Entrevista con el Boss

El dia 5 de abril se publicó en diario digital El Confidencial, que suele incluir muy buenos artículos sobre sanidad, una entrevista con el Dr. Amando Martín Zurro, considerado el padre, o sabio de la Atención Primaria española. Cuando la hemos leído en el digital, la consideramos muy interesante y sobre todo de una preclara inteligencia. Incluimos aquí la entrevista completa por gentileza y con la autorización del entrevistado.

El año pasado, usted coordinó los grupos para la reforma de la Atención Primaria que estaban negociando con el Ministerio de Sanidad. ¿Qué puntos claves se plantearon, cuáles de estos costaba más negociar y qué se consiguió finalmente?

Con el Dr. Andreu Segura asumimos la coordinación de un proyecto de marco estratégico para la reforma de la Atención Primaria, necesitada de cambios importantes y de un nuevo enfoque una vez transcurridos prácticamente 40 años desde el inicio de los cambios en la asistencia médica ambulatoria a principios de los años 80 del pasado siglo. Ambos estábamos y estamos convencidos de que las innovaciones que necesita la atención primaria española deberían contemplar medidas a corto y medio plazo para abordar los problemas más acuciantes y urgentes y otras, posiblemente de más largo recorrido en su mayor parte, que deberían afectar al conjunto del sistema nacional de salud. Nos parecía y parece imposible que ambos tipos de cambios pudieran seguir caminos diferentes o disociados para poder implementarse con garantías de éxito. Es obvio que las dificultades fueron más importantes en este segundo bloque de medidas que en el primero lo que se tradujo en que en el documento final del proyecto se soslayaran completamente los cambios dirigidos al conjunto del sistema y se abordaran de forma exclusiva y en muchos casos parcial las medidas de corto y medio plazo.

Usted dimitió de esas negociaciones. Entiendo que como respuesta a la falta de respuesta del ministerio.

Efectivamente dimitimos como coordinadores del proyecto al objetivar la falta de voluntad política de los responsables ministeriales para desarrollar en un mismo proyecto el conjunto de cambios que he mencionado antes, aunque hay que reconocer que, tal como se desarrollaron los acontecimientos, los dos coordinadores no actuábamos como tales y el equipo ministerial era el que asumía las directrices del mismo.

Ustedes pedían el refuerzo de la red de atención primaria, que consideran en estado crítico. Una red de APyC más sólida según algunos expertos habría ayudado a mitigar los efectos de esta pandemia. ¿En qué habría ayudado disponer de una red de atención primaria más sólida en lugar de un sistema hospitalocéntrico en un caso de pandemia?

Es algo que ya no podremos saber. Hay problemas que no sabemos solucionar. Tal vez una respuesta más normalizada, menos excepcional hubiera tenido la ventaja de generar menos pánico y menos disrupciones en la vida cotidiana, familiar y social y en la economía. 

La ausencia de tratamientos eficaces hace suponer que lo más conveniente hubiera sido evitar la difusión del virus entre la población susceptible, pero por lo que parece se trata de un agente con una notoria capacidad de difusión aunque su patogenicidad no sea afortunadamente comparable  a la de otras plagas históricas Pero está por ver como va a evolucionar en el futuro.  Disponer de vacuna o de tratamientos eficaces es algo probable y deseable, plausible. Lo que podría sernos útil a corto y medio plazo. Pero no es muy reconfortante imaginar futuros episodios  similares con nuevos o mutantes agentes biológicos. Lo que no quita para reconocer que el sistema sanitario español, en su conjunto, padece una infrafinanciación crónica, acentuada a partir de la crisis económica iniciada en 2008. Esta financiación insuficiente y los recortes que siguieron a la crisis han sido mucho más intensos en el ámbito de la atención primaria que en el hospitalario. Esta afirmación se puede corroborar fácilmente al analizar las gráficas de la evolución presupuestaria anual de los distintos componentes de nuestro sistema nacional de salud. Ha habido un déficit significativo de inversiones en el conjunto del sistema, también en el ámbito hospitalario, pero donde se han dejado sentir con mayor intensidad en términos de dotaciones estructurales, de recursos humanos y de ausencia de cambios en la orientación y organización de los servicios y actividades es en la atención primaria.

Los políticos de diverso signo ideológico que han gobernado el país se han dedicado a afirmar que nuestro sistema sanitario es un de los mejores del mundo mientras iban recortando los recursos que necesita hasta límites que han puesto en riesgo su efectividad.

