Categoría: Atención Primaria
El impacto de las definiciones de enfermedad en el sobrediagnóstico
Traducción de The Impact of Definitions of Disease on Overdiagnosis. Tikkinen KAO, Halme ALE, Guyatt GH, Glasziou P. JAMA Intern Med. 2025 Jun 9. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.1727.
El concepto y la definición de enfermedad influyen tanto en la práctica clínica como en la salud pública. La Organización Mundial de la Salud ha definido la salud, pero no ha definido la enfermedad. El concepto contemporáneo de enfermedad surge de la biología, pero está influenciado por factores sociales, culturales y económicos. Las definiciones son importantes, ya que la forma en que etiquetamos una afección puede determinar cómo la sociedad percibe, gestiona y apoya a los pacientes. La ampliación continua de los criterios de enfermedad puede reducir el infradiagnóstico y aumentar la atención adecuada. Sin embargo, a menudo conlleva el riesgo de sobrediagnóstico, lo que provoca un tratamiento excesivo y una atención de bajo valor. Esto, en última instancia, amenaza la sostenibilidad de la atención sanitaria.
Existe un desacuerdo significativo sobre lo que constituye una enfermedad.1 Las diferencias en la forma de conceptualizar las enfermedades influyen en los cambios en los criterios que las definen. Desde un punto de vista naturalista, las enfermedades son desviaciones objetivas y perjudiciales del funcionamiento normal del cuerpo. Por el contrario, una perspectiva constructivista hace hincapié en las normas sociales y los intereses económicos que impulsan nuestras conceptualizaciones. El síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia y la condición post-COVID-19 son ejemplos de enfermedades difíciles de delimitar porque sus fundamentos biológicos siguen siendo inciertos.
En presencia de tal incertidumbre, los criterios de enfermedad pueden evolucionar con el tiempo, dando lugar periódicamente a nuevas afecciones. Pueden surgir nuevas enfermedades, por ejemplo, a partir de nuevas causas (COVID-19), avances en las tecnologías de diagnóstico (cánceres en fase inicial) o un impulso consciente (síndrome de fatiga crónica).2 Por otro lado, los criterios para las enfermedades existentes pueden evolucionar, como ha sido el caso de la diabetes desde la década de 1960.3 La psiquiatría ha experimentado muchos cambios de este tipo, ya que cada revisión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders en el original] ha añadido afecciones y cambiado los criterios para las afecciones establecidas. Los comités que definen los umbrales de las enfermedades suelen ampliar las definiciones, lo que aumenta la población etiquetada como portadora de una enfermedad concreta. Para garantizar que las directrices se basen en la evidencia, sean prácticas y sostenibles, los comités deben incluir no solo a expertos de subespecialidades específicas, sino también a generalistas, médicos de atención primaria y otros profesionales sanitarios que probablemente comprendan mejor las limitaciones del mundo real, así como a pacientes colaboradores.
Cada persona define su salud de forma individual, y esta percepción puede diferir de la evaluación de un médico. Algunas personas se consideran sanas a pesar de padecer patologías graves, mientras que otras se consideran enfermas incluso en ausencia de anomalías identificables. Una encuesta poblacional reveló diferencias considerables en la percepción de lo que constituye una enfermedad entre legos, médicos, enfermeras y miembros del parlamento. 1 De las 60 afecciones encuestadas, solo 12 (20 %), como la diabetes y la neumonía, fueron consideradas enfermedades por al menos el 80 % de los encuestados. Por el contrario, 5 (8 %), entre ellas el envejecimiento y la homosexualidad, no fueron consideradas enfermedades por al menos el 80 % de los encuestados. En la mayoría de las afecciones, incluidas la disfunción eréctil, la adicción a las drogas y la menopausia, existían discrepancias importantes. Los médicos eran más propensos que los legos a calificar las afecciones como enfermedades, lo que probablemente refleja su enfoque en los mecanismos fisiopatológicos.
Aunque prestar atención a la perspectiva del paciente es clave para una atención clínica adecuada, basarse únicamente en las perspectivas individuales para definir las enfermedades puede resultar insuficiente. Las ganancias secundarias, como la compensación económica, junto con las campañas publicitarias que exageran la gravedad percibida de afecciones comunes (como el síndrome del ojo seco 4 o el síndrome de vejiga hiperactiva 5), pueden influir en la percepción de la enfermedad. El estigma social puede contribuir aún más a reforzar estas percepciones.
Impulsada por el mercantilismo, la publicidad directa al consumidor y la búsqueda de la salud perfecta —una cultura de «cuanto más, mejor»—, la medicina moderna ha fomentado una cultura de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Para evitar este enfoque perjudicial, los médicos deben permanecer alerta ante las influencias comerciales y sociales y practicar la toma de decisiones compartida, equilibrando los valores de los pacientes con los umbrales de enfermedad basados en la evidencia. Recursos como la serie «Less is More» (Menos es más) de JAMA Internal Medicine⁶, la campaña internacional «Choosing Wisely» (Elegir con prudencia)⁷ y la serie «Too Much Medicine» (Demasiada medicina) de The BMJ⁸ pueden proporcionar una valiosa orientación.
La medicalización, es decir, el planteamiento de cuestiones no médicas en términos médicos, conduce fácilmente al uso excesivo de pruebas y tratamientos con pocos beneficios, pero con daños y costes significativos. El sobrediagnóstico, relacionado con la medicalización, etiqueta como enfermedades afecciones que nunca habrían causado síntomas ni acortado la vida. Los programas de detección del cáncer suelen detectar tumores de crecimiento lento que nunca habrían causado daño, lo que da lugar a programas de vigilancia activa que consumen muchos recursos y a tratamientos innecesarios. Como resultado, el impacto de las pruebas de detección en la mortalidad general de muchos tipos de cáncer, incluidos el de mama y el de próstata ,9 sigue siendo incierto. El aumento de la sensibilidad de las técnicas de imagen puede incrementar la detección de anomalías incidentales en articulaciones, discos y vasos sanguíneos que tal vez sería mejor no investigar. Los avances en inteligencia artificial y pruebas genéticas también pueden contribuir al sobrediagnóstico.
