  • Supplementation with Niacin or -3 Fatty Acids Is Ineffective for Secondary Prevention.
  • Which Strategies Are Best for Measuring BP and Diagnosing Hypertension?
  • Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing

Un día cualquiera, en la vida de un médico

17

Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

——————————————————————————–

 Un día cualquiera, en la vida de un médico

 

Eulali Mariñelarena Mañeru.

Médica de familia. Coodinadora de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Gipuzkoa. Mimebro del Grupo MBE de Osatzen*

* El texto y la presentación ha sido revisado por los miembros del grupo MBE de Osatzen

Presentación

http://prezi.com/som95mc4jm5m/sesgo-de-publicacion/

Hoy, al igual que siempre, recibo a cuatro visitadores médicos antes de lidiar con la intensa agenda, que hoy, como ayer, es modelo “a destajo”. Una vez más escucho las excelencias de productos ya conocidos y ampliamente prescritos pero, a su vez, me voy familiarizando con las novedades farmacoterapéuticas ante su pronta salida al mercado, lo que me asegura adelantarme en información a ese paciente experto en el manejo de Internet y que me vuelve loca.

Esta información viene acompañada de un bonito folleto publicitario donde existe la frase resumen, siguiendo las directrices de las mejores  escuelas de marketing, y los grandes resultados que avalan su mensaje. Por supuesto, rodeados siempre por el halo justiciero de la “p” o significación estadística.

Hoy casualmente vienen a presentarme varios fármacos para la próstata, lo cual me viene al pelo porque entre los citados tengo a Juan y tenemos pendiente la valoración de su clínica prostática.

«“Esto parece interesante! ¿Será que va directo a la próstata?”

-“Vaya! Esto me lo tengo que mirar. No recuerdo bien este asunto de la DHT pero ciertamente consigue reducirla de forma muy importante.”

-“Pues mira: esto parece más interesante. Si algo tiene claro Juan es que no se quiere operar.”

Puede, sin embargo, que yo me muestre bastante escéptica a estos mensajes y prefiera recurrir a la búsqueda de los estudios que fundamentan los logros tan vitoreados. Mis pinitos en la MBE van dejando huella…

Quizás exista un ECA, metodológicamente bien hecho, con un gran número de pacientes y con unos resultados concluyentes.

Lo habitual será que encuentre estudios con un pequeño número de pacientes y con periodos de seguimiento cortos y yo, guiada por la prudencia, decida esperar a que la publicación de más estudios sobre el mismo fármaco puedan ser incorporados en un metaanálisis y el resultado final, más robusto, me ofrezca  mayor seguridad en la decisión que adopte.

Tras una tarde de “zapineo” en la tele −que nos muestra un mundo habitado por asesinos, violadores, traficantes, señores de la guerra, mentirosos, incitadores del miedo, politiquillos de poca monta, usurpadores de intimidades−, me pregunto si las publicaciones científicas se regirán por el mismo patrón que la difusión de noticias en los medios de comunicación de masas, ocultando otras realidades que no cumplen el requisito de ser noticiables.

Lo cierto es que, bien porque el propio investigador decide no publicar un estudio que no consigue avalar su hipótesis de partida, bien porque al editor no le gustan los estudios sin diferencias estadísticamente significativas, bien porque la ocultación de datos responde a una estrategia concreta, lo cierto es que tal y como muestra una RS de la colaboración Cochrane  los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos (OR: 3,90; IC 95%: 2,68 a 5,68).(1)

Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados, ya lo anunciaba la revista JAMA en 2004(2): el 50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta; significativamente más evidente en las variables sin diferencias significativas. Así lo confirman los datos preliminares del proyecto ORBIT (Outcome Reporting Bias in Trials), recientemente publicados. Tal y como podemos leer en el Rincón de Sísifo, la prevalencia de la publicación incompleta de los estudios es alta y generalmente los investigadores no son conscientes de las implicaciones de esta práctica tiene como objetivo cuantificar este sesgo en la presentación de resultados sobre la variable principal. Algunos datos preliminares ya publicados reafirman la frecuencia de esta práctica con poca consciencia de los investigadores sobre las consecuencias de ésta.