La actual pandemia por el COVID19 está situando a nuestro sistema sanitario al borde del precipicio y ha tensado peligrosamente sus costuras. Es obvio que las repercusiones de la pandemia han sobrepasado ampliamente los análisis previos efectuados por todo el mundo y que este hecho se ha visto ampliado por el hecho de que nos encontramos ante la difusión mundial de un agente no conocido y contra el que no disponemos de herramientas preventivas y terapéuticas efectivas, pero no es menos cierto que, desde las primeras medidas aconsejadas, se ha centrado, a mi juicio de forma excesiva, el protagonismo en el ámbito hospitalario. Valga como ejemplo el hecho de que al comienzo de la crisis se aconsejaba a las personas con síntomas iniciales y a los contactos que acudieran directamente a hospitales de referencia para ser atendidos e ingresados. No fue hasta que se vio la dimensión de la pandemia y la inminencia del colapso hospitalario que se cambió radicalmente esta recomendación por la de la permanencia en los domicilios.

España, como otros países desarrollados, ha desarrollado un sistema sanitario basado en tres paradigmas esenciales: asistencia a la enfermedad, hospitalocentrismo y tecnología cada vez mas sofisticada. Se ha arrinconado la perspectiva salubrista que da un protagonismo mucho más importante a la salud como componente nuclear del bienestar y calidad de vida y enfocada su atención tanto desde una perspectiva individual como comunitaria o colectiva, más intersectorial y con una mayor coordinación o integración de sus aspectos clínicos y de salud pública.

Las autoridades sanitarias y los medios de comunicación están depositando a nivel de imagen pública el peso de la solución de la pandemia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Estas unidades hospitalarias es obvio que juegan un papel decisivo en la atención de los pacientes muy graves, con riesgo vital inminente, pero se hace abstracción del hecho de que constituyen el último eslabón de la cadena asistencial, que está formada, además de por otros servicios médicos hospitalarios, por los centros y equipos de atención primaria y comunitaria, que son los que han de asumir la atención de la mayor parte de los pacientes y, antes de que lleguen a serlo, de los contactos. No hay que olvidar que, afortunadamente, la gran mayoría de los pacientes, más del 90%, no necesitarán ser ingresados en UCI.

Disponer de una red de atención primaria y comunitaria (APyC) robusta es esencial para hacer sostenible y eficiente el conjunto del sistema sanitario en todas las circunstancias y posiblemente también en el caso de una pandemia como la que estamos padeciendo, aunque no lo podamos afirmar con pruebas. La difusión y seguimiento de las medidas de promoción de la salud y preventivas recae, además de en las autoridades sanitarias y de salud pública, en los centros de salud y profesionales de APyC. La detección precoz, tratamiento y seguimiento en las consultas y, de forma primordial, en los domicilios de la gran mayoría de los pacientes y contactos es asumida también por este ámbito. Si fallara gravemente la APyC el sistema iría directamente a un colapso global seguramente más intenso.

¿Qué medidas concretas se deben implementar desde ya para evitar la presión sobre hospitales en una nueva pandemia? Entre otros he leído ampliar la atención domiciliaria y teleasistencia.

Creo que, además de las recomendaciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas de aplicación universal, es imprescindible adaptar suficientemente las medidas al contexto de aplicación. Ya he comentado antes el papel esencial de la APyC para la asistencia de la gran mayoría de la población. En el ámbito de la asistencia domiciliaria se pone más de manifiesto que en otros la importancia de las condiciones de vida de las personas como determinantes de los procesos de enfermar. Piensen en los problemas que tienen a la hora, por ejemplo, de soportar el confinamiento obligatorio al que nos someten, las personas que viven hacinadas en pisos de menos de 45 m2, aunque es obvio que las soluciones a este tipo de carencias no pasan en su mayor parte por la atención primaria. En esta pandemia se están evidenciando también los problemas estructurales y de dotaciones de las residencias de personas mayores. Los aspectos sociales del bienestar y calidad de vida de la tercera edad no han merecido una atención estratégica ni presupuestaria suficiente por parte de nuestros gobiernos ni la necesaria intensificación de la integración o coordinación con los recursos sanitarios, sobre todo en el campo de la APyC. Como consecuencia estamos asistiendo a episodios dantescos que están dejando huella indeleble en nuestras retinas y esperemos que también en los cerebros y voluntades de nuestros gobernantes.

Médicos de Bérgamo decían en un artículo: “Los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atención centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de perspectiva hacia el concepto de atención centrada en la comunidad. La dolorosa enseñanza es que necesitamos expertos en salud pública y epidemias, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales”.¿Coincide?