Los cambios en los umbrales de diagnóstico de afecciones como la hipertensión, la diabetes y la osteoporosis reflejan una tendencia a ampliar las definiciones de las enfermedades, lo que aumenta la población etiquetada como enferma. Por ejemplo, la ampliación de los criterios para la diabetes gestacional ha duplicado su prevalencia sin mejorar los resultados de salud materna o neonatal.10 Si bien es legítimo medir y tratar factores de riesgo como la hiperlipidemia, la hipertensión y la hiperglucemia, la reducción de los umbrales de diagnóstico puede conducir a un sobrediagnóstico, un sobretratamiento y un aumento drástico de la prevalencia en los sistemas de salud que ya luchan por su sostenibilidad (Tabla). En psiquiatría, la ampliación de los criterios conlleva el riesgo de patologizar comportamientos normales, como redefinir la timidez como trastorno de ansiedad social o la inquietud cotidiana como trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Estas definiciones ampliadas pueden dar lugar a un uso problemático de los medicamentos y a etiquetados perjudiciales.
Si bien reconocer más afecciones como enfermedades puede mejorar el acceso a los tratamientos, también aumenta la posibilidad de que las personas con variaciones manejables de la vida normal lleguen a considerarse enfermas. Las etiquetas de enfermedad pueden empeorar las perspectivas profesionales, especialmente cuando los diagnósticos afectan al seguro o al empleo. Destinar recursos a personas esencialmente sanas también conlleva costes de oportunidad, como el retraso en la atención a quienes más la necesitan. Se trata de un problema mundial, ya que la ampliación de las pruebas de detección, las técnicas modernas de diagnóstico por imagen y los incentivos económicos sesgados contribuyen al sobrediagnóstico y al sobretratamiento tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos y medios. Para combatir estos problemas, los investigadores deben dar prioridad a los estudios que evalúen si unas definiciones más amplias de las enfermedades se traducen en mejores resultados para los pacientes o simplemente en más recetas y procedimientos.
La evolución de la definición de enfermedad da forma a la atención clínica y la salud pública, a menudo medicalizando las variaciones normales de la vida y contribuyendo al sobrediagnóstico. Los médicos deben discernir si los síntomas se deben a afecciones tratables o forman parte de la vida normal, asegurándose de que los diagnósticos mejoren los resultados de salud y la calidad de vida. El reto global de definir la enfermedad subraya la necesidad de equilibrar un acceso más amplio al tratamiento médico con la evitación de la medicalización perjudicial y el uso ineficiente de los recursos.
Publicado en línea: 9 de junio de 2025
doi:10.1001/jamainternmed.2025.1727
No hacer en……. Gestión de Atención Primaria
Brillos cegadores de magia diaria, en la salud y en la enfermedad.
Juan Gérvas, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España jjgervas@gmail.com www.equipocesca.org @JuanGrvas
Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com
Esquizofrenia paranoide
¿Ha visto una película británica que se titula “Belleza eterna”? Es una película que refleja el día a día de una paciente, con sus momentos de sufrimiento y de alegría. También con sus momentos de magia.
En la escena final la protagonista tiene una sesión de fotografía profesional. Nerviosa, establece un diálogo con el fotógrafo:
-Dicen que sufro de esquizofrenia paranoide. Por eso pienso que me va a matar. Nunca pensaría en matarle.
-¡Ah!
-Y usted, ¿de qué sufre?
-¿Yo? ¡Yo soy normal!
-Vale. ¡Qué aburrido!
A los “sanos” la vida nos niega mucha magia. Por ejemplo, escuchar voces puede ser una experiencia enriquecedora, algo mágico, como defienden los grupos de “Escuchadores de voces”
Amor de hombre
En la película española “Polvo serán”, la protagonista es diagnosticada de una enfermedad terminal. Es una película que refleja el amor sin límites de un varón, hasta la muerte.
Hay varias escenas de música y baile, se puede clasificar la película como un musical. No queda claro si tales números musicales son parte de la magia del enfermar, consecuencia de su afectación cerebral, o de la magia diaria del vivir sin más
Citomegalovirus y sordera
La infección por citomegalovirus es muy frecuente, y en el caso de la mujer embazada puede causar daños al feto, incluida sordera permanente. Su prevención es sencilla, el lavado de mano (especialmente la embarazada cuando cambia pañales). Hasta ahora no ha merecido atención porque no había ni vacuna ni tratamiento, de forma que la Pediatría y la Ginecología Comercial ignoraban el problema:
“Citomegalovirus. Como no tiene vacuna (negocio) es desconocido”
Con la comercialización de un antiviral para su tratamiento se ha producido una eclosión mundial de interés por la infección por citomegalovirus en el embarazo, (“las medicinas gobiernan la medicina”) con su correspondiente “Consenso”: Consensus recommendation for prenatal, neonatal and postnatal management of congenital cytomegalovirus infection from the European congenital infection initiative (ECCI)
Lo más honrado que se puede leer al respecto es canadiense:
“Newborn Screening for Congenital Cytomegalovirus”
Por ejemplo, en el Hospital Clinic de Barcelona (España) se ha implantado el cribado universal, a toda embarazada. Se les dice, cuenta una paciente: «hasta un 20-25% de la sordera está relacionada con la infección durante embarazo y si la prueba de cribado da infección, hay que confirmarlo con amniocentesis y llegado el caso, hay posibilidad de aborto”.
¿Qué pensará al respecto Emmanuelle Laborit, actriz y dramaturga francesa, autora de “El grito de la gaviota”?
Su historia impresiona por muchos motivos, también por la conmiseración que nos tiene a los oyentes que no podemos entender el mundo mágico del silencio.
