A propósito de la tos porRafael Bravo Toledo. Centro de Salud Linneo. Madrid.
Publicado en: Bravo Toledo R. A propósito de la tos. AMF. 2024;20(4):238-240. doi: 10.55783/AMF.200410
Dice el refrán que hay tres combinaciones muy peligrosas: ignorancia y poder; soberbia y dinero; tos y diarrea. No hace falta más explicaciones para introducir a este síntoma, leve en la mayoría de las ocasiones, pero molesto como pocos y que interfiere en la vida diaria sobre todo en esa peligrosa combinación. Durante la pandemia y después, la tos se ha convertido además en un poderoso estigma hasta el punto de que empezar a toser en un autobús repleto, le hace sentir a uno como la madre y hermana de Ben Hur en el valle de los leprosos
La tos aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los pacientes que acuden a los centros de salud. Es típico que, tras las epidemias invernales de infecciones respiratorias y gripe, un número elevado de personas acudan a nuestras consultas diciendo “que la tos no se le pasa”. Esta tos no se suele acompañar de otros síntomas, salvo los sempiternos “mocos” y la sensación de obstrucción subsiguiente; la exploración tampoco suele ayudar con algún hallazgo, a pesar de lo cual, el paciente termina, en el mejor de los casos con un antitusígeno y, en el peor de ellos con un diagnóstico de bronquitis o bronquiolitis, según la edad. Los médicos nos resistimos a utilizar la rúbrica presente tanto en la CIE con la CIAP, de «simplemente, Tos» y el paciente se resiste a no recibir “algo para la tos” motivando un diagnóstico “aumentado” , que no “sobrediagnóstico” que contenta a ambos. También hay que tener en cuenta que un síntoma tan evidente y frecuente, se ha estudiado poco en su versión no crónica y de etiología leve. Tenemos incluso confusión para denominarla, y así decimos que es una tos subaguda, secuela de las infecciones respiratorias, irritativa, nerviosa, incluso incluimos un pomposo síndrome de tos de las vías respiratorias altas (upper airway cough syndrome- UACS) para la antigua tos por goteo postnasal, dependiendo de donde pongamos los límites temporales de tos subaguda a crónica. La confusión sigue porque incluso el nombre de postinfecciosa es poco exacto, en tanto en cuanto, no sabemos cuando acaba la infección con tos y empieza la tos sin infección.
La revista de la Canadian Medical Asocciation dedica su sección práctica “Cinco cosas que hay que saber sobre…” a la tos postinfecciosa . La define como una tos subaguda, con síntomas que duran entre 3 y 8 semanas y explica su fisiopatología como una cascada inflamatoria que aumenta la sensibilidad bronquial y la producción de moco, al tiempo que reduce su eliminación. Lo que verdadero interés son la cuarta y quinta “cosa que hay que saber”: cuarto, no hay pruebas que apoyen el tratamiento farmacológico, el cual se puede asociar a daños y quinto la mayoría de los estudios muestran que los síntomas de la tos mejoran sin medicación. Se debe tranquilizar a los pacientes diciéndoles que esta tos tiene una duración limitada podría evitar prescripciones innecesarias, incluidas las de antibióticos.
Este es el momento en que el lector esboza una sonrisa irónica y piensa en el enésimo paciente que acudió a su consulta por tos “que no se le quitaba” y es que él sabe que hay un desajuste entre las expectativas de los pacientes con respecto a la duración de la tos y la duración real. Nuestro viejo conocido Mark Ebbel estudió esta discrepancia en un trabajo compuesto por una encuesta y una revisión sistemática de estudios observacionales y de los grupos placebos o sin tratamiento de ensayos clínicos de fármacos para la tos. Con la encuesta sobre un supuesto clínico con variaciones a cerca de quinientos pacientes, estos estimaron una duración media de la tos de 6,9 a 9,3 días. El metanálisis de la revisión sistemática de la literatura sobre tos mostró una duración de 17,8 días (intervalos de 15,3 a 28,6 días). Con estos resultados se concluye que la educación sanitaria del público en general, de los medios de comunicación y de los médicos, si también de los médicos, sería la solución de esta diferencia de apreciaciones entre la realidad y expectativas del paciente. Se evitaría así, la repetición de consultas por este motivo y disminuiría la prescripción de fármacos no indicados.
La información y educación sanitaria es ese comodín, muchas veces falto de evidencia, que utilizamos cuando queremos que los pacientes se comporten como nosotros creemos que se deben de comportar y no como la lógica de las circunstancias que les rodean, les conducen a comportarse. Es ese naipe, a cuya falta, achacamos muchos de los males del sistema sanitario, aunque con toda probabilidad tiene otras causas muchas más importantes. Además, desde la consulta de manera aislada, tiene una eficacia relativa como podemos comprobar temporada tras temporada.