Si a todo ello  le sumamos el fenómeno de la duplicación, por el que los mismos resultados positivos son presentados como integrantes de estudios diferentes(3), la interpretación que hacemos, puede estar claramente distorsionada

Me pregunto… ¿tendrá esto consecuencias?: pues parece que sí, veamos unos ejemplos:

 

  • A lo largo de la década de los 80, el uso profuso de antiarrítmicos tras un IAM se estima que provocó miles de muertes prematuras, que quizás se hubiesen evitado de haberse dado a conocer los resultados del estudio realizado con el antiarrítmico lorcainida, pero que por razones comerciales no se llegó a comercializar ni se llegaron a publicar sus resultados(4).
  • El escándalo en torno a la ocultación de datos sobre el aumento de incidencia de infartos del VIOXX, finalmente retirado del mercado, es todavía reciente(5).
  • La eficacia de la reboxetina, antidepresivo con gran cuota de mercado en Alemania, basada en resultados sobre sólo 1.600 pacientes de los 4.600 estudiados ha provocado la amenaza de retirada de financiación de la agencia alemana del medicamento (IQWIG). Tras una nueva reevaluación de los datos, publicados y no publicados, patrocinada por la propia agencia se ha descubierto que reboxetina es inferior a otros ISRS con los que se compara y sin diferencias significativas frente a placebo(6).
  •  La valoración conjunta de datos publicados y no publicados sobre el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia sugiere un perfil beneficio/riesgo desfavorable para los ISRS, excepto para la fluoxetina, contrariamente a lo que se sabía en base a los datos publicados(7).
  • La reciente suspensión de la comercialización de la rosiglitazona, por su relación con el aumento de eventos cardiovasculares(8), es otro claro ejemplo de ocultación de datos por parte de la industria farmacéutica a la comunidad científica.

Ante esta situación de zozobra: ¿Qué se puede hacer?… Pues algunas medidas les corresponde tomarlas a otros:

  1.  Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener(9).
  • Regular el libre acceso a los ensayos clínicos.
  • Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo.
  • Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.

-“Pero y yo ¿qué puedo hacer?”

Ante la lectura de una RS comprobar si:

Se describe búsqueda de literatura gris, contacto con autores.

  • ¿Han utilizado restricción de idioma?: Los autores cuyo idioma no es el inglés suelen publicar resultados positivos en revistas en inglés, ya que éstas poseen mayor impacto internacional. Los resultados negativos tienden a publicarse en revistas en otros idiomas diferentes al inglés.
  • Se conoce la fuente de financiación: Los ECAs financiados por la industria presentan mayor probabilidad de presentar resultados favorables a la intervención estudiada y menor probabilidad de haber publicado sus resultados transcurridos dos años de su finalización(10).
  • Describen algún método para detectar un posible sesgo de publicación.
  • Recordar que ante la información del folleto publicitario:
    • Huir de la seducción de la “p” y de la frase resumen.
    • Valorar el resultado que nos muestran y preguntarnos con mirada del paciente si es el importante.
    • Escudriñar la representación gráfica no vaya a ser que encontremos los gráficos manipulados.
    • Mirar la bibliografía que sustenta las afirmaciones: ¿son comunicaciones a congresos o posters ?

Puedo finalmente consultar cualquiera de los estupendos boletines o blogs farmacoterapéuticos que están disponibles en la red o bien Iniciativas como la crítica a la publicidad de nuevos medicamentos del Comité Vasco de evaluación de nuevos medicamentos, que pueden ayudarnos a desenmascarar las medias o la ausencia de verdades que en un alto porcentaje de los casos se publicitan.

 

Bibliografía

1.   Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):MR000006.

2.   Chan AW, Hróbjartsson A, Haahr MT, Gøtzsche PC, Altman DG. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: comparison of protocols to published articles. JAMA. 2004;291(20):2457-65.

3.   interpretando la literatura médica:¿Qué necesito saber?. Parte I. INFAC [Internet]. 2006; 14(7).

4.   Cowley AJ, Skene A, Stainer K, Hampton JR. The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients with acute myocardial infarction: an example of publication bias. International Journal of Cardiology. 1993;40(2):161-6.

5.   Topol EJ. Failing the Public Health — Rofecoxib, Merck, and the FDA. New England Journal of Medicine. 2004;351(17):1707-9.

6.   Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010;341.

7.   Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet. 2004;363(9418):1341-5.

8.   Juurlink DN. Rosiglitazone and the Case for Safety Over Certainty. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010;304(4):469-71.

9.   De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2004;351(12):1250-1.

10. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review.  BMJ. England2003. p. 1167-70.

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

 17

Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

——————————————————————————–

 

Un día cualquiera, en la vida de un médico

 

Eulali Mariñelarena Mañeru.