¿Vamos a abortar para evitar el nacimiento de personas sordas, de personas que perciben un mundo mágico que se nos niega a quienes oímos, o por el posible trastorno o retraso neuropsicológico que puede aparecer no inmediatamente y desarrollarse tardíamente?
En un ingreso por neumonía bilateral por covid19
“Si soy lo que soy es por ser humano criado por humanos y en ese sentido me inserto en la corriente ubuntu, nada humano me es ajeno.
Una persona ubuntu es abierta y está disponible para las demás, respalda a las demás, no se siente amenazada cuando otras son capaces y son buenas en algo, porque está segura de sí misma ya que sabe que pertenece a una gran totalidad, que se decrece cuando otras personas son humilladas o menospreciadas, cuando otras son torturadas u oprimidas.
Me conmovió durante el ingreso, y después durante el seguimiento, la entrega de profesionales que ponen el cuidado científico y humano a disposición de quien lo precisa. Alguna vez he dicho en broma que besaría no ya la mano sino el culo a quien se comportara así conmigo. Provoca en mí una conmoción espiritual la atención y el cuidado de los profesionales sanitarios, desde la limpiadora de las habitaciones al médico jefe de la guardia. Ellos me hacen humano y profesional, y me hacen vibrar por pertenecer a su comunidad (profesional en lo concreto, humana en lo general), siquiera esté ya jubilado”
Magia a diario
Además, la vida da momentos mágicos casi constantes, brillos cegadores y deslumbrantes que parecen de ficción. Esos momentos tienen que ver mucho con la espiritualidad, pero no sólo.
Lo que sea la medicina no lo definen quienes creen que tener en cuenta la espiritualidad de los pacientes es “medicina alternativa sin ciencia”. La espiritualidad no es ajena, sino parte de la buena medicina y hay que estar contra el cientifismo y la tecnolatría, a favor de la persona en su complejidad tenga o no tenga plausibilidad científica su sufrimiento.
Por ejemplo, la vida en sí es increíble, algo mágico: ¿por qué hemos sido nacidos y seguimos vivos? Este “yo”, ¿a quién lo debo?
Otros ejemplos:
Llueve sin parar y se obstruye uno de los canalones. El sonido del agua es distinto, mágico. Evoca cataratas lejanas, sonidos salvajes que me hacen vibrar.
Estás paseando y te llega un olor que no identificas, que te lleva a la cocina de tu abuela, a tu infancia. Te conmueves, parece que hubieras vuelto allí, es casi magia.
Estás andando por el campo. Te cruzas con una mujer que va a toda marcha. Se para, estableces conversación con ella y cuando se va a ir te pide: “¿Puedo abrazarte?” “Sí, claro”. Y ese abrazo es especial, de una simpatía desbordante, mágica.
Te sientas a comer. Los ingredientes comprados en el mercado se han transformado en una maravilla, en un plato delicioso. ¡Qué magia transformadora hay en la cocina y en quien cocina!
Síntesis
El simple vivir implica conocimiento y disfrute que no se comprende, magia vital. Lo hay también en la enfermedad.
¡Disfrute de la inesperada magia diaria, que las adversidades también llegan sin pensar!
Cuestión de tiempo. Sacrificar la atención al paciente por la prevención
Publicado en parte en: Bravo Toledo R. Lo que las personas sienten es tan importante como lo que hacen AMF 2025;21(1);59-60. DOI: 10.55783/AMF.210110
A finales del mes de enero, el BMJ publicaba un artículo importante y polémico. La tesis principal del artículo es que la atención primaria, más bien los médicos generales o de familia, deberían desprenderse de las actividades preventivas que se han auto-adjudicado desde el principio de su actividad. Esto puede sonar a sacrilegio escrito en el seno de una sociedad científica que no solo contempla la prevención como fundamental, sino que tiene un programa específico de actividades preventivas y de promoción de la salud. Un programa que publica de manera periódica recomendaciones “de prioridades y métodos preventivos en base a la evidencia científica,” para poner en práctica “en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas de Atención Primaria”.
Antes de empezar a criticar, rechazar o ignorar el artículo, que de todo habrá, conviene saber que no es la boutade de unos iluminados” o de un gerente despistado. Es la reflexión de unos autores conocidos y reconocidos en nuestra disciplina como Iona Heath o Richard Lehman, o de médicos de familia más jóvenes como Minna Johansson. Esta médico sueca ha desarrollado una actividad investigadora preocupada por definir y racionalizar el tiempo que invierten los médicos de familia en su trabajo diario. Ha participado en la aparición de conceptos como el TNT (Tiempo necesario a Tratar) o en el estudio exhaustivo del tiempo que el clínico invierte en la aplicación de las recomendaciones de las guías preventivas, así como en la aproximación crítica a recomendaciones aparentemente beneficiosas, pero que no han demostrado una eficacia clara o un coste de oportunidad favorable.
[anteriores comentarios sobre estos temas en: Bravo Toledo R. El final del verano. AMF 2022;18(9);549-550 y Bravo Toledo R. Olvidos y empujones. AMF 2023;19(3):179-180.
Los autores sostienen que el énfasis actual en la prevención debe reevaluarse para garantizar que la AP pueda cumplir eficazmente su función tradicional de atender a los enfermos de manera individual. Se basan en que la prevención supone un coste de oportunidad no reconocido para la AP, que se traduce sobre todo en el tiempo que el médico ocupa en poner en práctica estas recomendaciones (estimado en 14 horas/día). Por otro lado, la expansión de los servicios preventivos ha llevado a una carga excesiva para los médicos de AP de servicios que a medida que se aplican en personas menos enfermas, pierden su eficacia y que aportan muchos menos beneficios en salud en proporción al esfuerzo realizado.
Como solución se propone que la responsabilidad de la prevención de enfermedades se traslade de la atención primaria a la salud pública, con el objetivo de lograr un uso de los recursos médicos, ya escasos y sobrecargados, más efectivo. Esto permitiría recuperar tiempo a los médicos de familia para dedicar a la atención de sus pacientes, tratar sus enfermedades y proporcionar una relación estable y mantenida en el tiempo.