Pero algo si podemos hacer, como nos recuerdan en el blog Evalmed donde recuperan, traducen y comentan un viejo trabajo de Kate B Thomas, titulado “Consultas de medicina general: ¿tiene sentido ser positivo?”. En este estudio se recogió un grupo de 200 pacientes que acudieron a la consulta de medicina general con síntomas, pero sin signos físicos anormales y en los que no se estableció un diagnóstico definitivo. Del total un 40% de los casos tenían síntomas de vías aéreas superiores y un 15,5% tenían tos. Se distribuyó a estos pacientes aleatoriamente a cuatro tipos diferentes de encuentros con el médico , a saber: consulta realizada de «manera positiva», con y sin tratamiento, y una consulta realizada de «manera no positiva», denominada consulta negativa, con y sin tratamiento. En las consultas positivas al paciente se le daba un diagnóstico concreto y se le decía que estaría mejor en unos pocos días. Las consultas negativas consistieron en no dar ninguna garantía firme, el médico comunicaba al paciente que no podía estar seguro de qué es lo que le pasaba, indicado al finalizar que si no mejoraba acudiera de nuevo a consulta. Tras la consulta se pasó un cuestionario de satisfacción por los administrativos del centro y dos semanas más tarde se entrevistó a los pacientes vía postal, con una serie de preguntas sobre cómo se encontraban, cuánto tiempo habían tardado en recuperarse y la satisfacción. Se encontró una diferencia significativa en la satisfacción del paciente entre los grupos positivo y negativo, pero no entre los grupos tratado y no tratado. Además, el 64% de los que recibieron una consulta positiva mejoraron, frente al 39% de los que recibieron una consulta negativa, hubo una diferencia estadísticamente significativa con un riesgo relativo de 0,61 una reducción del riesgo absoluto del 25% y un NNT de 4 (intervalo de 3 a 8) mientras que no se observó diferencias entre los tratados y no tratados. También destacan otros resultados, como que hubo una mayor tasa de mejoría entre los pacientes que veían el médico de su elección y los que no lo hicieron, o que recibir tratamiento o no ,no influía en la tasa de satisfacción ni en la recuperación de los pacientes
Como se remarca en las conclusiones la única intervención que se dio a los pacientes fue el médico, este actuó como placebo ,la misma autora explica en un trabajo posterior (6) que esto puede tener ventajas, pero también inconvenientes. La consulta positiva mejora los pacientes, incluso a esta tosecilla, que no se quita, aunque sin duda ese efecto podría ser más pronunciado si el medico conoce y aporta información pronostica sobre la afección que se esta tratando en ese momento. Una revisión sistemática reciente (7) cuyo objetivo era aportar conocimientos específicos sobre prevalencia, etiología con probabilidades preprueba y pronóstico de la tos en atención primaria. Se encontró en la parte de pronóstico sólo cuatro estudios, de los cuales solo uno tenía un riesgo de sesgo bajo. La duración media de la tos tras la primera consulta fue de ocho días. El 10,8% de los pacientes se sintieron completamente recuperados al cabo de siete días, entre el 40,2y el 67% de los pacientes al cabo de 14 días, y el 79% al cabo de 4 semanas. Se describió una enfermedad prolongada (síntomas moderados o graves más de 3 semanas después de la consulta) en el 7,9% de los pacientes .En el día 28 después de la primera consulta, el 21,3% de los pacientes aún no se sentían recuperados [31]. La tasa de reconsulta osciló entre el 21,1% y el 35%. Otro hallazgo importante fue, como siempre, echar en falta una mayor cantidad de estudios sobre el tema en el ámbito de atención primaria, como ejemplo, se vio que no se identificaron estudios que presentaran pruebas sobre los resultados pronósticos relativos a la tos subaguda o crónica en la atención primaria; este hecho les lleva a los autores a pensar que no sería posible hacer unas guías para la evaluación de la tos en el primer lugar de atención al carecer de pruebas suficientes que las sustentes. Los datos para la elaboración de estas guías proceden de entornos de atención secundaria o terciaria que muestran diferentes probabilidades preprueba y diferente pronóstico.
Como siempre la realización de estudios de evaluación de síntomas en atención primaria es una oportunidad perdida, son necesarios y no serían demasiado difíciles de realizar en un entorno automatizado. Esta investigación igual se hace más adelante porque, por ahora, la atención primaria sigue tosiendo sin saber por qué, como y cuanto durara.
Agradecimientos: A Carlos Coscollar y Galo Sanchez por su comentarios y aporte bibliográfico
Hace pocos días, Rafa Bravo tuiteaba la foto de un cartel en un centro de salud y comentaba lo que no debe hacerse respecto a la vacunación antigripal, manifestando un no rotundo a las agendas centralizadas.
Pues parece que se hayan puesto de acuerdo en varios sitios, porque en Catalunya ocurre lo mismo. Ahora lo que prima es la agenda centralizada para la vacunación de la gripe y la COVID-19. Y se hace en contra de la evidencia de lo mejor: ser vacunados por la propia enfermera, que es quien conoce a las personas de su contingente, sus preferencias, sus dudas, quien puede hacer una intervención oportunista a aquellos pacientes que menos vienen al CAP, quien personaliza el hecho de poner una vacuna y, con su mirada holística, hace el seguimiento del estado de salud de la persona vacunada y/o de las personas de su entorno; porque existe un vínculo que marca cada instante de relación entre las enfermeras y las personas de su cupo. Todo esto es calidad en el cuidado, es calidad en la atención primaria (AP).
Por el contrario, las agendas centralizadas intentan conseguir que la cantidad sea lo más importante. ¡Cuantas más personas se vacunen mejor!! Es volver a una etapa ya pasada y que se creía superada, cuando las enfermeras hacían recetas a raudales y tenían la agenda de inyectables. La gente entraba en la consulta al grito de: «el siguiente».
Cuando lo que se busca es la cantidad, es más fácil cometer errores. Errores en la identificación de pacientes, errores de administración de la vacuna adecuada cuando se está poniendo más de una o errores de registro. No se atienden adecuadamente las dudas respecto a si la persona piensa si se vacuna de la gripe o de la COVID-19, ni se da información adecuada al momento (trabajar con rapidez es prioritario). Lo que interesa es que cuanta más gente y de forma más rápida, mejor; porque además está ligado a unos objetivos que impone la empresa.
Sin duda, la forma en que se hacen las cosas es importante. Tanto hablar de la atención centrada en las personas, y tan fácil que es no hacerlo para centrarse en la técnica y el ahorro de tiempo. Aunque esto comporte una despersonalización de quien se vacuna, que se siente más número que persona (solo hay que mirar el cartel del tuit).
