Prescripción basada en el marketing
Carta al director pendiente de publicación en Atención Primaria por Luz Fidalgo García, Ana Gangoso Fermoso y José Manuel Izquierdo Palomares
Sr. Director:
En el año 2004 se financian en España los fármacos SYSADOA (symptomatic slow action drugs for osteoarthritis), que incluyen los principios activos glucosamina, condroitinsulfato y diacereína, a los que se atribuye un efecto analgésico y protector sobre el cartílago articular, este último probablemente asociado con un beneficio en el proceso subyacente de la osteoartritis (artrosis en nuestro medio).
Inmediatamente, tras su financiación, aumentó de forma importante su prescripción en la Comunidad de Madrid, liderada por glucosamina (fig. 1). Gran parte de la bibliografía disponible, aunque cuestionada, avaló su eficacia en osteoartritis durante varios años, tanto en el alivio del dolor como en la disminución del estrechamiento del espacio articular1. Su prescripción fue creciendo en los años sucesivos, favorecida por el hecho de que son fármacos sin efectos adversos de interés (salvo diacereína, asociada con alta incidencia de diarrea) y que podrían ser de utilidad en pacientes que no toleran AINE. En el año 2007 se publicó un metaanálisis que cuestionaba la eficacia de condroitinsulfato2 y, en 2010, se publicó otro reforzando lo anterior y haciéndolo extensivo a glucosamina y a la asociación de condroitinsulfato y glucosamina3.
- Figura 1. Evolución del consumo de SYSADOAs en la Comunidad de Madrid.Dosis habitante/día = DDD por 1.000 habitantes y día.
Llama la atención que mientras la tendencia de prescripción de condroitinsulfato es creciente en todo momento, la de glucosamina se estabiliza a partir de 2007, no coincidiendo con la publicación de estas importantes evidencias ni de otras previas, pero sí con la comercialización de glucosamina como genérico en ese mismo año y el freno de su prescripción. La conclusión que se puede sacar parece obvia: no son las evidencias científicas, sino las estrategias de marketing de la industria farmacéutica las que están marcando la evolución de la prescripción de estos fármacos.
El problema es que este hecho no es algo excepcional. La influencia del marketing de la industria farmacéutica en las prescripciones es incuestionable, a pesar de que los profesionales que emiten las recetas suelen minimizar o no reconocer su influencia4. Es la industria farmacéutica la que decide qué fármacos hay que promocionar y cuáles abandonar, según su rentabilidad. Aquí, las técnicas de marketingconstituyen estrategias decisorias fundamentales [5] and [6].
En el caso de los SYSADOA, la situación es más llamativa porque son fármacos de eficacia cuestionada, que en países como Estados Unidos ni siquiera son considerados medicamentos, sino suplementos dietéticos. Y, si impacta su elevada prescripción, que en la Comunidad de Madrid sólo condroitinsulfato llega a superar a naproxeno y diclofenaco, no llama menos la atención que sean fármacos sujetos a financiación pública.
En estos momentos, en que se está debatiendo con intensidad la sostenibilidad del sistema sanitario público, es una aberración consentir que nos gastemos millones de euros anuales en financiar fármacos «inútiles» (solo en Madrid, en el año 2010, supusieron 8.726.311 de euros), lo que cuestiona el sistema selectivo de financiación contemplado en el artículo 89 de la Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento del año 2006. La exclusión de estos fármacos, que ya se ha realizado en países como Suecia, debería extenderse a España, potenciándose una financiación que realmente sea selectiva, facilitando la prescripción y ayudando a la maltrecha economía sin perder calidad terapéutica.
Parece evidente que, en el caso de los SYSADOA, su prescripción está más determinada por los condicionamientos del mercado que por los aspectos que deberían regirlo, como son fundamentalmente las evidencias de seguridad y eficacia. Quizás sea ahora un buen momento, con la crisis aposentada en el sistema sanitario, para que empiecen a cambiar las cosas. No perdamos la esperanza. Todos tenemos nuestra parte de responsabilidad y, al menos, debemos levantar nuestras voces para recabar un poco de coherencia.
