Cuando las cosas se hace así pero no hay pruebas solidas de que funcionen
Hace pocos días, con un autor español como primer firmante, se ha publicado un ensayo clínico en el NEJM donde se pone en cuestión la necesidad de hidratación intensiva temprana en el manejo de la pancreatitis aguda. Un medical reversal con todas las de ley.
Al leerlo, no tenemos más que recordar nuestro primer y mas importante medical reversal: el tratamiento hormonal sustitutivo y la arrogancia de la medicina preventiva. Podríamos hacer un resumen de lo que se ha publicado en este blog y en otros sitios sobre el tema pero hete aquí que nuestro cardiólogo favorito John Mandrola, MD (@drjohnm) hace pocos días ha escrito una breve pero estupenda entrada sobre el tema, así que nos limitamos a traducir
Cuando comencé la formación médica, los expertos estaba convencidos que sabían cómo prevenir la enfermedad cardíaca en las mujeres posmenopáusicas. Era simple: extender su exposición a los estrógenos dando terapia de reemplazo hormonal o TRH.
Y había muchos estudios. En 1992, la prestigiosa revista Annals of Internal Medicine publicó un meta-análisis (un estudio que combina estudios) de terapia hormonal para prevenir enfermedades cardíacas y prolongar la vida en mujeres posmenopáusicas.
Hice una diapositiva de los principales hallazgos y conclusiones. En la columna de la derecha están los estudios observacionales de TRH. Tenga en cuenta que la mayoría tiene estimaciones de menos de 1,00, lo que significa que el grupo de mujeres que tomaron TRH tuvo tasas más bajas de enfermedad coronaria.
En la siguiente diapositiva he resaltado los resultados y conclusiones. Note los verbos causales
La TRH no se asocia con mejores resultados, disminuye el riesgo de enfermedad coronaria. Les recuerdo que estas fueron comparaciones no aleatorias de mujeres que tomaron TRH frente a las que no lo hicieron.
Esto tuvo un efecto serio en la creación de una moda terapéutica.
El periodista Gary Taubes escribe que en 2001, 15 millones de mujeres tomaban TRH con fines preventivos.
El número exacto no es importante; lo importante es que muchas mujeres tomaron TRH preventiva durante años, en ausencia de un ensayo aleatorizado adecuado.
El ensayo finalmente llegó. JAMA publicó el ensayo Women’s Health Initiative en 2002.
Fue un ensayo grande con más de 8000 mujeres posmenopáusicas en cada grupo: TRH vs placebo. El Su resultado principal que se medio fue enfermedad coronaria isquémica (infarto de miocardio no mortal. El cáncer de mama fue un criterio de valoración de seguridad. Los resultados fueron impresionantes. La TRH no solo no previno las enfermedades cardíacas, sino que causó más enfermedades cardíacas, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular y cáncer de mama que el placebo.
Hice un poco de álgebra para determinar cómo sería una tasa de 32 por 10.000 en 2001 donde 15 millones de mujeres tomaban TRH.
Las cifras son asombrosas. Solo en un año, la TRH causó daños a casi 50.000 mujeres.
Dos lecciones principales:
La primera lección es que la bio-medicina es difícil. No importa cuánto sentido tenga algo, lo más probable es que no funcione. Desde un punto de vista bayesiano, nuestras expectativas previas deberían ser sobre todo pesimistas. Esto es especialmente cierto cuando se trata de prevenir enfermedades.
La segunda lección es que la investigación observacional tiene serias limitaciones cuando se trata de hacer inferencia causal. Sin asignación aleatoria, no se sabe si los grupos de comparación fueron similares
En este caso, las mujeres que decidieron tomar TRH probablemente estaban más sanas que las que no lo hicieron. Y son esos atributos más saludables los que llevaron a los hallazgos de menor riesgo.
La aleatorización corrige este defecto porque (principalmente) equilibra las características que puedes ver y las que no puedes ver.
Y no importa si estos estudios no aleatorios contienen un gran número de pacientes o si hay muchos estudios. Todos pueden estar sesgados de la misma manera. Un sesgo sistémico es el mismo en un estudio de 100 o 10000 pacientes.
El cardiólogo David Cohen afirma sucintamente el problema existencial con los estudios observacionales:
Ahora quiero añadir dos advertencias sobre la investigación observacional. No es una investigación sin utilidad. Los estudios observacionales pueden decirnos cosas como qué estamos haciendo (p. ej., el número de procedimientos), a quién le estamos haciendo estos procedimientos y las tasas de complicaciones. Esto es muy útil.
La segunda advertencia es que hay grupos, como el equipo de Miguel Hernán, que trabajan en formas de simular estudios observacionales. El punto importante aquí es que esta técnica de ensayo objetivo se usa mejor en espacios donde no hay ensayos aleatorizados o cuando los ensayos aleatorizados no son viables.
Conclusión:
La medicina está repleta de ejemplos donde la arrogancia nos llevó a causar daño.
Muy a menudo, es la confianza excesiva en las terapias que tienen sentido y muestran resultados positivos en los estudios observacionales. Siempre tenga cuidado con las comparaciones no aleatorizadas.
El antídoto es la aleatorización. Los proponentes de los nuevos tratamientos tienen la responsabilidad de demostrar que funciona en un ensayo aleatorizado. Al final, esta mentalidad conducirá a mucho menos daño.
Primum non nocere 2023 