No importa si disminuye la accesibilidad a la propia agenda de la enfermera (porque está haciendo agenda de vacunas), o si, cuando se realiza en agenda complementaria, puede afectar al presupuesto del equipo. Tampoco parece importar la evaluación de este tipo de cambio organizativo, ni conocer si con esta medida se aumenta el porcentaje de vacunados en comparación con si la vacunación se realiza por cada enfermera en su contingente. Los datos de cobertura vacunal de gripe en mayores de 60 años según AQUAS pasaron de 56,4 en diciembre de 2022 a 49% en diciembre de 2023. No se puede atribuir una relación de causalidad, pero lo cierto es que la tasa de vacunación ha descendido. Habría que conocer en qué argumentos se sustenta esta medida y por qué no se respetan los criterios primaristas.
El trabajo de la enfermera familiar y comunitaria tiene un valor profesional que, a través de los cuidados de calidad, el compromiso con las personas, familias y comunidades y la visión holística integral, da respuesta, acompaña y orienta en la mejora y el mantenimiento de la salud y el bienestar de los ciudadanos. Es necesario preservar este valor porque el día que no lo tengamos, estaremos perdidas.
Con demasiada frecuencia las enfermeras adoptan una actitud sumisa en referencia a cambios organizativos que afectan de manera muy directa a su trabajo. Uno de estos cambios son las agendas centralizadas de vacunación. Esta práctica despersonalizada no es un hecho banal, pues tiene un impacto en las mismas enfermeras ya que quita el valor de su trabajo en la práctica diaria y su contribución específica a los equipos de Atención Primaria (AP). Merece la pena leer el artículo de Gemma Torrell que nos acerca a este fenómeno tan actual de la desprofesionalización: El maravilloso e increíble proceso de morirse por dentro también conocido como desprofesionalización.
La longitudinalidad, la atención en el cuidado que reciben los pacientes por parte de sus enfermeras de referencia, debe mantenerse, también, en las campañas de vacunación antigripal. Es un factor protector que evita la desprofesionalización y el burnout. Pocas técnicas realizadas por las enfermeras deben desmarcarse de esta característica de la AP que es la que le da su poder.
No hacer en coordinación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria por Nuria Jiménez Olivas y Antonio Cabrera Majada. Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud Daroca (Madrid)
La coordinación entre atención primaria y atención hospitalaria tiene un inmenso margen de mejora. Estas propuestas de recomendaciones encuadradas en el «No Hacer» ofrecen pistas factibles para que progresen muchos aspectos, especialmente la continuidad asistencial coordinada que es un proceso de dos direcciones, en las que ambas deben ser homogéneas y simétricas.
No hacer en coordinación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria:
No centrar la coordinación entre atención primaria y hospitalaria en establecer criterios de derivación a especialidades hospitalarias.
No utilizar el concepto especialista para referirse únicamente a los facultativos de atención hospitalaria
No emitir opiniones sobre el funcionamiento de las consultas de ámbitos en los que no ejercemos
No hacer todas las jornadas de coordinación y reuniones (de grupos de trabajo entre atención hospitalaria y atención primaria) en instalaciones hospitalarias.
No convertir las sesiones formativas en un canal de transmisión unidireccional desde el hospital a Atención Primaria.
.No hacer grupos de coordinación entre atención hospitalaria y atención primaria únicamente con profesionales médicos
No mantener sistemas de comunicación telemática unidireccionales donde no se pueda mantener un diálogo, más allá de pregunta por parte del emisor (AP) y la respuesta (Hospital)
No excluir a los profesionales de atención primaria en la fase de diseño de proyectos de investigación que se desarrollarán conjuntamente en primaria y en el hospital
No excluir la rotación en atención primaria en la formación de los especialistas hospitalarios
No utilizar al paciente como transmisor de mensajes entre profesionales sanitarios.
Si el viernes 29 no solo hubo Black Friday en los comercios de la capital, nuestra querida consejería nos obsequio con un auténtico Viernes Negro en los centros de salud. La «caida del sistema informático que sostiene la HCE ( Historia Clínica Electrónica ) y otras aplicaciones necesarias para le funcionamiento de los centros de salud, impidió durante toda la mañana trabajar, no ya con normalidad, sino trabajar a secas. Cuando uno monta un sistema centralizado, mastodóntico y encima no lo mantiene adecuadamente, suceden estas cosas,
1.Implementar arquitectura de alta disponibilidad (HA).
Clusterización de Servidores: Configurar servidores en clústeres redundantes para que, si uno entra en mantenimiento, otro asuma su carga sin interrupción del servicio.
Balanceadores de Carga: Utilizar balanceadores que distribuyan las solicitudes entre varios servidores activos. Durante el mantenimiento, el balanceador puede redirigir el tráfico automáticamente a servidores operativos.
2. Migración a Microservicios:
Dividir el sistema en microservicios independientes en lugar de mantener una arquitectura monolítica. Esto permite realizar actualizaciones o mantenimiento en un módulo sin afectar a los demás.
Cada microservicio puede ser implementado con su propio ciclo de vida y despliegue.
3. Despliegue en la Nube o Arquitectura Híbrida:
Usar servicios de nube que permitan escalabilidad automática y actualizaciones sin tiempo de inactividad.
Configurar una infraestructura híbrida que permita alternar entre servidores locales y en la nube.
4. Mantenimientos en Vivo con Técnicas de Rolling Updates o Blue-Green Deployment:
Rolling Updates: Actualizar los componentes del sistema en fases, asegurando que siempre haya instancias activas mientras se actualizan las demás.
Blue-Green Deployment: Mantener dos entornos (Blue y Green). El entorno Blue está en uso, mientras que el Green se actualiza. Una vez probado, el tráfico se redirige al entorno actualizado.
5. Implementación de Entornos de Pruebas y Simulación:
Realizar pruebas extensivas de actualizaciones y cambios en un entorno de simulación antes de aplicarlos en producción.