Médica de familia. Coodinadora de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Gipuzkoa. Mimebro del Grupo MBE de Osatzen*

* El texto y la presentación ha sido revisado por los miembros del grupo MBE de Osatzen

Presentación

http://prezi.com/som95mc4jm5m/sesgo-de-publicacion/

Texto:

 

Hoy, al igual que siempre, recibo a cuatro visitadores médicos antes de lidiar con la intensa agenda, que hoy, como ayer, es modelo “a destajo”. Una vez más escucho las excelencias de productos ya conocidos y ampliamente prescritos pero, a su vez, me voy familiarizando con las novedades farmacoterapéuticas ante su pronta salida al mercado, lo que me asegura adelantarme en información a ese paciente experto en el manejo de Internet y que me vuelve loca.

Esta información viene acompañada de un bonito folleto publicitario donde existe la frase resumen, siguiendo las directrices de las mejores  escuelas de marketing, y los grandes resultados que avalan su mensaje. Por supuesto, rodeados siempre por el halo justiciero de la “p” o significación estadística.

Hoy casualmente vienen a presentarme varios fármacos para la próstata, lo cual me viene al pelo porque entre los citados tengo a Juan y tenemos pendiente la valoración de su clínica prostática.

-“Esto parece interesante! ¿Será que va directo a la próstata?”

-“Vaya! Esto me lo tengo que mirar. No recuerdo bien este asunto de la DHT pero ciertamente consigue reducirla de forma muy importante.”

-“Pues mira: esto parece más interesante. Si algo tiene claro Juan es que no se quiere operar.”

Puede, sin embargo, que yo me muestre bastante escéptica a estos mensajes y prefiera recurrir a la búsqueda de los estudios que fundamentan los logros tan vitoreados. Mis pinitos en la MBE van dejando huella…

Quizás exista un ECA, metodológicamente bien hecho, con un gran número de pacientes y con unos resultados concluyentes.

Lo habitual será que encuentre estudios con un pequeño número de pacientes y con periodos de seguimiento cortos y yo, guiada por la prudencia, decida esperar a que la publicación de más estudios sobre el mismo fármaco puedan ser incorporados en un metaanálisis y el resultado final, más robusto, me ofrezca  mayor seguridad en la decisión que adopte.

Tras una tarde de “zapineo” en la tele −que nos muestra un mundo habitado por asesinos, violadores, traficantes, señores de la guerra, mentirosos, incitadores del miedo, politiquillos de poca monta, usurpadores de intimidades−, me pregunto si las publicaciones científicas se regirán por el mismo patrón que la difusión de noticias en los medios de comunicación de masas, ocultando otras realidades que no cumplen el requisito de ser noticiables.

Lo cierto es que, bien porque el propio investigador decide no publicar un estudio que no consigue avalar su hipótesis de partida, bien porque al editor no le gustan los estudios sin diferencias estadísticamente significativas, bien porque la ocultación de datos responde a una estrategia concreta, lo cierto es que tal y como muestra una RS de la colaboración Cochrane  los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos (OR: 3,90; IC 95%: 2,68 a 5,68).(1)

Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados, ya lo anunciaba la revista JAMA en 2004(2): el 50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta; significativamente más evidente en las variables sin diferencias significativas. Así lo confirman los datos preliminares del proyecto ORBIT (Outcome Reporting Bias in Trials), recientemente publicados. Tal y como podemos leer en el Rincón de Sísifo, la prevalencia de la publicación incompleta de los estudios es alta y generalmente los investigadores no son conscientes de las implicaciones de esta práctica tiene como objetivo cuantificar este sesgo en la presentación de resultados sobre la variable principal. Algunos datos preliminares ya publicados reafirman la frecuencia de esta práctica con poca consciencia de los investigadores sobre las consecuencias de ésta.

Si a todo ello  le sumamos el fenómeno de la duplicación, por el que los mismos resultados positivos son presentados como integrantes de estudios diferentes(3), la interpretación que hacemos, puede estar claramente distorsionada

Me pregunto… ¿tendrá esto consecuencias?: pues parece que sí, veamos unos ejemplos:

 