Primum non nocere 2023 
Clara exposición y muy interesante la gráfica.
Y yo que pensaba que los sysadoas eran prescritos solo como acto de fe o de la desesperación y que por tanto el pecado merecía un eximente.
Tocas el punto clave: Un marketing farmacéutico poderoso y que tiene muchos brazos: el del lobbying político,el de la EMA, el de la FDA (esta controla productos que suponen 1/3 del PIB de EEUU), etc
Y a nuestro nivel:
1)Cuando regular institucionalmente la visita médica exclusivamente fuera de los Centros sanitarios?
2)Cuando se va a regular la declaración de los profesionales de la salud que perciban ayudas por la industria para investigación, comidas, congresos de por ejemplo más de 25 $, o € (como desde este mes se hace en EEUU), y que éstos aparezcan en una lista consultable en internet por los ciudadanos?
Claro que sobre este último punto,la industria también podría pedir que los servicios públicos publiquen lo que pagan a sus profesionales por «productivad» y los conceptos a los que se aplican. Los salarios públicos debieran ser conocidos por los que los pagan: los ciudadanos.
Por cierto, en JAMA de esta semana viene un artículo interesante sobre el poder del marketing farmacéutico en USA ( http://jama.ama-assn.org/content/307/8/787.short ), que en mi opinión puede ser trasladado al 100% a España.
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Pero quien dice con los SYSADOA lo podría decir con muchos otros: nos sólo fármacos con una eficacia terapéutica cuestionada, si no también el uso que se dan a determinados fármacos fuera de sus indicaciones, o el abusivo uso de ARAII (cuanto más nuevos y caros mejor) que hay y que no se justifica por los efectos secundarios de los IECAs. Y por no hablar de uso del fármaco estrella en todas las listas de gasto, la atorvastatina. Muchas veces mal indicada (en prevención primaria, por ejemplo), y ahora que se ha terminado la patente, sustituida por otras nuevas, igual de efectivas, pero con coste mucho mayor.
Pero si nos han abandonado en manos de las empresas farmacéuticas, el las autoridades no hacen nada para contrarrestarlo, ¿cómo esperan que la cosa cambie? ¿O tendremos que ser nosotros? ¿A qué precio? ¿Tendremos que ser nosotros también los que luego se lo tengamos que explicar a los pacientes, que también viven influidos por la publicidad de las empresas?
Yo lo tengo claro: en cuanto dependa de mi (o sea, si resuelven la dichosa oposición de la que estoy pendiente y dejo de ser un eventual asaltaconsultas ajenas), lo tengo claro. Se acabó recibir a visitadores. Sé que son trabajadores como un servidor. Pero no, estoy cansado de falacias. Hay buenos medios fuera para estar al día, como revistas, listas de correo,… que proporcionan información de calidad, comparativa, con datos importantes y reales, y con vistas a lo que se pretende conseguir con el tratamiento.
Muchas gracias por la entradas en el blog y los artículos que escribes Rafa.
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Y nadie se queja del coste de Paracetamol 1G 40c?? De su uso para todo?? De su uso a unas dosis sin sentido?? De su uso mientras espera la lista de espera de 3 meses??
Y del lorazepam 1 mg como tratamiento de larga duración?? Del tómese medio Lexatin mas?? Del tranxilium para todo??
Ah no… que eso no está de moda.
Ah no… que el marketing farmacéutico no tiene nada que ver.
Ah no… que a lo mejor tenemos que pedir responsabilidades a otras personas…
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Los medicamentos que no aporten nada nuevo a los que ya hay no deberían autorizarse su dispensación, desde el principio.
Porque luego pasa lo de siempre,.Bronca entre médico de familia y paciente porque el médico de familia, no receta al paciente lo pautado en alguna consulta del especialista, porque no hay evidencia clínca favorable sobre ese medicamento.
El Ministerio de Sanidad, debería revisar ,a menudo, las listas de fármacos que no aportan nada nuevo y sacar Leyes para que esos medicamentos no sean financiados a cargo de la Seguridad Social..
Estamos en una crisis económica muy grande, y luego siempre lo pagamos los mismos.
Saludos.