Esto reduce el riesgo de errores que podrían causar interrupciones imprevistas.
6. Ventanas de Mantenimiento Fuera del Horario Laboral:
Planificar las intervenciones durante las horas de menor actividad o fuera del horario laboral. Esto puede minimizar el impacto, aunque no lo elimina completamente.
7. Uso de Bases de Datos con Replicación Activa:
Configurar bases de datos en modo de replicación activa para que las actualizaciones no interrumpan el acceso a los datos. Una réplica puede mantenerse en operación mientras la principal se actualiza.
8. Monitoreo Proactivo y Automatización:
Implementar sistemas de monitoreo avanzados que detecten posibles fallos antes de que ocurran, permitiendo una gestión proactiva.
Automatizar procesos de actualización y mantenimiento para reducir errores humanos.
9. Capacitación del Personal:
Asegurar que el personal de TI esté capacitado en las mejores prácticas para gestión de infraestructuras críticas y sistemas de alta disponibilidad.
La llegada de las revisiones sistemáticas en la segunda mitad del siglo xx obligó a renombrar las clásicas revisiones que resumían y analizaban la literatura científica existente sobre un tema específico. Se les dio el nombre de revisiones narrativas, enseguida comenzaron a recibir improperios y descalificaciones, producto de la sempiterna batalla de lo nuevo frente a lo antiguo. Se puso de manifiesto su dependencia excesiva de las cualidades del autor, del sesgo de selección en la elección de las fuentes de información, la falta de originalidad, en tanto en cuanto no aportaba nuevos datos, y su falta de actualización. Sin embargo, se olvidó que parte de su valor radica en la síntesis de la información existente, lo que puede ser una limitación si no se hace de manera adecuada, pero es una gran ventaja cuando el objetivo es precisamente esa síntesis, que ahorra tiempo y esfuerzo al receptor. De manera práctica: si el médico de familia está manejando una hipertensión o una diabetes, la información que necesitará va más allá de la que le brinda una revisión narrativa, pero si está evaluando una artritis en un paciente con aftas orales, una buena revisión sobre la enfermedad de Behçet será pintiparada para el caso.
Real Abadía Cisterciense de Santa María y San Andrés de Arroyo
Todo ello sin olvidar esa íntima satisfacción intelectual de plantarse ante una buena revisión con tiempo, lápiz y regla. Si leemos buenas revisiones publicadas en buenas revistas, no tendremos datos de resultados muy novedosos, ni recomendaciones que cambien nuestra práctica, aunque a lo mejor sí, ni novedades o hallazgos poco conocidos, basta con detenernos en ese goce intelectual de leer para expandir nuestro conocimiento, estimular nuestra curiosidad y reflexionar. Te parece poco. Eso también es aprender
Una de las muchas aportaciones conceptuales que la medicina basada en la evidencia ha hecho a la medicina en su conjunto es la de un estándar de búsqueda de información no contemplado hasta entonces. Bajo la asunción de que el médico debe utilizar la mejor información disponible en la toma de decisiones, enseguida se intuyó la necesidad de buscar y encontrar esta “mejor” información y por tanto que el medico adquiriera cierta maestría o dominio de la búsqueda de información. Este nuevo patrón se basa en dos principios fundamentales: el primero es que algunas fuentes de información son más útiles (tienen más valor y relevancia) para los médicos que otras; el segundo es que conceptualmente, la utilidad de cualquier fuente de información depende de la relevancia de la información de la fuente, la validez de esta información y el tiempo, esfuerzo (y dinero por qué no decirlo) necesarios para acceder a la información. Estas tres características se relacionan en la siguiente ecuación de la utilidad de la información de Slawson and Shaughnessy [1]:
Utilidad= Relevancia x Validez/Esfuerzo
Hay que recalcar que en este modelo se tiene en cuenta no sólo la validez y relevancia de la información, sino también, y es muy importante, el esfuerzo o trabajo (tiempo, dinero…) que cuesta conseguirla
Una década después del inicio del movimiento de la medicina basada en la evidencia en la década de 1990, Haynes -uno de los padres de la MBE- lanza una representación gráfica, explicativa y jerarquizada en forma de pirámide de este modelo conceptual: la famosa pirámide 4 S [2]. Con los años y como buen proceso inflacionario la pirámide se convirtió en un edificio de seis pisos o capas, vigente hasta la actualidad y que ha sido utilizada en la búsqueda de información científico-médica, en la docencia y en la conformación de sistemas informáticos de ayuda en la toma de decisiones.
A partir de la segunda pirámide (5S)[3] el penúltimo escalón según se ascendía, estaba ocupado bajo la S de sumarios, este se conformaba a partir de fuentes de información que integraban las mejores evidencias disponibles de las capas inferiores de la pirámide para desarrollar documentos que abarcaban una amplia gama de pruebas o evidencias sobre el manejo de una enfermedad determinada.
Loe ejemplos era textos médicos en línea que se actualizan continuamente y que integran niveles inferiores de la pirámide (estudios, síntesis y sinopsis) con experiencia clínica, reconociendo que estas fuentes (sumarios) podrían proporcionar la ruta más rápida hacia la mejor evidencia de investigación para prevenir o manejar problemas de salud. Como ejemplos de estas herramientas se daban, en este momento, recursos como Uptodate, Dynamed o Clinical evidence.