  • A lo largo de la década de los 80, el uso profuso de antiarrítmicos tras un IAM se estima que provocó miles de muertes prematuras, que quizás se hubiesen evitado de haberse dado a conocer los resultados del estudio realizado con el antiarrítmico lorcainida, pero que por razones comerciales no se llegó a comercializar ni se llegaron a publicar sus resultados(4).
  • El escándalo en torno a la ocultación de datos sobre el aumento de incidencia de infartos del VIOXX, finalmente retirado del mercado, es todavía reciente(5).
  • La eficacia de la reboxetina, antidepresivo con gran cuota de mercado en Alemania, basada en resultados sobre sólo 1.600 pacientes de los 4.600 estudiados ha provocado la amenaza de retirada de financiación de la agencia alemana del medicamento (IQWIG). Tras una nueva reevaluación de los datos, publicados y no publicados, patrocinada por la propia agencia se ha descubierto que reboxetina es inferior a otros ISRS con los que se compara y sin diferencias significativas frente a placebo(6).
  •  La valoración conjunta de datos publicados y no publicados sobre el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia sugiere un perfil beneficio/riesgo desfavorable para los ISRS, excepto para la fluoxetina, contrariamente a lo que se sabía en base a los datos publicados(7).
  • La reciente suspensión de la comercialización de la rosiglitazona, por su relación con el aumento de eventos cardiovasculares(8), es otro claro ejemplo de ocultación de datos por parte de la industria farmacéutica a la comunidad científica.

Ante esta situación de zozobra: ¿Qué se puede hacer?… Pues algunas medidas les corresponde tomarlas a otros:

  • Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener(9).
  • Regular el libre acceso a los ensayos clínicos.
  • Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo.
  • Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.

-“Pero y yo ¿qué puedo hacer?”

Ante la lectura de una RS comprobar si:

  • Se describe búsqueda de literatura gris, contacto con autores.
  • ¿Han utilizado restricción de idioma?: Los autores cuyo idioma no es el inglés suelen publicar resultados positivos en revistas en inglés, ya que éstas poseen mayor impacto internacional. Los resultados negativos tienden a publicarse en revistas en otros idiomas diferentes al inglés.
  • Se conoce la fuente de financiación: Los ECAs financiados por la industria presentan mayor probabilidad de presentar resultados favorables a la intervención estudiada y menor probabilidad de haber publicado sus resultados transcurridos dos años de su finalización(10).
  • Describen algún método para detectar un posible sesgo de publicación.
  • Recordar que ante la información del folleto publicitario:
    • Huir de la seducción de la “p” y de la frase resumen.
    • Valorar el resultado que nos muestran y preguntarnos con mirada del paciente si es el importante.
    • Escudriñar la representación gráfica no vaya a ser que encontremos los gráficos manipulados.
    • Mirar la bibliografía que sustenta las afirmaciones: ¿son comunicaciones a congresos o posters ?

Puedo finalmente consultar cualquiera de los estupendos boletines o blogs farmacoterapéuticos que están disponibles en la red o bien Iniciativas como la crítica a la publicidad de nuevos medicamentos del Comité Vasco de evaluación de nuevos medicamentos, que pueden ayudarnos a desenmascarar las medias o la ausencia de verdades que en un alto porcentaje de los casos se publicitan.

 

Bibliografía

1.   Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):MR000006.

2.   Chan AW, Hróbjartsson A, Haahr MT, Gøtzsche PC, Altman DG. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: comparison of protocols to published articles. JAMA. 2004;291(20):2457-65.

3.   interpretando la literatura médica:¿Qué necesito saber?. Parte I. INFAC [Internet]. 2006; 14(7).

4.   Cowley AJ, Skene A, Stainer K, Hampton JR. The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients with acute myocardial infarction: an example of publication bias. International Journal of Cardiology. 1993;40(2):161-6.

5.   Topol EJ. Failing the Public Health — Rofecoxib, Merck, and the FDA. New England Journal of Medicine. 2004;351(17):1707-9.

6.   Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010;341.

7.   Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet. 2004;363(9418):1341-5.

8.   Juurlink DN. Rosiglitazone and the Case for Safety Over Certainty. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010;304(4):469-71.

9.   De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2004;351(12):1250-1.

10. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review.  BMJ. England2003. p. 1167-70.

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

 

El caso de los resultados combinados y las variables subrogadas

14

 Asegúrate que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad

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El caso de los resultados combinados y las variables subrogadas

Dr. Agustín Gómez de la Cámara

Instituto de Investigación Sanitaria, Unidad de investigación Clínica

Hospital Universitario 12 de Octubre.

 

–Tutor: ¿Puede decirme qué intervención es más beneficiosa?

–Discente: Uhmmm, bueno… este… yo creo que los hipolipemiantes.

–Tutor: ¿Por qué?

–Discente: Parece que la proporción de eventos es menos en el grupo de la “izquierda”, 13,4 por 29,9, y con una p menor de 0.05.