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Me parece que como no cambie el sistema y también los doctores que se dedican a recetar fármacos, que no valen para nada la sanidad se seguirá gastando inútilmente el dinero en proyectos de cara al exterior ya que parece que somos la mejor sanidad del mundo.solo dan analgésicos y no curan el problema .
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Claro que sí. La primera responsabilidad es con nosotros mismos. Pero no podemos echarnos al monte y ya está. Necesitamos que en estos cambios haya una participación de todos:
Que los médicos que dejemos de actuar por inercia, que elijamos sabiendo lo que hacemos, aunque nos equivoquemos, que demos información, aunque al final acabemos cediendo a las peticiones del paciente o del especialista. Que planteemos nuestras dudas también a los pacientes, que les devolvamos la responsabilidad de elegir, de controlar su propia vida.
Hace falta un cambio en cómo tratamos con especializada, sobre qué mandan, cómo lo mandan y para qué lo mandan. Tener claro que quien luego sigue prescribiendo somos nosotros. No hacemos cargo de sus recetas. Si funcionan se llevan la gloria, pero si hay problemas somos nosotros los responsables. En ese sentido creo que nuestros compañeros especialistas deberían más bien recomendar los tratamientos. Y no ya que manden por principio activo. Si son tratamientos que van a ser para largo plazo, para cuestiones complejas, con que diesen recomendaciones generales estilo «estaría indicado un IECA o un ARAII a tu criterio» sería todo un detalle. O si se decantan por algo, que al menos lo hagan de una forma razonada. Si me firman eso, yo prometo mandarles los pacientes con historias exhaustivas y con motivos claros de consulta (aunque ahora que lo pienso, si tuviese tiempo para eso, a lo mejor no hacía falta ni que los mandase).
Hacen falta gestores que nos apoyen. Que entiendan que las cosas hechas con tiempo se hacen mejor. Que también tenemos un límite, y que aunque nos aumentasen las horas semanales a 40, si tenemos que ver pacientes cada 5 o 6 minutos, y tratar con mas de 50 personas al día, seguiremos viendo a los pacientes como si fuese una cita de urgencias, solo postergando el abordaje de problemas que no se resuelven en 5 minutos, y menos haciendo una receta. Y haría falta que entendiesen que desperdician muchos recursos teniéndonos como administrativos haciendo vales descuento de recetas, informes y partes.
Creo que hemos perdido mucho como médicos. Pero si meten la tijera en la sanidad pública, y andamos defendiendo solo intereses corporativos y económicos (algunos deberían hacer una declaración de conflictos de interés antes de dirigir ciertas organizaciones) y no defendiendo nuestra razón de ser como médicos tenemos todo perdido. Y de esto habría mucho que hablar, pero creo que ya me he pasado.
Siento la perorata. Pero es que con el tema de los recortes me veo sin plaza por suspensión de la oposición de Murcia. Y de verdad que tenía ganas de hacer algo una vez dentro, pero visto el panorama…
Gracia Rafa por no borrar mi comentarios, aunque no vengan a cuento.
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Estoy haciendo la especialidad de médicina de familia después haber estado trabajando 10 años en el SAS. Sólo conozco el hospital en el que estoy haciendo la residencia y no puedo hablar de otros,
Comencé la especialidad hace dos años con ilusión y ganas de aprender todas las carencias que me reconocía en mi formación.
Siguiendo la noticia, hago la siguiente consideración: si existen pruebas que sólo pueden ser indicadas por especialistas, ¿es el médico de familia, con sus cuatro años de residencia, un especilista?, desde luego considerado por el resto de las especilidades como tal, no lo está, pero por la población tampoco y a veces, ni por nosotros mismos. En todas y cada una de mis rotaciones he soportado comentarios despectivos sobre los médicos de familia en cuanto a su preparación y nivel resolutivo.
Estoy decepcionada con lo que estoy aprendiendo y de la forma en que nuestra especialidad está diseñada. Pasando de puntillas por todas las especilidades y con sólo la docencia que la buena voluntad de los profesionales. o somos especialistas o generalistas pero no se puede ser las dos cosas.
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