Efectivamente. He leído este artículo y estoy totalmente de acuerdo con sus autores. Añadiría que es cada vez más obvia la necesidad de que nuestros decisores políticos potencien el desarrollo de análisis prospectivos de medio y largo plazo que nos permitan estar más preparados que hoy ante la posible repetición de episodios de esta naturaleza. Es cierto que “cisne negro” puede presentarse en cualquier momento pero no lo es menos que en muchas ocasiones tampoco estamos bien preparados para enfrentarnos a grupos de cisnes blancos más o menos enfurecidos. En este ámbito es preciso señalar que tampoco se visualiza que la mayoría de la población y de los profesionales sanitarios priorice claramente este tipo de planteamientos
En este sentido, ¿a qué se debe ese enfoque de atención medicalizada y no comunitaria en España, cuando precisamente la sensación es la contraria? Tal vez que sea más atractivo para la inversión privada, o a un defecto de diseño hace 30 años.

La medicalización de la vida cotidiana, el consumismo general y sanitario, una cierta negación de la enfermedad, del envejecimiento y la muerte y la externalización a terceros de las responsabilidades en el cuidado de la propia salud son elementos característicos de nuestras sociedades desarrolladas. Cambiar estos paradigmas culturales no es una tarea fácil que se pueda conseguir a corto o medio plazo. Dicho esto también parece evidente que la orientación actual de los sistemas sanitarios y de atención social y su organización no solamente no favorecen los cambios si no que más bien potencian su arraigo en nuestra sociedad.

Profesionales médicos dicen que cuanto más medicalizada y centralizada está la sociedad más rápidamente se transmite el virus. ¿A qué se debe?

Es posible que tales profesionales se refieran al hecho de que una asistencia basada casi exclusivamente en los médicos y  unas decisiones no bien adaptadas a las necesidades de cada contexto regional o local pueden incidir muy negativamente sobre su efectividad y eficiencia y, por tanto, facilitar, en este caso, la difusión de la enfermedad, lo cual no quiere decir ni mucho menos que, aunque hagamos las cosas bien, no vayamos a padecer nuevas epidemias.

¿La reducción de personal y presupuesto para la sanidad pública es tan grave como para explicar que ahora estemos desbordados, o se debe a un problema de gestión de crisis?

Ya he señalado antes que el sistema sanitario español tiene un problema casi secular de infrafinanciación, más agudo en el ámbito de la APyC y Salud Pública. El sistema está crónicamente tensionado y la pandemia actual está evidenciando sus carencias, que no son pocas.

Criticar, sobre todo a “toro pasado”, la gestión que se está haciendo de la actual pandemia me parece inadecuado. Hay que entender la dificultad de la toma de decisiones sanitarias trascendentes en contextos de muy alta incertidumbre.

En relación con lo anterior, es evidente que no tenemos experiencia en gestionar epidemias porque apenas tenemos epidemiólogos y expertos en Salud Pública en España. Se critica que en España no dispone de una inteligencia sanitaria. ¿No tener este tipo de expertos y planificación es algo lógico debido al tipo de país que es España, poco dado a epidemias, o es un fallo del sistema?

No estoy de acuerdo en que en España no dispongamos de profesionales expertos en epidemiología y otros campos de la salud pública, aunque es muy posible que su número no sea el adecuado. Otra cosa es que tengamos problemas derivados de la falta de desarrollo de instrumentos como por ejemplo una Agencia de Salud Pública, aunque su mera existencia no sea suficiente. Hay que implementar una estrategia global de salud pública, que no se ha desarrollado a pesar de la existencia de la Ley General de Salud Pública de 2011.

Se están desmantelando las escuelas de Salud Pública. La última fue la de Andalucía para a de Andalucía para convertirla en un Instituto de Investigación. Estamos demasiado obsesionados en montar laboratorios y última tecnología hospitalaria? ¿Qué aportan esas escuelas de Salud Pública en una crisis como la actual?

Se desmantelaron más escuelas de salud pública en el pasado, como por ejemplo en Cataluña. En Andalucía parece que la Junta está volviendo a reflexionar sobre las decisiones relativas a la escuela de Granada.

¿Hasta qué punto la gestión autonómica de la Sanidad dificulta tener una coordinación a la hora de responder ante una crisis como esta?

La gestión autonómica efectiva y eficiente de la sanidad necesita de la existencia de potentes mecanismos de coordinación. En este sentido, como se ha dicho repetidamente, hay que reconsiderar las funciones del Consejo Interterritorial de Salud. Por otro lado, descentralizar las decisiones sanitarias permite potenciar la adaptación de las decisiones al contexto.

¿Cómo ve el hospital de campaña de Ifema y el que se quiere instalar en Barcelona? Ifema ha sido alabado por la OMS pero profesionales médicos advierten de que es enorme generador de contagios, y que es un error desmantelar los centros de salud para focalizarlo todo ahí. Explíqueme su opinión.

