Al final, Marina tenía un pseudotumor (caso clínico)

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Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco

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Al final, Marina tenía un pseudotumor (caso clínico)

Nuria Mateosa, Luis Tobajasb, Luis Palomoa

a) Unidad Docente. Area de Salud de Cáceres. SES

b) Punto de Atención Continuada de Cáceres. SES

luispalomo@wanadoo.es

Marina tiene 56 años, está soltera, vive con su padre viudo y padece un retraso mental leve. Como se expresa con dificultad y es tímida, siempre acude acompañada a la consulta por su padre, antaño oficial mayor de un ministerio, educado y amable, y cariñoso con su hija. Él es quien suele interpretar el estado de salud que ella expresa con dificultad. Marina tiene hipertensión arterial, intolerancia al enalapril (presentó angioedema a los pocos días de iniciar tratamiento para su hipertensión), dislipemia, hipotiroidismo primario, síndromes vertiginosos de larga evolución y alopecia difusa de meses de evolución.

Cuando comenzó el episodio que comentamos, Marina tomaba:

  1. Levotiroxina sódica 100 mg c/24 horas,
  2. Losartan 100 mg c/24 horas,
  3. Simvastatina 10 mg c/24 horas,
  4. Almagato 500mg c/24 horas,
  5. Complejo vitamínico con Biotina 5 mg c/24 horas,
  6. Betahistina oral 16 mg c/ 24 horas,
  7. Zolpidem 10 mg/ c 24 horas
  8. y lágrimas artificiales

Acudió a la consulta por presentar cefalea y dolor en ojo izquierdo. Entre lo que ella contó y apostilló su padre, deduje que llevaba dos semanas con dolor, que no cedía con analgésicos, que el dolor era continuo y la despertaba por la noche. También presentaba sensación de inestabilidad al caminar, que nunca le había ocurrido antes. Había estado tomando paracetamol 1g c/8 horas sin mejorar.

Este fue el resultado de la exploración: TA de 160/90; FC de 100 lpm; glucemia basal de 98 mg/dL y saturación del 98%. Auscultación cardiopulmonar normal y buen estado general. Noto que parece muy triste. Su padre dice que llora con facilidad, que suspira a menudo y que a veces Marina dice que le duele el pecho. La exploración neurológica muestra una discreta desviación de la marcha hacia la izquierda, el resto es normal.

En la exploración ocular observé una hiperemia conjuntival en ambos ojos, más importante en el izquierdo; agudeza visual normal; movimientos oculares normales y una hemorragia subconjuntival en el ojo izquierdo.

El electrocardiograma fue normal.

En ese momento pensé que Marina podía tener:

  1. Conjuntivitis alérgica.
  2. Cefalea de características migrañosas.
  3. Hemorragia subconjuntival.
  4. Depresión y ansiedad.

Por eso decidí:

–          Pautar antihistamínicos orales y tópicos.

–          Analgésicos: ibuprofeno 600mg c/8 horas.

–          Protección gástrica: pantoprazol 20mg c/24 horas.

–          Intensificar el tratamiento antihipertensivo, añadiendo un nuevo fármaco: hidroclorotiazida 25mg c/24 horas.

–          Pautar un ansiolítico más un antidepresivo.

A los dos días Marina empeoró, por lo que acudió a un servicio de urgencias hospitalario donde, tras una exploración neurológica exhaustiva, tan sólo se observaba un Romberg inestable sin clara lateralización. Le hicieron un TAC craneal de urgencias, informado sin hallazgos patológicos de interés. La médico-neuróloga de guardia inició tratamiento preventivo con amitriptilina 10 mg/día durante diez días por la noche, aumentando hasta la dosis de 25 mg/día durante al menos tres meses, si la tolerancia fuera buena, y analgésicos en los periodos de dolor.

A los pocos días Marina vino de nuevo a consulta por un acusado empeoramiento de su sintomatología. Entonces observé aumento brusco del enrojecimiento ocular izquierdo con dificultad para los movimientos oculares y para cerrar el párpado, blefaritis en ambos párpados, con aparición de visión doble.

Al observar un empeoramiento tan importante, decidí la suspensión de todos los fármacos y solicitar pruebas de alergia a fármacos. El resultado fue que Marina presenta una alergia a los antihistamínicos. Al mismo tiempo solicité la valoración por el oftalmólogo de guardia, el cual diagnosticó celulitis orbitaria y pautó antibióticos.

Pasadas 48 horas, Marina no mejoró y volvió de nuevo a la consulta. Ante la falta de respuesta a los antibióticos y el empeoramiento del cuadro, pensé en la posibilidad de un pseudotumor orbitario e inicié tratamiento con corticoides a altas dosis a la vez que solicité nueva valoración por oftalmología. Tras la exploración reglada, solicitaron RMN y se confirmó la sospecha diagnóstica.

 

Reflexiones sobre el caso:

Es importante, ante la sintomatología ocular en esta paciente, realizar un buen diagnóstico diferencial con todas las patologías que pueden afectar al ojo, como son: la conjuntivitis, la celulitis orbitaria, la oftalmopatía tiroidea, el pseudotumor orbitario y los tumores, antes de iniciar un tratamiento.

Llegar a un diagnóstico en ocasiones lleva su tiempo y lo más prudente es iniciar el tratamiento de cada patología de forma individualizada y no intentar tratar varios síntomas en la misma consulta médica, ya que pueden aparecer efectos adversos que nos dificulten el correcto diagnóstico y tratamiento. En el caso particular de Marina, o en pacientes similares, con dificultad para expresar sus sensaciones, que frecuentemente necesitan la intermediación de un familiar, las cautelas deben aumentar a la hora de tomar decisiones.

