Categoría: Estudios clínicos
Ezetimada
En medicina es obvio que la caradura no es exclusiva de una especialidad ni de un país determinado, pero también esta claro que cuanto más prestigio y poder tenga una especialidad y un país, mayor es el riesgo de que caigan en la poca vergüenza. Es el caso de la ACC (ya se sabe cardiólogos y americanos) que ante el escándalo del estudio ENHANCE con Ezetimida responde con esta vergonzosa nota. Como acertadamente se señala en este Blog ¿De que lado están?
«Mamá no te cruces de brazos, que te enfadas»
Un divertido programa de televisión tiene una sección que se dedica a relatar frases ingeniosas de niños pequeños, esas criaturas inocentes e ingenuas, cuya sencillez les hace ser genios y pronunciar frases que para sí quisieran muchos de los considerados como tal (sic). Una de mis preferidas es esa que un niño de cuatro años le dice a su madre: «Mamá no te cruces de brazos, que te enfadas»
Que de niño se confunda las causas con el efecto es normal, a esas tiernas edades nada se debe saber de relaciones, asociaciones, inferencias, o incluso de la importancia de la magnitud en las medidas de asociación. Lo que es más grave es que muchos profesionales del periodismo e incluso de la sanidad les pase lo mismo. Es grave no tanto por su importancia, – no hay que ser petulante, uno puede vivir perfectamente sin saber lo que es un hazard ratio– sino por la capacidad trasmitir información errónea (en el caso de los periodistas) o tomar decisiones equivocadas (en el caso de los médicos y gestores).
Cuando no se sabe distinguir lo que un determinado diseño (de estudio) nos puede decir y/o mostrar (que no demostrar) o cuando no se es capaz de estimar que significa un riesgo relativo de 1,2 es peligroso sacar conclusiones de estudios como los publicados hace un mes en el New England Journal of Medicine sobre la relación entre la obesidad infantil y enfermedad coronaria en la edad adulta.
Aunque desde el punto de vista de la salud publica son trabajos muy relevantes, desde la perspectiva del médico clínico tienen más bien poco interés, si bien no ha quedado más remedio que echarles un vistazo por la polvareda que se ha ocasionado a raíz de su publicación. Ademas son buenos ejemplos de los peligros comentados al principio.
Así que ni «El niño gordito de mayor tendrá un infarto» ni se «ha demostrado que hay que ponerlos a adelgazar desde pequeñitos» ni esta justificada la puesta en marcha urgente de ningún Plan Regional de Obesidad Infantil, ni «La obesidad infantil, una crisis comparable al cambio climático», ni chorradas semejantes.
Bueno a lo mejor si son verdad;-) pero desde luego no se puede decir que lo sea tomado de base estos dos estudios, ni siquiera como excusa.
un caso clínico
El stent o endoprótesis coronaria es una estructura de metal enrejillada de forma cilíndrica utilizada con cierta alegría por los cardiólogos con el objetivo de solventar las obstrucciones de las arterias coronarias a pesar de que en algunos casos no se ha demostrado que sea mejor que el tratamiento médico.
Dado su uso intensivo también pueden ser frecuentes ciertas complicaciones consideradas antaño como raras. Este es el caso de un paciente con tres stent por angina inestable y obstrucción de dos vasos, que desarrollo días después un dolor en muslo izquierdo. Se etiqueto inicialmente como claudicación intermitente y fue derivado al cirujano vascular para realización de doppler (ya se sabe que al igual que cuando uno tiene un martillo todo lo que ve son clavos, cuando uno es cardiólogo todo lo que ve es arteriosclerosis)
Aprovechando una visita al centro para control y con la suerte de tener un mini-doppler (que nos han dado para que podamos completar el ítem de la cartera de servicios denominado índice tobillo/brazo, aunque nadie sabe muy bien para que sirve) vemos que la permeabilidad arterial es estupenda, incluso mejor que en el miembro contralateral por lo que parece descartarse la etiología obstructiva. Se le pregunto al paciente y lo que contaba se parecía a una meralgia parestésica (dolorimiento sentido como quemazón más alteraciones de la sensibilidad localizado en la cara anterolateral del muslo)
La meralgia aunque no siempre manifiesto y no siempre demostrable, esta ligada al atrapamiento del nervio femorocutaneo a su paso por la porción anterosuperior del la espina iliaca.
En nuestro caso la cercanía temporal de la aparición de los síntomas con la colocación del stent, y la cercanía física de la zona donde se manipula el acceso del catéter, nos pueden llevar a pensar que bien por compresión directa o por un hematoma, se ha comprimido el nervio femorocutaneo. Si ademas este, tuviera un recorrido más medial que el habitual la causa estaría clara. Para confirmarlo y saber si ya se ha descrito realizamos una búsqueda rápida en PubMed-MEDLINE donde obtenemos este único artículo 
gracias a la biblioteca Lain Entralgo se obtuvo rápidamente a texto completo y ver que las conjeturas podrían estar bien encaminadas. Todavía falta por confirmar el diagnóstico final, os mantendremos informados………..
¿Cuánto aumenta el riesgo de otitis media aguda la asistencia a guardería?
En mi época escuela de cagones (nombre obvio) luego guarderías y ahora escuelas infantiles, en cualquier caso apartaderos de niños por donde bacterias y virus campean a sus anchas. A la pregunta del titulo se responde en el último número de la revista secundaria Evidencias en Pediatría con un excepcional resumen comentado:
Ochoa Sangrador C. ¿Cuánto aumenta el riesgo de otitis media aguda la asistencia a guardería? Evid Pediatr. 2007;3:108.