–Tutor: Luego, a partir de ahora tratamos con hipolipemiantes de forma intensiva a las cardiopatías isquémicas y los salvamos de una intervención invasiva como es colocar un stent ¿no?

–Discente: Bueno… sí, eso parece…

–Tutor: Dígame, por favor, ¿qué hubiera preferido ser de haber participado en el estudio: angor, infarto, muerto?

–Discente: Hombre… ¡angor!

-Tutor: Créame, le hubiera dado igual. Aquí un angor vale lo mismo que una muerte o un infarto. Son eventos cardiovasculares, any ischemic event, cualquier evento cardiovascular. Fíjese, si en una rama hubiera habido tres angor y en la otra tres muertos hubiera habido un resultado de empate. ¿Le parece lógico?

–Discente: Vaya, vaya, pues hombre, pues no. Esto tiene truco.

El uso de resultados o variables de resultado compuestas en ensayos es problemático. Los componentes a menudo se combinan de forma poco o nada razonable, se definen de forma inconsistente y se divulgan de manera inadecuada. Estos problemas suelen dejar a muchos lectores confundidos, a menudo con una opinión exagerada del verdadero efecto de las intervenciones.

El resultado compuesto consiste en convertir el resultado de dos o más variables (muerte, infarto no mortal o angor; aunque sea una variable intermedia o surrogada como el angor) en una sola respuesta o grado de efecto. Se considera que cualquier paciente que haya experimentado cualquiera de los variables de respuesta incluidas en el resultado combinado ha experimentado la variable principal de resultado. Las razones que se alegan para extender el uso de un resultado compuesto son que aumenta la eficacia estadística debido a que eleva las tasas del acontecimiento considerado variable principal de valoración, que reduce el requisito del tamaño de muestra, los costes, y tiempo; ayuda a los investigadores a evitar decantarse por una opción arbitraria entre varios resultados importantes que refieran al mismo proceso de la enfermedad; y que permite valorar aspectos diferentes en la salud autopercibida por un paciente.

Desafortunadamente, los resultados compuestos pueden ser engañosos. Esto es muy llamativo y contraproducente cuando los efectos del tratamiento varían a través de componentes con importancia clínica muy diversa. Hemos visto cómo se otorga igual valor a morir que ha padecer un angor. Supongamos que un fármaco conduce a una reducción importante en un resultado compuesto. Podría significar que el fármaco redujo el número de muertes y de episodios de angor. Pero es también posible que el resultado sea numéricamente igual por una disminución en la incidencia de episodios de angor pero sin cambio, o aún un aumento, en muertes.

Los estudios sobre calidad metodológica de ensayos con este tipo de variables de resultado demuestran que los efectos del tratamiento varían a menudo, y típicamente, el efecto es reducido para el componente más importante y más grande o frecuente para los componentes menos importantes. A menos que los autores presenten claramente los datos para todos los componentes y tomen cuidado en cómo discuten los resultados compuestos, es fácil que los lectores asuman equivocadamente que el efecto del tratamiento se aplica a todos los componentes y por tanto se malinterprete el estudio.

Agustín Gómez de la Cámara para iniciativa para una prescripción prudente

 

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0) 

El “cuento” de los análisis de subgrupos

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Sé escéptico con el tratamiento individualizado

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 El “cuento” de los análisis de subgrupos

 Carlos Tello Royloa

Jefe de Sección de Urología, Hospital Vega Baja, Orihuela (Alicante)

Correo: ctelloroyloa@gmail.com

En una de mis numerosas expediciones científicas por la selva del Amazonas tuve la fortuna de descubrir los extraordinarios poderes de unas extrañas raíces desconocidas para la comunidad científica.

Como suele ocurrir, el descubrimiento fue totalmente fortuito. Uno de nuestros porteadores —al que apodábamos “el rubio”— fue víctima de una gastroenteritis. El sanador de la tribu más próxima le prescribió la ingesta continuada de un apestoso cocimiento realizado con unas misteriosas raíces. Las diarreas de “el rubio” tardaron cinco días en desaparecer, pero durante ese tiempo nuestro porteador presentó como efecto colateral prolongadas erecciones nocturnas y diurnas y un aumento de la libido impropio en su situación clínica. Esto nos hizo pensar en el posible efecto “energizante” de las raíces amazónicas. Los más escépticos atribuyeron el efecto secundario a los cariñosos cuidados que una joven indígena le procuró durante toda la enfermedad, pero la mayor parte del equipo se decantó por atribuir el comportamiento al cocimiento de raíces. Con ayuda del sanador de la tribu logramos recolectar una cantidad suficiente de raíces. De regreso a España y después de meses de trabajo logramos aislar el principio activo responsable del efecto, al que bautizamos con el nombre prometedor de Potencina.