Como proclama el artículo en su título, no tendrían que “sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención” y producir así una “distorsión del papel de la atención primaria”. Distorsión que se produce por una ambición bienintencionada que pone bajo la responsabilidad del médico de familia actividades preventivas que deberían corresponder a la salud pública, la lucha contra las determinantes sociales de la enfermedad que correspondería a las políticas y a los políticos y la orientación comunitaria más propia de organizaciones locales dirigidas por los propios ciudadanos.
No se trata de que el médico de familia escape de su vertiente preventiva, social y comunitaria (todo es medicina y todo es atención primaria), se trata de que se delimite con nitidez lo que son responsabilidades de la atención primaria de lo que son de otros estamentos y organizaciones; probablemente el resultado sería mejor y sobre todo que no queda otro remedio, porque no tenemos tiempo. Como era de esperar, este artículo ha generado bastantes reacciones, desde su temprana difusión por redes sociales hasta las esperadas réplicas de los muñidores del PAPS. Las citamos a continuación para los interesados en este debate:
Comentarios-respuestas al artículo original BMJ 2025;388:e080811. Intervienen también muchas firmas conocidas de la atención primaria en UK y entre ellas la del grupo español del PAPPS
Editorial en la revista Atención Primaria (SEMFyC) Atención Primaria y Prevención: ¿Dilema o sinergia?
Entrada en el blog Salud, dinero y atención primaria: Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la medicina general. Traducción automatizada del artículo; merecen la pena los comentarios.
Entrada del blog: Gerente DeMediado, Prevención y Promoción o Atención longitudinal basada en síntomas: he ahí el dilema hoy de la Atención Primaria.
Artículo en la página web de la revista Publicaciones UD AFyC sZ1. Prevención en atención primaria: ¿fundamento o amenaza? por S. Arana Ballestar. [Con resumen. PDF, podcast e ilustración]
Entrada en el blog de seguridad del paciente en atención primaria Sano y Salvo: Cuando la prevención se convierte en un problema: una mirada crítica desde la atención primaria.
Ternura clínica
por Mercedes Pérez Fernández y Juan Gérvas. Médicos generales jubilados, Equipo CESCA, Madrid (España)
Introducción
La ternura es ese sentimiento que nos pone “tiernos” ante el amor y el dolor, una conmoción interior que nos une entrañablemente a quien amamos o/y a quien sufre, un estado de ánimo que nos predispone a la ayuda, una maleabilidad para “deformarnos” con facilidad y adaptarnos a quien nos necesita con cordialidad apropiada a la situación. Ternura es lo opuesto a crueldad, dureza, frialdad, indiferencia y maldad pues implica trato digno y respetuoso. En la consulta, la ternura pone al Otro en el centro de nuestro corazón para dar la mejor respuesta clínica posible.
La ternura es parte de la espiritualidad que nos hace vibrar a los humanos, espiritualidad como sentimiento general que responde a lo que el ser humano no logra comprender: la existencia de su propia vida y del universo, el amor y la amistad en su profundidad, la conciencia de libertad, la inevitabilidad del sufrimiento y de la muerte, el ser grupal y personal, la angustia vital, etc. Como tal sentimiento también conlleva conmoción, y muchas veces recogimiento y meditación.
Atención clínica armónica
En nuestra opinión, hay al menos tres claves para prestar una atención clínica armónica (clemente, segura y sensata):
- Comprender y aceptar que el objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE).
- Promover que los profesionales ejerzan con dos éticas sociales fundamentales, la de la negativa y la de la ignorancia. Y
- Tener en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus familiares, con los compañeros, con los superiores y con uno mismo.
Compasión
Tener compasión del paciente y de sus familiares es entender su sufrimiento y desear ayudar a resolverlo. La compasión va más allá de la empatía, pues ésta es una forma de inteligencia, de capacidad cognitiva, de «entender inteligentemente», mientras la compasión se refiere a un nivel más básico, de solidaridad ante el sufrimiento. La compasión es un sentimiento, no un conocimiento.
Cortesía
Trabajar con cortesía es respetar las buenas costumbres, según la cultura y situación del paciente. Por ejemplo, no es la misma la cortesía con un niño que con un anciano, ni con una adolescente a la que se conoce desde que nació que con una adolescente extranjera en su primera consulta. Pero en todos los casos hay que buscar que el paciente se sienta cómodo y relajado, con libertad para expresarse al ser tratado con la deferencia apropiada. Cortesía es en parte etiqueta, dar la mano o tratar de usted al anciano, por ejemplo, pero como una forma de expresar reconocimiento, no como mecanismo para establecer barreras.
Piedad
Trabajar con piedad es reconocer el impacto del sufrimiento en el paciente y sus familiares y tener conmiseración. La enfermedad cambia el curso de la vida de los pacientes. Ser enfermo es volverse frágil, es perder la integridad física y/o mental que caracteriza al ser humano. La piedad permite tener clemencia, entender lo que significa la enfermedad en el devenir personal, familiar, laboral y social del paciente. La piedad es también importante con los compañeros, y con uno mismo, pues enfrentarse al sufrimiento, el dolor y la muerte de los pacientes no es fácil, y cambia y afecta a los médicos en formas a veces sutiles, a veces evidentes. Al trabajar con piedad se reconoce ese constante impacto del sufrimiento y se cumplen más fácilmente los deberes, que implican compromiso y exigencia ética y profesional. La piedad se demuestra, por ejemplo, en las consultas en las que el paciente llora, y en general en las «consultas sagradas».