Poner en pie un hospital en un tiempo récord es una tarea muy difícil. No solamente el hospital de IFEMA, todos los centros sanitarios y más los hospitales son ámbitos de concentración de enfermos y por tanto focos potenciales de difusión si no se instauran las correspondientes guías de actuación preventiva y clínica y los pacientes y profesionales no disponen de los materiales de protección necesarios.

Se ha dicho por muchos y en múltiples foros y medios que pensar en desmantelar centros de salud, aunque sea durante un breve tiempo, es un grave error. Las razones ya las he comentado antes.

Con la atención primaria desmantelada para trabajar en estos hospitales, ¿qué riesgos se generan?

El trabajo en los centros de salud y también en los hospitales debe realizarse en el marco de equipos multiprofesionales y multidisciplinarios cuyos componentes comparten objetivos, métodos asistenciales y organizativos. Constituir verdaderos equipos no se puede llevar a cabo de un día para otro. Es obvio que los riesgos de colocar de forma inmediata a trabajar juntos profesionales procedentes de ámbitos distintos puede ser fuente de riesgos en relación con la efectividad y seguridad de sus actuaciones. Sin embargo, por lo que nos dicen algunos expertos que los han visitado, parece que los resultados son satisfactorios tras superar algunos problemas organizativos importantes en los primeros días.

¿Era esperable que ante una situación como esta no hubiera material de protección, como mascarillas y equipos EPI para los sanitarios? Es sorprendente ver como muchos se tienen que confeccionar batas con bolsas de basura.

Efectivamente hemos visto imágenes y oído relatos que no dejan de alarmarnos. Está claro que hay que valorar al factor sorpresa de la trascendencia de esta pandemia en el conjunto de los decisores políticos del gobierno central y de los autonómicos y, por tanto, ser muy prudentes a la hora de emitir críticas en el campo de la disponibilidad inicial de materiales de protección. Otra cosa es que se haya podido retrasar en demasía su compra y cometer errores más o menos relevantes en la gestión de medios de protección y test diagnósticos.

Los médicos italianos que citaban dicen: “Los hospitales pueden ser los principales vehículos de transmisión del covid-19. Rápidamente  sobrecargados de pacientes infectados que pueden contagiar a los que no lo están”. Al principio en España, cientos de personas sanas con síntomas leves, que quizá no eran de Covid19, acudieron a urgencias por miedo y pudieron multiplicar el factor de transmisión. ¿Fue un error generar alarma en la sociedad, que acudió a Urgencias sin necesidad, o esto es inevitable? ¿Cómo vio la gestión de esos primeros días?

Ya he comentado antes que, efectivamente, se cometieron errores iniciales en algunas recomendaciones, derivados de la cultura esencialmente hospitalocentrista de los gobernantes y determinados técnicos sanitarios y que al cabo de poco tiempo tuvieron que ser rectificados.

Usted dijo recientemente: “El marco legislativo actual de la APyC tiene una ya una antigüedad mayor de 30 años y los cambios epidemiológicos, socioeconómicos, culturales, tecnológicos y en la forma e intensidad de utilización de los recursos sanitarios por parte de la población han sido profundos”. ¿En qué nos ha perjudicado esto en la actual pandemia?

También lo he comentado antes, pero volveré a afirmar que disponer de una Atención Primaria y Comunitaria fuerte, bien orientada y con dotaciones suficientes es clave para la solución de este y otros muchos problemas. Tener, como es el caso, una APyC con graves problemas es obvio que nos ha perjudicado a la hora de enfrentarnos con la pandemia.

En base a su experiencia, ¿podemos ser optimistas respecto a un cambio de estrategia en el sistema de Salud o será complicado?

Parece claro que, desde una perspectiva política y de opinión pública, la pandemia está suponiendo una revalorización significativa del sector sanitario. Las críticas a los recortes sufridos son prácticamente universales, han calado en la opinión pública y facilitarán, al menos a corto y medio plazo, que los responsables políticos ubiquen de forma prioritaria en sus estrategias todos los asuntos referidos a la asistencia sanitaria y la dependencia. En cualquier caso, hay que permanecer alerta para evitar que las decisiones políticas que se tomen se traduzcan en la práctica en asignar más recursos para seguir haciendo más de lo mismo y con la cultura dominante que he comentado antes. Es imprescindible que de esta situación crítica salga reforzado el mensaje de que hay que cambiar la orientación estratégica del sistema sanitario potenciando su perspectiva salubrista e intersectorial y generar un nuevo contexto cultural que nos haga más resilientes antes las circunstancias adversas, así como más autónomos y responsables en el cuidado de la salud personal y colectiva.

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