En definitiva, herramientas que compendian o integran las mejores evidencias disponibles de las capas inferiores para desarrollar documentos que abarcan una amplia gama de pruebas o evidencias
Por otro lado, nos encontramos con el concepto de Point of Care information resources o herramientas en el punto de atención, que son aquellos recursos de investigación y referencia que un médico utiliza en la consulta mientras atiende a un paciente. Recoge también la idea de la ley de la utilidad de información descrita previamente y diseña herramienta destinadas por tanto a resolver preguntas e interrogantes clínicos que surgen durante la atención médica. Se caracterizan por contener información relevante, actualizada y filtrada. Esta información puramente clínica. se suele acompañar de niveles de evidencia, calificación de recomendaciones, así como citas a los estudios de investigación originales, revisiones sistemáticas o guías de práctica clínica. Pero sobre todo son fáciles de usar y se encuentran accesibles en donde el profesional realiza su trabajo.
Un estudio reciente[4] cuyo objetivo era identificar la proporción de preguntas clínicas en atención primaria que pueden responderse con recursos online de práctica basada en la evidencia. En este estudio transversal se pidió a los médicos que registraran cualquier pregunta clínica que surgiera durante 4 días de consultas. De un total de 206 preguntas clínicas válidas, 191 pudieron responderse con recursos de práctica basados en la evidencia online. La mayoría de estas preguntas se respondieron con éxito utilizando una herramienta de sumarios clínicos como BMJ Best Practice, DynaMed o UpToDate, con una mediana de tiempo de búsqueda de 4 minutos.
BMJ Best practice es un recurso que cumple los dos conceptos descritos antes, procede inicialmente de Clinical evidence (libros y CD -ROM), y surgió en 2009 como propuesta del grupo editorial del BMJ para satisfacer esta demanda. Esta herramienta informacional tiene unas características comunes con este tipo de recursos y otras específicas que lo hacen especialmente atractivo para la medicina de familia y atención primaria, en general y española en particular, a saber:
destinado a responder preguntas clínicas que surgen durante el trabajo diario
con un enfoque generalista
facilidad de uso y acceso (interfaz intuitivo, búsqueda rápida, accesibilidad física vía web o app)
información, resumida pero suficiente, relevante, ordenada y bien estructurada
actualización frecuente
complementos audiovisuales, enlaces a referencias bibliográfica y otros enlaces, Gestor de comorbilidades
[1] Rosser WW, Slawson DC, Shaughnessy AF, eds. Information Mastery: Evidence-Based Family Medicine. 2nd ed. Hamilton, Ont, BC Decker Inc, 2004
[2] Haynes RB. Of studies, summaries, synopses, and systems: the «4S» evolution of services for finding current best evidence. Evid Based Ment Health. 2001 May;4(2):37-9.
[3] Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the «5S» evolution of information services for evidence-based health care decisions. ACP J Club. 2006 Nov-Dec;145(3):A8
[4] Viegas Dias C, Jasmins C, Rodrigues D, Heleno B. Clinical questions in primary care: Where to find the answers – a cross-sectional study. PLoS One. 2022 Nov 11;17(11):e0277462. doi: 10.1371/journal.pone.0277462.
Este año en primavera, tuve el placer de participar en las Jornadas: Nuestras profesiones, tiempos espacios para transformar la realidad, organizadas por la asociación «Encuentro y Solidaridad» e invitado por Emma Contreras con la complicidad de Juan2 y Mercedes. Pasamos un dia estupendo en Torremocha del Jarama, bonito e innovador pueblo de la Sierra Norte de Madrid.
Mi charla versaba sobre «La burocracia que todo lo invade» y la enfoque desde el punto de vista de un profesional sanitario que la sufre a diario.
Creo que estuvo bien, al menos yo así lo pase y fue muy grato compartir, charla , comida y parte de la jornada- incluida representación teatral sobre la trata de mujeres- con los componentes de esta asociación, entre los que había algunos colegas.
La primera historia de la presentación se apoya en una película de de Astérix (que no tebeo) donde se narra como Julio César quiere acabar, una vez más, con la irreductible aldea gala que se le resiste desde hace tiempo. En esta ocasión obliga a los galos a elegir a dos representantes que deberán superar 12 pruebas de las que solo los dioses podrían salir victoriosos. Si no las superan, se rendirán; si las superan, Julio César se pondrá en manos de los galos. Las doce pruebas son cada cual más dificil y van desde cruzar el lago de la isla del Placer hasta subir a la montaña y responder el acertijo del venerable anciano de la montaña. La más dificil fue encontrar el Formulario A-38 en la Casa que Enloquece.
Pero Julio César ignoraba que los dos elegidos, Astérix y Obélix, cuentan con la ayuda de su ingenio y… de la poción mágica de Panorámix. En esta prueba nuestros dos héroes deberían entrar en una locura de edificio, formado por varias plantas, donde trabajan burócratas inútiles que redirigen a sus clientes a otros burócratas igualmente inútiles. La poción mágica no servía para esta prueba y los ánimos de los dos galos empezaron a decaer, parece que César se saldría con la suya.
Cuando ya todo parecía perdido Astérix encuentra la solución y logra derrotar a los burócratas usando su propio juego. El pequeño galo empieza a preguntarles sobre un formulario imaginario, el A-39, supuestamente requerido por el nuevo decreto, la «circular B-65», y consigue que los trabajadores caigan víctimas de su propia locura y sumiendo el lugar en un caos. Finalmente, el prefecto les da el formulario A-38 y enloquece del shock, al darse cuenta de su propia e inconsciente locura.
De igual forma en atención primaria podríamos seguir los paso del ingenioso Asterix:
Que nos solicitan la emisión de certificados específicos para la realización de actividades de ocio, descanso, confort, deporte o mejora estética o cosmética, uso de aguas, balnearios o centros residenciales o similares. Se pide un informe con la orden del BOE donde se indique claramente la necesidad de que ese certificado sea emitido por el médico de familia, rubricado debidamente por la autoridad de la institución requirente.
