Seguimos con la vitamina D
La editorial de la revista American Family Physicians que tradujimos en la anterior entrada ha tenido un éxito sin precedentes en este blog (más de ocho mil entradas en dos días) lo que denota un interés importante sobre el tema, y es que la vitamina D y la “epidemia” de su deficiencia, es como un compendio de las virtudes y sobre todo defectos de la medicina actual.
El articulo al que hace referencia la editorial, se publica en el mismo número de la revista y es muy esclarecedor. Sus autores son médicos de familia, uno de ellos ostenta cargos importantes, ya que además de profesor de universidad ha sido miembro, vicepresidente y presidente de la USPSTF (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.) durante 10 años y coautor de las recomendaciones de este organismo sobre la vitamina D.
El artículo no lo vamos a traducir en su integridad, pero si haremos un resumen. Lo primero es hacer notar su título: Cribado y tratamiento con vitamina D en adultos que viven en la comunidad: preguntas y respuestas frecuentes. Entre estas preguntas y respuestas, encontramos:
¿Como se define la hipovitaminosis o deficiencia de Vitamina D? Curiosamente la definición es uno de los principales problemas que se afronta en este contrvetido tema, y es que según algunos autores los niveles de corte actuales, por debajo de los cuales se define la deficiencia, provienen de una mala interpretación y aplicación de los valores referencia.
Esta tesis explicaría la sorpresa de muchos clínicos en los últimos años, con la pandemia de diagnósticos en personas, por otro lado sanas tras la realización de un análisis en el que “por fin” o “por desgracia” se incluía la medición de 25 (OH) D3. En el artículo que nos ocupa se apuntan a este criterio y la explican gráficamente.
25(OH)D = 25-hydroxyvitamina D, RDA = consumo diario recomendada
Una reciente revisión publicada en la revista AMF-actualización en medicina de familia, explica que la elección de los niveles de referencia a partir de los cuales se considera que hay un déficit o una insuficiencia de vitamina D se elaboraron con el objetivo inicilal de establecer la ingesta diaria mínima recomendable de esta vitamina en la población. Una estrategia, por tanto, alejada del modelo individual y más cercana al modelo poblacional.
En cualquier caso, convendría recordar esta sentencia del artículo: La National Academy of Medicine (anteriormente Institute of Medicine) considera un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) de 12 a 20 ng por ml (30 a 50 nmol por L) como rango normal para una exposición adecuada a vitamina D para mantener la salud ósea. Las personas con niveles inferiores a 12 ng por ml suelen ser deficientes, y el 97,5% de las personas con un nivel sérico superior a 20 ng por ml tienen un consumo adecuado de vitamina D.
¿La suplementación de rutina con vitamina D en la población adulta da como resultado una mejor salud?
Los ensayos clínicos no han demostrado beneficios para la salud de los suplementos de
vitamina D de rutina en adultos que viven en la comunidad. El USPSTF concluyó que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños del uso vitamina D con o sin calcio para la prevención de enfermedad cardiovascular, cáncer o mortalidad por todas las causas. Tampoco se ha demostrado beneficios en la prevención de fracturas y caídas en personas mayores que viven en la comunidad. Los posibles daños de la vitamina D excesiva incluyen la nefrolitiasis, la calcificación de los tejidos blandos y el daño renal y cardiovascular.
¿Identificar mediante cribado de personas asintomáticas la deficiencia de vitamina D y dar suplementos de esta vitamina a aquellos identificados como deficiente en vitamina D, mejora la Salud?
Siguiendo a la USPSTF se determinan que no hay pruebas suficientes para recomendar la detección de la deficiencia de vitamina D en la población general. No se ha demostrado que el tratamiento de personas asintomáticas con deficiencia identificada mejore la salud
¿Hay síntomas específicos o enfermedades no esqueléticos en los que medir la vitamina D y tratar el déficit mejoren la salud?
Tras repasar la evidencia en enfermedades como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, diabetes mellitus, fatiga crónica, insuficiencia cardiaca, hipertensión menopausia, dolor musculoesquelético inespecífico, artrosis o enfermedad de vías respiratorias altas, no se ha encontrado evidencias de que mejore ninguna de estas afecciones
Primum non nocere 2023 
No veo que incluya demasiadas referencias bibliográficas. Y creo que se han realizado demasiados estudios en los que se asocia el déficit de vitamina D con la aparición de determinadas enfermedades relacionadas también con el metabolismo extra óseo como para decir que no guarda relación. Puede que estando sano no sea vital tener unos niveles adecuados de vitamina D, pero es muy difícil estar seguro de que un déficit en esta vitamina no vaya a influir en la aparición de enfermedades futuras. Datos como que el 97% de los infartos de miocardio están asociado a pacientes con déficit o la mejoría en la respuesta a tratamientos de cancer al normalizar niveles de vitamina D, nos obligan a ser prudentes a la hora de ignorar el enorme déficit que existe en la población; Al contrario de lo que dice el autor del artículo, creo que si, debemos ser prudentes… pero no a la hora de tratar los niveles carenciales, si no a la hora de ignorar este déficit sin saber a ciencia cierta las implicaciones que tendría en nuestros pacientes.
También refleja un poco el carácter sensacionalista, y despreocupado a la hora de hacer ciertas afirmaciones, del autor. Habla de toxicidad por el uso excesivo de esta vitamina y hay pruebas más que sobradas de que solo llegan a ocurrir en casos de mala praxis por parte del médico y/o error en la interpretación del tratamiento por parte del paciente.
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En un blog no se suelen poner referencias bibliográficas solo enlaces. El artículo al que hace referencia la entrada tiene 62 referencias bibliográficas, supongo que son suficientes. Al reves de lo que afirma en su comentario «hay demasiados estudios en los que se asocia el déficit de vitamina D con la aparición de determinadas enfermedades relacionadas» sucede más bien lo contrario, hay más bien pocos y ninguno que demuestre esa afirmación. Siempre excluyendo su beneficio en la enfermedades claramente carenciales como el raquitismo o la osteomalacia.
Efectivamente es «muy difícil estar seguro de que un déficit en esta vitamina no vaya a influir en la aparición de enfermedades futuras» pero también es muy difícil sostener lo contrario. En medicina hay una máxima «Primun non nocere» que da nombre a este blog, implica que antes de proponer un tratamiento -especialmente los preventivos- este debe tener claramente demostrado su beneficio y que este es superior a los problemas que pueda ocasionar. La afirmación de «Datos como que el 97% de los infartos de miocardio están asociado a pacientes con déficit o la mejoría en la respuesta a tratamientos de cáncer al normalizar niveles de vitamina D» inducen a error y no obligan a nada.
No creo que el autor y el artículo tengan el ánimo «sensacionalista, y despreocupado» más bien lo contrario, enfrentarse a una creencia o actitud medica errónea y generalizada requiere mucha valentía y rigor.
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Muchísimas Gracias por el artículo, es muy esclarecedor, ya puestos, a los pacientes que realmente comprobemos que sí necesitan aporte, ¿cuál sería y cómo dar la dosis ajustada, según el artículo, de las que tenemos disponibles?, para no excedernos de la dosis semanal. Habrá que hacer formación sobre este tema.
Muchísimas Gracias!!
Un saludo
Montse
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