Ternura
Trabajar con ternura es tener una actitud de reconocimiento del «Otro» (paciente y sus familiares) como humano doliente, que precisa de un afecto y delicadeza especiales. Es, en un ejemplo, dar la mano (por cortesía), pero dar un apretón cálido, que diga «aquí estoy, tengo formación y capacidad para ayudarle a seleccionar la mejor alternativa y, además, para hacerlo con cercanía, sencillez y sinceridad, con el calor de un humano que identifica a otro humano que sufre». Equivocadamente, la ternura sólo suele esperarse y/o exigirse en las relaciones amorosas, pero justo el paciente y sus familiares necesitan amor y ternura a chorro, y negarlo es un error. El médico que trabaja con ternura, sin darse cuenta, pone buen cemento que liga sus decisiones clínicas a las expectativas de los pacientes y, por consecuencia, tiene mayor probabilidad de éxito terapéutico.
Algunos ejemplos de ternura en la clínica:
Cuando el paciente responde a la pregunta casi de rutina, al iniciar una historia clínica: “De qué murió su padre”. “De hambre”. Y rompe a llorar.
Cuando una chiquilla de 15 años asiste a la consulta con su hermana pequeña, de 12, que le da vergüenza venir con su madre, y el motivo es: “Pues ya ve, doctora, que dice que tiene los labios de la vulva malformados”. Y son normales.
Cuando tu paciente está muriendo y le has puesto en su casa la sedación terminal, que te agradece apretando la mano que le has dado, que no sueltas, conmovido, hasta que no se relaja.
Cuando viene la madre con su bebé, a presentártelo, tras un primer embarazo tormentoso, ya casi a los 50 años de edad.
Cuando la niña de 5 años te dice en la consulta: “De mayor yo también quiero ser doctora”.
Cuando en la calle te encuentras sentado en un banco a ese paciente que apenas viene, y sabes por su madre que ha tenido un ingreso forzado en psiquiatría, y al pararte a hablar con él se levanta y te abraza sonriendo: “Gracias por verme, doctor, la gente pasa y ni me mira”.
Cuando el anciano viene a la consulta “excesivamente” arreglado y el motivo de visita es: “Que me llevan a una residencia, doctora. Que no tengo ya sitio en la casa de mis hijos (mi casa, en realidad)”.
Cuando la señora de la limpieza cuida amorosamente las flores de tu consulta, y se lo agradeces: “¡Qué bonitas están las flores, gracias por cambiarles el agua cuando me olvido!” y te contesta: “¡Ya me gustaría a mí tener en casa un ramo como ese!”. Y se lo regalas, claro.
¡Son tantos los momentos de ternura, de ternura en la clínica, de ternura terapéutica que sana a profesionales y pacientes-familias!
Síntesis
La ternura es un modo de situarnos en la clínica, una forma desarmada de acompañar sin miedo, un valor esencial para estar sin más (ni menos), para cuidar y sanar en amor, dignidad y libertad.
Desde luego, “la ternura es para valientes«, porque es situarnos desde la debilidad, sabiendo que nos pueden herir”.
A propósito de la tos
A propósito de la tos por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Linneo. Madrid.
Publicado en: Bravo Toledo R. A propósito de la tos. AMF. 2024;20(4):238-240. doi: 10.55783/AMF.200410
Dice el refrán que hay tres combinaciones muy peligrosas: ignorancia y poder; soberbia y dinero; tos y diarrea. No hace falta más explicaciones para introducir a este síntoma, leve en la mayoría de las ocasiones, pero molesto como pocos y que interfiere en la vida diaria sobre todo en esa peligrosa combinación. Durante la pandemia y después, la tos se ha convertido además en un poderoso estigma hasta el punto de que empezar a toser en un autobús repleto, le hace sentir a uno como la madre y hermana de Ben Hur en el valle de los leprosos
La tos aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los pacientes que acuden a los centros de salud. Es típico que, tras las epidemias invernales de infecciones respiratorias y gripe, un número elevado de personas acudan a nuestras consultas diciendo “que la tos no se le pasa”. Esta tos no se suele acompañar de otros síntomas, salvo los sempiternos “mocos” y la sensación de obstrucción subsiguiente; la exploración tampoco suele ayudar con algún hallazgo, a pesar de lo cual, el paciente termina, en el mejor de los casos con un antitusígeno y, en el peor de ellos con un diagnóstico de bronquitis o bronquiolitis, según la edad. Los médicos nos resistimos a utilizar la rúbrica presente tanto en la CIE con la CIAP, de «simplemente, Tos» y el paciente se resiste a no recibir “algo para la tos” motivando un diagnóstico “aumentado” , que no “sobrediagnóstico” que contenta a ambos. También hay que tener en cuenta que un síntoma tan evidente y frecuente, se ha estudiado poco en su versión no crónica y de etiología leve. Tenemos incluso confusión para denominarla, y así decimos que es una tos subaguda, secuela de las infecciones respiratorias, irritativa, nerviosa, incluso incluimos un pomposo síndrome de tos de las vías respiratorias altas (upper airway cough syndrome- UACS) para la antigua tos por goteo postnasal, dependiendo de donde pongamos los límites temporales de tos subaguda a crónica. La confusión sigue porque incluso el nombre de postinfecciosa es poco exacto, en tanto en cuanto, no sabemos cuando acaba la infección con tos y empieza la tos sin infección.
La revista de la Canadian Medical Asocciation dedica su sección práctica “Cinco cosas que hay que saber sobre…” a la tos postinfecciosa . La define como una tos subaguda, con síntomas que duran entre 3 y 8 semanas y explica su fisiopatología como una cascada inflamatoria que aumenta la sensibilidad bronquial y la producción de moco, al tiempo que reduce su eliminación. Lo que verdadero interés son la cuarta y quinta “cosa que hay que saber”: cuarto, no hay pruebas que apoyen el tratamiento farmacológico, el cual se puede asociar a daños y quinto la mayoría de los estudios muestran que los síntomas de la tos mejoran sin medicación. Se debe tranquilizar a los pacientes diciéndoles que esta tos tiene una duración limitada podría evitar prescripciones innecesarias, incluidas las de antibióticos.