Posteriormente, diseñamos un ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico, para comparar el efecto de la Potencina frente al placebo. El objetivo primario fue la mejoría de la disfunción eréctil medida con el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF). Se reclutaron más de 1.000 pacientes con disfunción eréctil de distintas etiologías que fueron aleatorizados en dos grupos tratados con Potencina versus Placebo durante 12 semanas.

Los resultados mostraron que la Potencina era superior al placebo en la mejoría de la función eréctil, aunque desafortunadamente las diferencias no alcanzaron la significación estadística. Tampoco se observaron diferencias entre los dos grupos cuando se analizaron en función de la edad, la etiología de la disfunción o el grado de la misma. A pesar de todo nosotros seguíamos creyendo en las propiedades de la Potencina.

Una noche, uno de los miembros del equipo investigador —concienzudo e incansable con el SPSS— me anunció la gran noticia. Después de numerosos análisis sobre nuestra base de datos, había logrado descubrir que en dos subgrupos de pacientes (aquellos de cabello rubio y los de ojos claros) la Potencina no sólo mostraba mejores resultados que el placebo sino que, además, las diferencias eran estadísticamente significativas con una p<0,05. Al instante comprendimos por qué los indígenas del Amazonas desconocían el efecto de sus raíces y por qué nuestro porteador —“el rubio”— había experimentado los efectos de la droga.

Inmediatamente redactamos un artículo en el que concluimos que la Potencina es superior al placebo en el tratamiento de la disfunción eréctil, ya que, aunque en el total de los pacientes las diferencias no sean estadísticamente significativas, en los pacientes rubios y/o con ojos claros con disfunción eréctil, la Potencina es claramente superior al placebo, con una p<0,05.

Ahora sólo nos falta la aprobación de la EMA para que los habitantes del centro y norte de Europa puedan beneficiarse de este nuevo fármaco, que sustituirá a los clásicos inbidores de la 5-fosfodiesterasa.

Y es que gracias a un concienzudo manejo del SPSS y a un ilimitado número de análisis de subgrupos siempre hay alguna p<0,05 capaz de salvar cualquier ensayo clínico.

Postdata: Desgraciadamente una vez comercializado el producto, nuestros vecinos nórdicos y centroeuropeos, a pesar de ser rubios y con ojos claros, no respondían al tratamiento y nuestra Potencina tuvo que ser retirada por falta de eficacia.

Conclusión:

 Los análisis de subgrupos son uno de los elementos que con más cautela debemos considerar al leer un ensayo clínico. 

Los subgrupos que se vayan a analizar deberían ser definidos previamente a la realización del ensayo y nunca a posteriori, en el momento del análisis de resultados. La selección de subgrupos debe tener una justificación fisiopatológica o un sentido clínico.  El número de análisis de subgrupos en un ensayo clínico debe de ser limitado, ya que cuanto mayor sea el número de análisis, mayor será la probabilidad de que al menos uno de ellos resulte significativo sólo por puro azar. Además, los análisis de subgrupos conllevan una pérdida de potencia estadística, ya que la muestra utilizada es inferior a la muestra total del ensayo determinada en el momento del cálculo del tamaño muestral.  Así pues los análisis de subgrupos no deben ser sobreinterpretados. Cuando un tratamiento es eficaz en un sólo subgrupo de pacientes, debe interpretarse con cautela. En general, es mejor considerar estos resultados como generadores de hipótesis, debiendo ser demostrados en un ensayo clínico posterior diseñado específicamente para ello.

Por Carlos Tello Roylo para iniciativa para una prescripción prudente.

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)


de como la teletienda no puede hacer nada por tus huesos

Resúmenes para pacientes

Vibraciones en todo el cuerpo ( mediante plataformas vibratorias) como prevención de la perdida de masa ósea.

Whole-Body Vibration Therapy for the Prevention of Bone Loss

Resúmenes para pacientes son un servicio proporcionado por la revista Annals of Internal Medicine  para ayudar a los pacientes a comprender mejor el lenguaje complicado y a menudo desconcertante de la medicina moderna.

¿Cuál es el problema y qué se sabe sobre él hasta ahora?