Que la consejería de familia, juventud y asuntos sociales pide una amplio informe para tramitar el grado de discapacidad en una persona que requiere valoración por medios no presenciales o telemáticos. Se le pide el Real Decreto Ley donde se requiere explícitamente, la necesidad de que el médico de familia rellene este informe. También se le pide certificado del grado de discapacidad de sus equipos multiprofesionales que les impide trasladarse al domicilio del paciente.
Que el Banco o el casero pide un certificado de fe de vida a un paciente que no se puede desplazar. Se le pide a la empresa la solicitud por escrito donde se constante además que se van a hacer cargo de los gastos de desplazamiento y/o del acta notarial de presencia.
La revista JAMA Internal Medicine ha publicado un estudio observacional en el que se buscaban efectos causales de la interrupción de los fármacos hipotensores en adultos mayores que recibían cuidados a largo plazo. El equipo dirigido por la UCSF se planteó una pregunta concreta: ¿la interrupción de la prescripción de fármacos hipotensores disminuía el deterioro cognitivo? No formularon la pregunta de forma tan específica, sino que indicaron que su objetivo era
¿Cuál es la asociación entre la deprescripción de medicación antihipertensiva y la función cognitiva en residentes mayores en residencias de ancianos?
Algunos antecedentes
Los pacientes mayores me preguntan a menudo por qué quiero que acudan a las visitas anuales. Mi respuesta es que la principal razón por la que los médicos deben ver a los pacientes de más edad es para plantearse la posibilidad de eliminar terapias -como los comprimidos hipotensores-. A menudo digo a quien quiera escucharme que el objetivo de los comprimidos hipotensores (o de cualquier medicamento preventivo) es tomarlos en la mediana edad con el objetivo de llegar a la vejez. Una vez en la vejez, estos medicamentos pueden causar más daños que beneficios. En épocas anteriores, las personas de mediana edad que desarrollaban hipertensión grave sufrían ictus, infartos de miocardio e insuficiencia renal, lo que les impedía llegar a la vejez. Tratar la hipertensión es, obviamente, una forma de alargar la vida, pero los pacientes ancianos no son iguales que los jóvenes. Las probabilidades de sufrir daños a causa de los medicamentos aumentan con la edad. Esto se debe a que los pacientes de más edad tienen más interacciones medicamentosas, un menor aclaramiento de los fármacos y mecanismos reflejos menos robustos para mantener la tensión arterial al ponerse de pie. Otro dato que les digo a los pacientes de más edad es que puede haber más riesgo por tensión arterial baja que por tensión arterial alta.
Por lo tanto, la deprescripción es un concepto importante en el cuidado de los adultos mayores. En lo que respecta al control de la presión arterial, un adulto mayor, por definición, ha alcanzado el éxito. Ya es mayor. Ahora, nuestro objetivo es reducir las probabilidades de daño derivadas de un control excesivamente estricto de la PA. Aunque no se desea que los ancianos sufran una hemorragia cerebral por una tensión arterial muy alta, no es necesario que el objetivo sea un control intenso. Los ensayos de control intensivo frente al control estándar de la tensión arterial, como el SPRINT, incluyeron a pacientes ambulatorios más jóvenes. Estos datos no se aplican a los adultos mayores con múltiples afecciones médicas.
El estudio
El equipo estudió a adultos mayores (edad media, 77 años) que se encontraban en un centro de cuidados a largo plazo de la VA. Empezaron con una muestra de más de 45.000 adultos. Tras excluir a los que padecían hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca importantes y otras razones, se quedaron con 12.000 sujetos de estudio.
A unos 1.000 pacientes se les suspendió la medicación antihipertensiva. Éstos formaban el brazo de tratamiento. Casi 11.000 no cambiaron su medicación para la tensión arterial (TA). Éstos formaban el brazo de control. Hagan una pausa y observen que a) se trataba de grupos bastante desiguales, y b) los clínicos, y no la aleatorización, elegían si suspender o no la medicación. Además, hay esto que copiamos/pegamos:
Los residentes del grupo de control tenían una TA basal más alta, una mediana de dificultad para las actividades de la vida diaria (AVD) más baja y tomaban menos antihipertensivos que los del grupo depresor.
A continuación, midieron la función cognitiva en una escala ordinal de 4 niveles. 1 – intacta, 2 – con deterioro leve, 3 – con deterioro moderado y 4 – con deterioro grave. Los autores sabían que sus grupos no estaban aleatorizados ni eran similares al inicio del estudio. Así que hicieron ajustes. Incluso dieron a estos ajustes el nombre de «emulación de ensayo objetivo», que, es una forma de imitar lo que haría un ensayo controlado aleatorio.
El resultado principal o primario fue positivo: En comparación de la escala de función cognitiva (CFS) al inicio del seguimiento, el 12,0% de los residentes tenía una CFS empeorado (puntuación más alta), mientras que el 7,7% tenía una CFS mejorada (puntuación más baja) al final del seguimiento. El 10,8% de los residentes del grupo de deprescripción y el 12,1% del grupo de usuarios estables presentaron un empeoramiento de la puntuación del CFS.
En un análisis en el que sólo se tuvo en cuenta a los que permanecieron en su categoría (deprescripción o continuados), los del grupo deprescripción tenían un 16% menos de probabilidades de empeoramiento de la función cognitiva por período de 12 semanas (OR 0,84; IC del 95%: 0,72-0,98).
Los autores concluyeron que se trataba de pruebas novedosas sobre la asociación de la prescripción de fármacos hipotensores. Escriben que los residentes a los que se les retiró la medicación sufrieron un deterioro cognitivo más lento que aquellos a los que se les siguió administrando.