Este es el momento en que el lector esboza una sonrisa irónica y piensa en el enésimo paciente que acudió a su consulta por tos “que no se le quitaba” y es que él sabe que hay un desajuste entre las expectativas de los pacientes con respecto a la duración de la tos y la duración real. Nuestro viejo conocido Mark Ebbel estudió esta discrepancia en un trabajo compuesto por una encuesta y una revisión sistemática de estudios observacionales y de los grupos placebos o sin tratamiento de ensayos clínicos de fármacos para la tos. Con la encuesta sobre un supuesto clínico con variaciones a cerca de quinientos pacientes, estos estimaron una duración media de la tos de 6,9 a 9,3 días. El metanálisis de la revisión sistemática de la literatura sobre tos mostró una duración de 17,8 días (intervalos de 15,3 a 28,6 días). Con estos resultados se concluye que la educación sanitaria del público en general, de los medios de comunicación y de los médicos, si también de los médicos, sería la solución de esta diferencia de apreciaciones entre la realidad y expectativas del paciente. Se evitaría así, la repetición de consultas por este motivo y disminuiría la prescripción de fármacos no indicados.
La información y educación sanitaria es ese comodín, muchas veces falto de evidencia, que utilizamos cuando queremos que los pacientes se comporten como nosotros creemos que se deben de comportar y no como la lógica de las circunstancias que les rodean, les conducen a comportarse. Es ese naipe, a cuya falta, achacamos muchos de los males del sistema sanitario, aunque con toda probabilidad tiene otras causas muchas más importantes. Además, desde la consulta de manera aislada, tiene una eficacia relativa como podemos comprobar temporada tras temporada.
Pero algo si podemos hacer, como nos recuerdan en el blog Evalmed donde recuperan, traducen y comentan un viejo trabajo de Kate B Thomas, titulado “Consultas de medicina general: ¿tiene sentido ser positivo?”. En este estudio se recogió un grupo de 200 pacientes que acudieron a la consulta de medicina general con síntomas, pero sin signos físicos anormales y en los que no se estableció un diagnóstico definitivo. Del total un 40% de los casos tenían síntomas de vías aéreas superiores y un 15,5% tenían tos. Se distribuyó a estos pacientes aleatoriamente a cuatro tipos diferentes de encuentros con el médico , a saber: consulta realizada de «manera positiva», con y sin tratamiento, y una consulta realizada de «manera no positiva», denominada consulta negativa, con y sin tratamiento. En las consultas positivas al paciente se le daba un diagnóstico concreto y se le decía que estaría mejor en unos pocos días. Las consultas negativas consistieron en no dar ninguna garantía firme, el médico comunicaba al paciente que no podía estar seguro de qué es lo que le pasaba, indicado al finalizar que si no mejoraba acudiera de nuevo a consulta. Tras la consulta se pasó un cuestionario de satisfacción por los administrativos del centro y dos semanas más tarde se entrevistó a los pacientes vía postal, con una serie de preguntas sobre cómo se encontraban, cuánto tiempo habían tardado en recuperarse y la satisfacción. Se encontró una diferencia significativa en la satisfacción del paciente entre los grupos positivo y negativo, pero no entre los grupos tratado y no tratado. Además, el 64% de los que recibieron una consulta positiva mejoraron, frente al 39% de los que recibieron una consulta negativa, hubo una diferencia estadísticamente significativa con un riesgo relativo de 0,61 una reducción del riesgo absoluto del 25% y un NNT de 4 (intervalo de 3 a 8) mientras que no se observó diferencias entre los tratados y no tratados. También destacan otros resultados, como que hubo una mayor tasa de mejoría entre los pacientes que veían el médico de su elección y los que no lo hicieron, o que recibir tratamiento o no ,no influía en la tasa de satisfacción ni en la recuperación de los pacientes
Como se remarca en las conclusiones la única intervención que se dio a los pacientes fue el médico, este actuó como placebo ,la misma autora explica en un trabajo posterior (6) que esto puede tener ventajas, pero también inconvenientes. La consulta positiva mejora los pacientes, incluso a esta tosecilla, que no se quita, aunque sin duda ese efecto podría ser más pronunciado si el medico conoce y aporta información pronostica sobre la afección que se esta tratando en ese momento. Una revisión sistemática reciente (7) cuyo objetivo era aportar conocimientos específicos sobre prevalencia, etiología con probabilidades preprueba y pronóstico de la tos en atención primaria. Se encontró en la parte de pronóstico sólo cuatro estudios, de los cuales solo uno tenía un riesgo de sesgo bajo. La duración media de la tos tras la primera consulta fue de ocho días. El 10,8% de los pacientes se sintieron completamente recuperados al cabo de siete días, entre el 40,2y el 67% de los pacientes al cabo de 14 días, y el 79% al cabo de 4 semanas. Se describió una enfermedad prolongada (síntomas moderados o graves más de 3 semanas después de la consulta) en el 7,9% de los pacientes .En el día 28 después de la primera consulta, el 21,3% de los pacientes aún no se sentían recuperados [31]. La tasa de reconsulta osciló entre el 21,1% y el 35%. Otro hallazgo importante fue, como siempre, echar en falta una mayor cantidad de estudios sobre el tema en el ámbito de atención primaria, como ejemplo, se vio que no se identificaron estudios que presentaran pruebas sobre los resultados pronósticos relativos a la tos subaguda o crónica en la atención primaria; este hecho les lleva a los autores a pensar que no sería posible hacer unas guías para la evaluación de la tos en el primer lugar de atención al carecer de pruebas suficientes que las sustentes. Los datos para la elaboración de estas guías proceden de entornos de atención secundaria o terciaria que muestran diferentes probabilidades preprueba y diferente pronóstico.
Como siempre la realización de estudios de evaluación de síntomas en atención primaria es una oportunidad perdida, son necesarios y no serían demasiado difíciles de realizar en un entorno automatizado. Esta investigación igual se hace más adelante porque, por ahora, la atención primaria sigue tosiendo sin saber por qué, como y cuanto durara.