Después de la menopausia, las mujeres experimentan con frecuencia pérdida ósea progresiva,lo que las coloca en mayor riesgo de fracturas óseas. Hacer ejercicio y recibir suplementos de calcio y vitamina D, aunque útil, no siempre previene la pérdida ósea o la necesidad eventual de tomar medicamentos para prevenir la pérdida osea y fracturas. La Vibraciones en todo el cuerpo o «de cuerpo completo» (WBV por las siglas del origina Whole-body vibration (WBV), en ingles), consiste en situarse de pie sobre una plataforma oscilante durante varios minutos cada día,se ha postulado como una posible manera de prevenir la pérdida ósea, y varias empresas han estado comercializando dispositivos WBV al público. Pero no se sabe si la WBV funciona en la prevención de la pérdida de masa ósea en las mujeres después de la menopausia.

¿Por qué los investigadores hacer este estudio en particular?

Para saber si WBV además de suplementos de calcio y vitamina D reduce la pérdida ósea en las mujeres después de la menopausia.

Que se ha estudiado?

202 mujeres que habían experimentado la menopausia y que tenían una masa ósea baja pero no lo suficiente como para requerir tratamiento con medicamentos.

¿Cómo se hizo el estudio?

Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir WBV en cualquiera de dos velocidades o a un grupo control. Las asignadas a los grupos de WBV se les pidió que estuviesen en la plataforma WBV 20 minutos cada día. Las mujeres en los tres grupos recibieron suplementos de calcio y vitamina D. La densidad ósea se midió al inicio y al final del estudio.

¿Qué hicieron los investigadores a encontrar?

Aunque WBV fue bien tolerado, la tasa de pérdida ósea no fueron diferentes entre los grupos. Las mujeres en cada uno de los dos grupos WBV perdieron densidad ósea en la misma proporción que las mujeres en el grupo control durante el año de estudio.

¿Cuáles fueron las limitaciones del estudio?

A las mujeres del grupo control no se le s pudo proporcionar una plataforma de imitación, que no diera este tipo de vibraciones o WBV real. No todos los participantes realizaron WBV cada día durante el estudio.

¿Cuáles son las implicaciones del estudio?

Las vibraciones de cuerpo completo no deberían ser recomendada para prevenir la pérdida ósea en mujeres que reciben suplementos de calcio y vitamina D.

Autor del artículo y la información

El estudio integro se titula «Efecto de los 12 meses de terapia de vibración de cuerpo entero en la densidad ósea y la estructura en mujeres posmenopáusicas. Un ensayo aleatorizado «. Se publico el 15 de noviembre 2011 en Annals of Internal Medicine (volumen 155, páginas 668-679). Los autores son L. Slatkovska, Alibhai SMH, Beyene J., Hu H., A. Demaras, y Cheung AM.

Los resúmenes para pacientes se realizan únicamente con fines informativos . Estos resúmenes no son un sustituto del consejo de su médico. Si usted tiene preguntas acerca de este material, o necesita asesoramiento médico sobre su propia salud o situación, por favor póngase en contacto con su médico. Los resúmenes pueden ser reproducidos con propósitos educativos o informativos, sin fines de lucro. Cualquier otro uso debe ser aprobado por el Colegio Americano de Médicos.

la maldición de la osteoporosis

Resumen:

Susan Ott es una médico Internista especializada en enfermedades metabólicas  que mantiene un magnifico curso on line sobre osteoporosis de gran utilidad para los que quieren desbrozar y aclararse en el proceloso mundo de la osteoporosis y su tratamiento. Susan  es la autora de una revisión publicada en la revista Cleveland Clinic Journal  of Medicine cuyo objetivo es determinar la duración optima del tratamiento para la osteoporosis y que ha tenido bastante repercusión en nuestro país, tanto en prensa general, como blogs especializados.

Importante este tema de la duración de los tratamientos que en nuestro país se suele zanjar con el contundente «de por vida». 

En esta revisión se recomienda suspender el tratamiento con bifosfonatos  a los cinco años. La autora no se recata en decir que las razones para esa afirmación son una mezcla de opiniones y débiles evidencias. Las recomendaciones  que da para el manejo de la suspensión del tratamiento y control posterior de los pacientes están basadas en su opinión y experiencia ante la escasez de pruebas fehacientes que sirvan para guiar la toma de decisiones. Felizmente también nos recuerda que muchas de las decisiones, no solo ya de continuar el tratamiento con estos medicamentos, sino incluso de iniciarlo en determinados casos (osteopenia, riesgo bajo de fracturas, densitometría como único criterio, medicina basada en el marketing) carecen, asimismo, de pruebas suficientes.