Comentario
Aplaudo los esfuerzos por estudiar a los adultos mayores. Creo firmemente que la atención a las personas mayores con múltiples afecciones médicas en Estados Unidos es terrible. Estudios como éste intentan persuadir a los profesionales de que prescriban medicamentos preventivos con datos empíricos. Creo en la práctica médica basada en la evidencia, pero la persuasión con datos requiere extremo cuidado. Se puede perder la confianza cuando las pruebas no pasan la prueba. Vimos este fenómeno durante la pandemia. Las autoridades proponían la política A o B, pero las pruebas que la respaldaban eran terribles. El resultado final fue la pérdida de confianza en las pruebas.
Me temo que este estudio se queda corto en su objetivo de persuasión.
He aquí dos de las muchas razones:
Es una mirada retrospectiva a dos grupos no aleatorios. Los adultos a los que se les continuó administrando la medicación (brazo de control) eran diferentes de aquellos a los que se les suspendió la medicación. Los autores hicieron ajustes estadísticos e incluso establecieron un momento específico para empezar a buscar, pero, en última instancia, seguramente hubo confusión.
La confusión se produce porque sólo se pueden ajustar los factores de la historia clínica. Pero los médicos toman decisiones (como prescribir o no) basándose en montones de factores. Y aquí, para crédito de los autores, ofrecen una medida de confusión (la puntuación E), e indica una probabilidad sustancial de que las diferencias en los grupos impulsaron las diferencias de puntuación cognitiva, no por la deprescripción.
El segundo problema de este estudio es la variable de resultado primaria.
La cognición es algo difícil de medir. Y apenas hubo diferencias. El resultado principal difería en menos de 2 puntos porcentuales. Además, si nos fijamos en la eFigura 7, las diferencias en los cambios medios de la presión arterial eran minúsculas, por lo que resulta poco plausible sugerir que una diferencia de unos pocos mmHg en la presión arterial pudiera provocar un cambio en la cognición.
Lo más probable es que la diferencia fuera ruido.
Conclusión
En casos obvios, cuando los medicamentos han causado daños, la prescripción en adultos mayores se aproxima al nivel de empatía y compasión, es decir, no se necesitan pruebas.
Muchos ancianos aún no han sufrido daños por la medicación preventiva. Aunque creo que a la mayoría de estos pacientes se les podría retirar de forma segura la medicación preventiva, si se quieren pruebas, éstas deben ser más sólidas que los estudios observacionales confusos.
Para mí, éste es un caso clásico de ensayo aleatorio de no inferioridad. Los adultos ingresados en centros residenciales o los que están en la clínica podrían ser asignados aleatoriamente a un equipo de desprescripción o a atención básica. Luego se mide algo más obvio, como la mortalidad o los reingresos hospitalarios. La no diferencia, o la no inferioridad, es una victoria.
Las pruebas débiles hacen más daño a una causa que apoyarla. Por eso me preocupan mucho este tipo de estudios.
En medicina hay libros o artículos de esos que te llevan a decir: “todo estudiante (o residente) debería leer”. Aunque la comprendo, a mí no me gusta la frase, es lógico que tu sorpresa o ilusión ante un buen trabajo te lleve a recomendarlo a generaciones venideras, pero esa «obligación» que impones, no es de recibo. Puede que el artículo no sea tan bueno, o el momento no sea el adecuado como lo fue para ti, es probable que esa persona a la que se lo dices, no lo necesite o no lo entienda en ese momento determinado. Seria mejor recomendar, e incluso recomendar solo a demanda del interesado. Solo en contadas ocasiones y conociendo al que crees que lo necesita, le puedes decir eso de “léete esto ¡chaval!”
Gracias a Juan Gérvas (una vez más) he llegado a este antiguo articulo que documenta y explica un hecho típico de la medicina generalista y que todos los que trabajamos en atención primaria deberíamos aprehender, ya que conocer casi todos lo conocemos. Se trata de eso que los bayesianos y evidenciologos llaman la probabilidad preprueba y cómo varía esta probabilidad según el entorno en el que trabajemos
Juan,lo aplica para ilustrar la peligrosidad de la desaforada afición de nuestros conciudadanos para acudir a los servicios de urgencias, y lo explica sencillo y bien. Da igual, casi nadie lo leerá y de los que lo hagan unos será para criticarlo sin misericordia por venir de quien viene, otros porque nunca entenderán, a pesar de su aparente formación intelectual, este sencillo problema de la masificación de las urgencias ambulatorias y el abuso de las hospitalarias.
Aunque la pérdida de sangre por el recto en medicina general es frecuente y no suele ser grave, puede ser el primer síntoma de un trastorno maligno colorrectal. Para determinar la incidencia y la importancia clínica de la pérdida evidente de sangre por el recto, se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline. Se informó de que la incidencia de este síntoma en la población general era de aproximadamente 20 por 100 personas al año, la «incidencia de consulta de atención primaria» de aproximadamente seis por 1.000 y la incidencia de derivación a un especialista médico se estimó en aproximadamente siete por 10.000 al año. La importancia clínica del síntoma variaba en función de la población: el valor predictivo de la pérdida de sangre rectal manifiesta para una neoplasia maligna colorrectal se estimaba en menos de uno de cada 1.000 en la población general, aproximadamente dos de cada 100 en la práctica general y hasta 36 de cada 100 en pacientes derivados. Se desconoce cómo contribuye la manifestación de la hemorragia (y otros signos y síntomas) a la selección de pacientes en cada uno de estos estadios, dando lugar a probabilidades previas crecientes.
En general la rectorragia es “inocente”, se debe a hemorroides o fisuras anales, y los pacientes lo suelen saber y manejar por sí mismos, sin consultar con el médico de cabecera y sin ir a urgencias. La probabilidad de que la rectorragia se deba a un cáncer del aparato digestivo es muy baja, del 1 por 1000.