Agradecimientos: A Carlos Coscollar y Galo Sanchez por su comentarios y aporte bibliográfico
Pasen con el brazo descubierto
Entrada del blog del Fòrum Català d’Atenció Primària traducido del original
Hace pocos días, Rafa Bravo tuiteaba la foto de un cartel en un centro de salud y comentaba lo que no debe hacerse respecto a la vacunación antigripal, manifestando un no rotundo a las agendas centralizadas.
Pues parece que se hayan puesto de acuerdo en varios sitios, porque en Catalunya ocurre lo mismo. Ahora lo que prima es la agenda centralizada para la vacunación de la gripe y la COVID-19. Y se hace en contra de la evidencia de lo mejor: ser vacunados por la propia enfermera, que es quien conoce a las personas de su contingente, sus preferencias, sus dudas, quien puede hacer una intervención oportunista a aquellos pacientes que menos vienen al CAP, quien personaliza el hecho de poner una vacuna y, con su mirada holística, hace el seguimiento del estado de salud de la persona vacunada y/o de las personas de su entorno; porque existe un vínculo que marca cada instante de relación entre las enfermeras y las personas de su cupo. Todo esto es calidad en el cuidado, es calidad en la atención primaria (AP).
Por el contrario, las agendas centralizadas intentan conseguir que la cantidad sea lo más importante. ¡Cuantas más personas se vacunen mejor!! Es volver a una etapa ya pasada y que se creía superada, cuando las enfermeras hacían recetas a raudales y tenían la agenda de inyectables. La gente entraba en la consulta al grito de: «el siguiente».
Cuando lo que se busca es la cantidad, es más fácil cometer errores. Errores en la identificación de pacientes, errores de administración de la vacuna adecuada cuando se está poniendo más de una o errores de registro. No se atienden adecuadamente las dudas respecto a si la persona piensa si se vacuna de la gripe o de la COVID-19, ni se da información adecuada al momento (trabajar con rapidez es prioritario). Lo que interesa es que cuanta más gente y de forma más rápida, mejor; porque además está ligado a unos objetivos que impone la empresa.
Sin duda, la forma en que se hacen las cosas es importante. Tanto hablar de la atención centrada en las personas, y tan fácil que es no hacerlo para centrarse en la técnica y el ahorro de tiempo. Aunque esto comporte una despersonalización de quien se vacuna, que se siente más número que persona (solo hay que mirar el cartel del tuit).
No importa si disminuye la accesibilidad a la propia agenda de la enfermera (porque está haciendo agenda de vacunas), o si, cuando se realiza en agenda complementaria, puede afectar al presupuesto del equipo. Tampoco parece importar la evaluación de este tipo de cambio organizativo, ni conocer si con esta medida se aumenta el porcentaje de vacunados en comparación con si la vacunación se realiza por cada enfermera en su contingente. Los datos de cobertura vacunal de gripe en mayores de 60 años según AQUAS pasaron de 56,4 en diciembre de 2022 a 49% en diciembre de 2023. No se puede atribuir una relación de causalidad, pero lo cierto es que la tasa de vacunación ha descendido. Habría que conocer en qué argumentos se sustenta esta medida y por qué no se respetan los criterios primaristas.
El trabajo de la enfermera familiar y comunitaria tiene un valor profesional que, a través de los cuidados de calidad, el compromiso con las personas, familias y comunidades y la visión holística integral, da respuesta, acompaña y orienta en la mejora y el mantenimiento de la salud y el bienestar de los ciudadanos. Es necesario preservar este valor porque el día que no lo tengamos, estaremos perdidas.
Con demasiada frecuencia las enfermeras adoptan una actitud sumisa en referencia a cambios organizativos que afectan de manera muy directa a su trabajo. Uno de estos cambios son las agendas centralizadas de vacunación. Esta práctica despersonalizada no es un hecho banal, pues tiene un impacto en las mismas enfermeras ya que quita el valor de su trabajo en la práctica diaria y su contribución específica a los equipos de Atención Primaria (AP). Merece la pena leer el artículo de Gemma Torrell que nos acerca a este fenómeno tan actual de la desprofesionalización: El maravilloso e increíble proceso de morirse por dentro también conocido como desprofesionalización.
La longitudinalidad, la atención en el cuidado que reciben los pacientes por parte de sus enfermeras de referencia, debe mantenerse, también, en las campañas de vacunación antigripal. Es un factor protector que evita la desprofesionalización y el burnout. Pocas técnicas realizadas por las enfermeras deben desmarcarse de esta característica de la AP que es la que le da su poder.
Mejorando la Coordinación entre Atención Primaria y Hospitalaria
No hacer en coordinación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria por Nuria Jiménez Olivas y Antonio Cabrera Majada. Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud Daroca (Madrid)
Una propuesta presentada el 26 de noviembre de 2024 en estas jornadas de coordinación entre atención primaria y atención hospitalaria. La ponencia en formato audiovisual, tipo telediario, se inspiró en las sesiones formativas conjuntas que se desarrollan entre el Centro de Salud Daroca y las farmacias comunitarias de su zona desde el año 2017.
La coordinación entre atención primaria y atención hospitalaria tiene un inmenso margen de mejora. Estas propuestas de recomendaciones encuadradas en el «No Hacer» ofrecen pistas factibles para que progresen muchos aspectos, especialmente la continuidad asistencial coordinada que es un proceso de dos direcciones, en las que ambas deben ser homogéneas y simétricas.
No hacer en coordinación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria:
- No centrar la coordinación entre atención primaria y hospitalaria en establecer criterios de derivación a especialidades hospitalarias.
- No utilizar el concepto especialista para referirse únicamente a los facultativos de atención hospitalaria
- No emitir opiniones sobre el funcionamiento de las consultas de ámbitos en los que no ejercemos
- No hacer todas las jornadas de coordinación y reuniones (de grupos de trabajo entre atención hospitalaria y atención primaria) en instalaciones hospitalarias.