En cualquier caso se debe recordar el aforismo que da nombre a ese blog “Primun non nocere”

Con la misma lucidez que nos lleva reconocer su poca evidencia, NO habría que tener recato en suspender a  los cinco años un tratamiento que probablemente no se debía haber empezado. En los casos en que esa indicación estuviera más clara, una explicación fisiológica, la ausencia de beneficio (que no es lo mismo que beneficio de la ausencia) y la probabilidad (pequeña) de efectos adversos como la fracturas atípicas serian suficientes, a la espera de mejor evidencia, para establecer la duración óptima del tratamiento con bisfosfonatos para la osteoporosis en cinco años.

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CANAYA study 

Estudio Cese de Actividad Normalizada Asistencial Y Alteraciones Asociadas (CANAYA)

El señor de las curvas que tanto nos suenan

Paul Meier, who was among the most influential biostatisticians of his generation and helped bring mathematical rigor to medical research in the years after World War II, died Aug. 7 at his home in Manhattan.

Pues bien, el problema de analizar observaciones incompletas por su dispersión en el tiempo era un viejo problema. Charlie Winsor estaba trabajando en el, y se acercó a Princeton y habló con Tukey al respecto. [Joseph] Berkson de la Clínica Mayo había escrito un artículo sobre él, pero no había estimado la varianza. Alguien me preguntó cómo hacerlo, y yo le dije, «Oh, eso es muy difícil: tienes que hacer esto y aquello y. . . «.

Entonces uno de mis colegas me mostró un artículo de Mayor Greenwood que me abrió  bastante los ojos, y me contó lo que había hecho Winsor, me abrió los ojos aún más..

Así contestaba Paul Meier en una entrevista publicada en la revista Clinical Trials cuando le preguntaron por su famoso artículo uno de los más citados de la historia que describía el famoso método de la curvas de supervivencia de Kaplan- Meier que vemos como grafico prácticamente en todos los ensayos clínicos. Sigue la entrevista comentando la anécdota de su forzada unió a Kaplan para escribir el artículo que finalmente se publicó. Como yo estaba trabajando en el, le escribí a Tukey sobre el problema, y ​​me dijo que Kaplan – otro de sus estudiantes – estaba haciendo algo similar………. Tras hablar con el editor de JASA “Trague saliva y supongo que Kaplan también, nos pusimos a trabajar duro, y casi al tiempo yo resolví un problema que el no podía resolver y él, uno de los que yo no podía

Que son las curvas de supervivencia de Kaplan -Meier

Cuando la variable que se desea medir es el tiempo hasta que ocurre un evento, se utilizan para analizarlas un conjunto de técnicas estadísticas  conocidas como «análisis de supervivencia»– al principio se usaron sobre todo para analizar el tiempo hasta el fallecimiento del paciente o supervivencia y de ahí el nombre, pero los eventos pueden ser la muerte, o cualquier otro perjudicial o beneficioso”

Cuando medimos los  datos relacionados con el tiempo hasta que ocurre un evento podemos encontrarnos con varios tipos de problemas

  1. Que al final del periodo de observación no todos los pacientes habrán presentado el evento objeto de estudio.
  2. Los pacientes se incorporan durante todo el periodo de observación, por lo que los últimos en hacerlo serán observados durante un periodo de tiempo menor que los que entraron al principio y por lo tanto la probabilidad de que les ocurra el suceso es menor.
  3. Que algunos pacientes se hayan perdido por causas diversas, no habiendo sido posible determinar su estado.

Dentro de los análisis de supervivencia, el método de Kaplan-Meier se caracteriza por calcular “la supervivencia” cada vez que ocurre un evento y se basa en algo obvio: para sobrevivir un año hay que sobrevivir cada uno de los días de éste. Calculamos entonces para cada día la proporción de sucesos que se observan en ese día. Para cada instante de tiempo la supervivencia se calcula como la supervivencia en el instante anterior multiplicada por la tasa de supervivencia en ese instante. Como se ve en la tabla, el procedimiento de Kaplan-Meier calcula la estimación de la probabilidad de supervivencia de cada uno de los períodos de tiempo t, excepto el primero, como una probabilidad condicional compuesta

 El método produce  también un gráfico,  como el de abajo que a todos nos suena mucho y que la proxima vez que veamos asociaremos a ese hombre con gafas y aspecto de empollón que acaba de fallecer. D.E.P