Where’s Lattinen? —- descacharrante
Hace más de dos años me hacía eco de un artículo de la revista Atención Primaria, gracias al cual supe de un desconcertante test que servia para evaluar el dolor, cuyos orígenes, evaluación, validación y adaptación no aparecían por ningún lado a pesar de ser un instrumento de medida ampliamente utilizado entre las unidades del dolor españolas (y turcas).
Este índice, test, cuestionario, o lo que diablos sea, llamado de Lattinen consta (como se puede ver en la figura) de cinco subescalas con cinco ítems que puntúan de 0 a 4; la suma de los valores de las subescalas da un valor total que oscila de 0 a 20 puntos, donde mayor puntuación indica mayor gravedad.
Prácticamente me había olvidado (aunque es un magnifico ejemplo del ridículo a donde puede llegar la investigación medica) hasta que una petición de un lector de mi antiguo blog, me ha hecho retomar de nuevo el tema. Buscando en Google me he encontrado esta joyita, un articulo donde se intenta dar carta de naturaleza a este índice ya que «es un instrumento ampliamente utilizado en el ámbito del estudio y tratamiento del dolor crónico, (en España añado yo) a pesar de su origen confuso y la inexistencia de trabajos que confirmen su idoneidad como instrumento de medida» (sic)
clásicos de la prevención primaria
Un clásico el West of Scotland Coronary Prevention Study se prolongo, sin ser ya ensayo clínico, diez años mas y se publican los resultados ahora doce años más tarde, de nuevo en en el New England, los pacientes inicialmente asignados al grupo tratamiento seguían muriéndose menos y teniendo menos eventos cardiovasculares. A sacar conclusiones…. venga
neumonía más por menos
Según el meta-analisis publicado en el American Journal of Medicine el tratamiento de la neumonía extra hospitalaria se puede acortar en el tiempo sin perder eficacia. Tras encontrar y analizar los resultados de 15 estudios con diferentes antibióticos (una gran parte macrolidos como azitromizina) los autores concluyen que un tratamiento con antibióticos de siete días e incluso menos, con las ventajas inherentes a estos regímenes, no es menos eficaz que un tratamiento más largo con el mismo antibiótico.
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teleo-análisis
A raíz del caso Avandia que se ha desarrollado estos días ( magnifico el comportamiento informativo de la FDA que días antes de celebrase la reunión, colgó en la web la información sobre la que se iba a debatir) y de la publicación del Thiazolidinediones and Heart Failure: A teleo-analysis en el número de agosto de la revista Diabetes Care ( ya se habías publicado antes en la versión on line) se ha puesto de moda el término teleo-analysis.
Un teleo-análisis es un estudio secundario donde se sintetizan estudios, con diferentes tipos de diseño para obtener un estimador cuantitativo general de (a) la relación entre la causa de una enfermedad y el riesgo de la enfermedad y (b) la medida en la cual la enfermedad se puede prevenir. Como el meta-análisis integra los resultados de diferentes estudios, pero al contrario que este los estudios tienen diferente diseños en lugar de uno solo.
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los suspiros de Oscar
Aunque toda la atención se ha centrado en el gato Oscar que como la parca nos visita en el momento de la muerte, el NEJM ha publicado esta semana cosas muy interesantes como el ensayo clínico donde se pone a prueba el uso de la dexametasona en la bronquiolitis de los niños. una vez más, en tratamientos muy arraigados, se concluye su falta de eficacia:
Conclusions In infants with acute moderate-to-severe bronchiolitis who were treated in the emergency department, a single dose of 1 mg of oral dexamethasone per kilogram did not significantly alter the rate of hospital admission, the respiratory status after 4 hours of observation, or later outcomes.
Lo mejor es sin duda es el comentario editorial, titulado Therapy for Bronchiolitis: When Some Become None (Terapia para la bronquiolitis cuando algo se queda en nada) donde se termina diciendo:
Despite the value of this study, the long history of therapies and recommendations attending bronchiolitis suggest that the study’s results will not appreciably change the nature of the care provided by the primary physician faced with a young, distressed infant and anxious parents. Withholding therapy is much more difficult than giving it
A pesar del valor de este estudio la tradición de terapias y recomendaciones en la broquiolitis sugieren que los resultado de este estudio no cambiaran sensiblemente el cuidado que los médicos proporcionan l cuando se enfrentan con un niño angustiado y unos padres llenos de preocupación. Impedir un tratamiento es más difícil que darlo
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El «pendix»
A pesar de que es difícil encontrarlos fuera de las consultas de pediatría, la utilidad de tener un termómetro en la consulta es innegable. Una prueba más de su necesidad es el artículo que se publica esta semana en la serie el examen clínico racional ( serie de artículos que desde 1992 es de lo mejor que se publica relativo a diagnóstico) de JAMA con relación al diagnóstico de la apendicitis en niños y jóvenes menores de 18 años.
La fiebre es el signo que de modo único tiene más valor para el diagnóstico, seguido por dolor de rebote a la palpación y dolor en la mitad del abdomen que migra a fosa iliaca derecha. Lo más útil es la combinación de signos y síntomas, si bien el examen clínico no fundamenta el diagnóstico pero es útil para determinar los niños que deben ser enviado para evaluación quirúrgica de forma más o menos inmediata y los que pueden esperar una evaluación diagnóstica más profunda.
Bundy, D. G. et al. JAMA 2007;298:438-451 – gentileza biblioteca capitán morgan
Primum non nocere 2026 