Cuando los pacientes en ese estudio decidieron consultar con su médico de cabecera la probabilidad del cáncer subió al 20 por 1000. Es decir, los pacientes, si deciden consultar es porque “saben” que la rectorragia es distinta, que vale la pena la consulta, y sube a veinte por mil la probabilidad de cáncer, un ejercicio excelente de “auto-cuidado”, de “auto-selección”.
Después, cuando los médicos generales decidieron mandar a los pacientes con rectorragia a los especialistas focales, o a urgencias, la probabilidad de cáncer subió a 360 por 1000. Es decir, los médicos de cabecera seleccionaron a los que tenían mayor probabilidad de cáncer (en los que valía “la pena” el realizar más pruebas) y multiplicaron por 18 la probabilidad de cáncer de aparato digestivo. Así, de 1000 personas con rectorragia que a través del médico de cabecera llegaron a urgencias o especialistas focales, 360 tenían cáncer (640 no)
¿Se imagina si los pacientes con rectorragia de este estudio hubieran ido todos a urgencias hospitalarias o los especialistas “para estar tranquilos”, pruebas y más pruebas, daños sin sentido a 999 de cada 1000?
De todas formas, lo “recomendable” que no obligatorio, es cogerse el artículo completo en PDF con lápiz, «borra» y subrayador de colorines y estudiarlo en profundidad
Cuando, por fin, en esa comunidad se implantó el tan deseado programa de cribado de detección del cáncer de colon, parecía una buena noticia. Al contrario que en otros cribados, como el de cáncer de mama, esta vez sí se había pensado en Atención Primaria (AP) como integrante de su implantación y desarrollo. Pero pronto, las cañas se tornaron lanzas. Las críticas al tiempo que demandaba la confección de la plantilla informatizada, y lo farragoso de los protocolos de actuación, se hicieron notar en forma de protestas y quejas.
Surgió este problema porque la AP no había intervenido en el proceso de elaboración, solo se la había considerado como ejecutor sumiso de unas directrices, venidas desde arriba, que desconocían cómo se trabaja en este nivel de atención. Como en otras tantas ocasiones, los «hacedores» de guías, protocolos y campañas de cribado habían olvidado un concepto magníficamente expuesto en un artículo publicado en el BMJ. Esto no es otro que el tiempo necesario para tratar (TNT).
Se podría decir que el TNT es el tiempo que el clínico invierte en la aplicación de las recomendaciones de las guías.
Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat
Más exacto sería decir que el TNT se calcula basándose en el concepto de Número Necesario para Tratar (NNT), que representa el número de pacientes durante un periodo de tiempo determinado que sería necesario tratar para alcanzar un criterio de valoración adicional del estudio. como se dice en el articulo citado.
El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito: el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población objetivo (TNT-NNT), el tiempo clínico necesario para implementar la recomendación para todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto), y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que sería necesario para implementar la recomendación para todos los pacientes elegibles (TNT relativo).
Como ya comentamos anteriormente [esta entrada está basada en un artículo publicado en la sección «Un vistazo a las ultima publicaciones» de la revista AMF] , los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención recomendada por las GPC y servicios clínicos preventivos. El estudio que citábamos, y algunos más, ponen de manifiesto que es prácticamente imposible que en la jornada de un médico se puedan aplicar todas las recomendaciones que estos programas imponen. Todo el tiempo que se dedicara al flamante y perfecto programa de cribado se hurtaría a otras actividades; se aplica, por tanto, al encuentro clínico el famoso coste de oportunidad, en el que la moneda de cambio sería el tiempo del profesional. Tras plantear el problema y desarrollar el concepto, el artículo propugna que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el TNT, incluyéndolo en las estimaciones a la hora de decidir si se recomienda una intervención, en el balance entre riesgos y beneficios del sistema GRADE.
Helen Salisbury, médica general británica, comenta en un artículo de opinión que el TNT le pareció muy oportuno, sobre todo después de oír a un catedrático de urología recomendar en la radio de la BBC, que «todos los hombres mayores de 50 años pidieran a su médico de cabecera una prueba del antígeno prostático específico» ; o que una nueva guía NICE sobre riesgo cardiovascular sugiriera que todas las personas con más de un 5% de riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un ictus en los próximos 10 años deberían considerar la posibilidad de tomar estatinas. Nuestra colega opina que, aparte de que el médico general esté de acuerdo o no con estos consejos, estas invitaciones conllevan una visita al centro de salud que no es sencilla, ni rutinaria y, sobre todo, no es corta.
Algo parecido nos pasa a nosotros cuando vemos que se nos cita una revisión de tratamiento crónico en 3 minutos o se oye a un catedrático de ejercicio físico declarar muy ufano que «pide a los médicos que dejen de enviar a la gente a caminar sin más». Cabría recordar, en este caso, el ejemplo que ponen los autores del concepto de TNT. Según estos, si se siguieran las directrices de la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria», el TNT absoluto (tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles) en una consulta de 2.000 adultos sería de 10.000 minutos o, lo que es lo mismo, 167 horas, de tiempo de un general practitioner. Trasladado a España, un médico de familia necesitaría más de un mes al año a tiempo completo para poner en marcha estas recomendaciones. Podríamos acabar con una frase de la propia Salisbury:
«Cuando trabajas como médico de cabecera, mucha gente parece tener ideas brillantes sobre lo que deberías hacer para mejorar la salud de tus pacientes. El problema es que solo se dispone de un número limitado de horas a la semana».
Helen Salisbury: Opportunity costs and the time needed to treat
Que las campañas de cribado, protocolos, guías de práctica clínica y otros documentos que pretenden ordenar nuestro trabajo fueran más realistas es un deseo que compartimos con Helen Salisbury. Añadir el tiempo necesario para tratar cada nuevo proyecto sería una excelente forma de comenzar. También sería recomendable que los médicos de familia asistenciales participen o lideren cualquier propuesta que se pretenda implantar en AP
Primum non nocere 2025 