- No convertir las sesiones formativas en un canal de transmisión unidireccional desde el hospital a Atención Primaria.
- .No hacer grupos de coordinación entre atención hospitalaria y atención primaria únicamente con profesionales médicos
- No mantener sistemas de comunicación telemática unidireccionales donde no se pueda mantener un diálogo, más allá de pregunta por parte del emisor (AP) y la respuesta (Hospital)
- No excluir a los profesionales de atención primaria en la fase de diseño de proyectos de investigación que se desarrollarán conjuntamente en primaria y en el hospital
- No excluir la rotación en atención primaria en la formación de los especialistas hospitalarios
- No utilizar al paciente como transmisor de mensajes entre profesionales sanitarios.
Viernes Negro en la AP de la comunidad de Madrid
Si el viernes 29 no solo hubo Black Friday en los comercios de la capital, nuestra querida consejería nos obsequio con un auténtico Viernes Negro en los centros de salud. La «caida del sistema informático que sostiene la HCE ( Historia Clínica Electrónica ) y otras aplicaciones necesarias para le funcionamiento de los centros de salud, impidió durante toda la mañana trabajar, no ya con normalidad, sino trabajar a secas. Cuando uno monta un sistema centralizado, mastodóntico y encima no lo mantiene adecuadamente, suceden estas cosas,
Muy de mañana las redes empezaron a arder
Como dice el @DoctorCasado Si los responsables de @SaludMadrid no son capaces de mantener correctamente su servicio de historia clínica electrónica,
deberían preguntar sobre:
1.Implementar arquitectura de alta disponibilidad (HA).
Clusterización de Servidores: Configurar servidores en clústeres redundantes para que, si uno entra en mantenimiento, otro asuma su carga sin interrupción del servicio.
Balanceadores de Carga: Utilizar balanceadores que distribuyan las solicitudes entre varios servidores activos. Durante el mantenimiento, el balanceador puede redirigir el tráfico automáticamente a servidores operativos.
2. Migración a Microservicios:
Dividir el sistema en microservicios independientes en lugar de mantener una arquitectura monolítica. Esto permite realizar actualizaciones o mantenimiento en un módulo sin afectar a los demás.
Cada microservicio puede ser implementado con su propio ciclo de vida y despliegue.
3. Despliegue en la Nube o Arquitectura Híbrida:
Usar servicios de nube que permitan escalabilidad automática y actualizaciones sin tiempo de inactividad.
Configurar una infraestructura híbrida que permita alternar entre servidores locales y en la nube.
4. Mantenimientos en Vivo con Técnicas de Rolling Updates o Blue-Green Deployment:
Rolling Updates: Actualizar los componentes del sistema en fases, asegurando que siempre haya instancias activas mientras se actualizan las demás.
Blue-Green Deployment: Mantener dos entornos (Blue y Green). El entorno Blue está en uso, mientras que el Green se actualiza. Una vez probado, el tráfico se redirige al entorno actualizado.
5. Implementación de Entornos de Pruebas y Simulación:
Realizar pruebas extensivas de actualizaciones y cambios en un entorno de simulación antes de aplicarlos en producción.
Esto reduce el riesgo de errores que podrían causar interrupciones imprevistas.
6. Ventanas de Mantenimiento Fuera del Horario Laboral:
Planificar las intervenciones durante las horas de menor actividad o fuera del horario laboral. Esto puede minimizar el impacto, aunque no lo elimina completamente.
7. Uso de Bases de Datos con Replicación Activa:
Configurar bases de datos en modo de replicación activa para que las actualizaciones no interrumpan el acceso a los datos. Una réplica puede mantenerse en operación mientras la principal se actualiza.
8. Monitoreo Proactivo y Automatización:
Implementar sistemas de monitoreo avanzados que detecten posibles fallos antes de que ocurran, permitiendo una gestión proactiva.
Automatizar procesos de actualización y mantenimiento para reducir errores humanos.
9. Capacitación del Personal:
Asegurar que el personal de TI esté capacitado en las mejores prácticas para gestión de infraestructuras críticas y sistemas de alta disponibilidad.
Revisiones narrativas
La llegada de las revisiones sistemáticas en la segunda mitad del siglo xx obligó a renombrar las clásicas revisiones que resumían y analizaban la literatura científica existente sobre un tema específico. Se les dio el nombre de revisiones narrativas, enseguida comenzaron a recibir improperios y descalificaciones, producto de la sempiterna batalla de lo nuevo frente a lo antiguo. Se puso de manifiesto su dependencia excesiva de las cualidades del autor, del sesgo de selección en la elección de las fuentes de información, la falta de originalidad, en tanto en cuanto no aportaba nuevos datos, y su falta de actualización. Sin embargo, se olvidó que parte de su valor radica en la síntesis de la información existente, lo que puede ser una limitación si no se hace de manera adecuada, pero es una gran ventaja cuando el objetivo es precisamente esa síntesis, que ahorra tiempo y esfuerzo al receptor. De manera práctica: si el médico de familia está manejando una hipertensión o una diabetes, la información que necesitará va más allá de la que le brinda una revisión narrativa, pero si está evaluando una artritis en un paciente con aftas orales, una buena revisión sobre la enfermedad de Behçet será pintiparada para el caso.
Todo ello sin olvidar esa íntima satisfacción intelectual de plantarse ante una buena revisión con tiempo, lápiz y regla. Si leemos buenas revisiones publicadas en buenas revistas, no tendremos datos de resultados muy novedosos, ni recomendaciones que cambien nuestra práctica, aunque a lo mejor sí, ni novedades o hallazgos poco conocidos, basta con detenernos en ese goce intelectual de leer para expandir nuestro conocimiento, estimular nuestra curiosidad y reflexionar. Te parece poco. Eso también es aprender
Primum non nocere 2026 