Además, Marina es una paciente polimedicada, que tiene una o varias enfermedades crónicas y que toma más de cinco medicamentos, diariamente y de forma continuada, durante un período igual o superior a seis meses. En estos casos, los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) están vinculados al tratamiento farmacológico del paciente, tanto en el número de medicamentos como en la frecuencia de los cambios de medicamentos, e interfieren o pueden interferir con los resultados esperados en su salud: produciendo reacciones adversas, incrementando los ingresos hospitalarios, elevando la morbi-mortalidad por medicamentos y, finalmente, produciendo un uso ineficiente de los recursos sanitarios.

En el caso de Marina es curioso destacar alguna paradoja que refleja la mutabilidad y lo imprevisible de la expresividad clínica. Así, cuando se suspenden todos los fármacos, Marina mantiene cifras tensionales dentro de la normalidad. Posteriormente, al añadir corticoides se puede elevar la presión arterial, porque favorecen la retención hidrosalina y aumentan la excreción de potasio y calcio.

Como en el caso de Marina, además de hacer un correcto diagnóstico diferencial, debería realizarse una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de los medicamentos que toman los pacientes:

Revisándolos periódicamente y discutiendo y acordando los cambios con los pacientes.

  1. Suspendiendo medicamentos no indicados.
  2. Prescribiendo fármacos sólo si hay indicación clara.
  3. Evitando fármacos potencialmente peligrosos en ancianos (benzodiacepinas, anticolinérgicos, antidepresivos, etc.).
  4. Pautando las dosis recomendadas.
  5. Simplificando el régimen terapéutico.
  6. Usando tratamientos no farmacológicos alternativos, si los hubiera.
  7. Limitando el número de prescriptores.
  8. Detectando reacciones adversas.

Referencias:

  1. El Gobierno aprueba un crédito para mejorar la calidad de la atención a pacientes crónicos polimedicados. Ministerio de Sanidad y Política Social de España. 4 de septiembre de 2009.
  2. Polimedicación ¿Qué es eso?. XV Jornadas de la REAP. Gijón, 4 y 5 de junio de 2010. Boletín REAP. 2010; 5(3).
  3. Villafaina A, Gavilán E. Polimedicación e inadecuación farmacológica. Pharm Care Esp. 2011;13(1):23-9.
  4. Manejo de pacientes polimedicados en Atención Primaria. Resumen bibliográfico. SAS Sevilla. Disponible en http://www.sefap.org/media/upload/arxius/formacion/aula_fap_2010/bibliografia/manejo_pacientes_polimedicados.pdf
  5. De Abajo Iglesias FJ, Madurga Sanz M, Montero Corominas D, Martín-Serrano García G. La farmacovigilancia en una agencia de regulación de medicamentos: fines y estrategias. Rev Pediatr Aten Primaria. 2003;5:683-706.
  6. Armijo JA, González Ruiz M. Estudios de seguridad de medicamentos: métodos para detectar las reacciones adversas y valoración de la relación causa-efecto. En: García AG, director. El ensayo clínico en España. Madrid: Farmaindustria; 2001. p. 161-90.
  7. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medicartion use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163(22):2716-2724.
  8. Delgado SE, Munoz GM, Montero EB, Sánchez CC, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ.(Inapropiate prescription in older patients: the STOPP/START criteria). Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44(5):273-279.

Por Nuria Mateos, Luis Tobajas y Luis Palomo Cobos para iniciativa para una prescripción prudente

 A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

 

 

  1. Ocularis

    Me ha parecido muy interesante el caso expuesto. Aun a riesgo de aburrir, voy a opinar sobre algunos aspectos que nos permitirían aprender de este caso. Y puntos a mejorar.

    * En la primera visita (entiendo que en la consulta de atención primaria).
    Es muy difícil diagnosticar directamente un pseudotumor orbitario, de forma general porque es una patología infrecuente, y en particular porque los síntomas y signos de presentación en este caso no fueron demasiado específicos. Y en AP menos: es una patología muy específica de oftalmología, y faltan también medios para hacer una exploración más completa. En el artículo el autor comenta que “Es importante, ante la sintomatología ocular en esta paciente, realizar un buen diagnóstico diferencial con todas las patologías que pueden afectar al ojo”. Y así es, pero no se puede exigir en la consulta de AP lo mismo que en la de oftalmología. Más que conocer al dedillo toda la patología ocular pertinente, creo que es más importante para el médico de familia (y más realista) conocer bien la patología más frecuente ocular, que son pocas enfermedades y es más fácil acumular experiencia personal. Con cuatro ideas claras de lo más frecuente podemos avanzar bastante en el diagnóstico diferencial, y es más realista que estudiarse muchas enfermedades que apenas vemos en la práctica: se nos va a olvidar.
    En concreto: la paciente llega con cefalea y dolor en el ojo izquierdo de dos semanas de evolución. Se objetivan ojos rojos, sobre todo el izquierdo. La primera aproximación diagnóstica fue conjuntivitis alérgica, cefalea migrañosa, hemorragia subconjuntival, depresión y ansiedad. La conjuntivitis alérgica produce picor y no dolor, y las molestias son bilaterales (algunas conjuntivitis graves pueden doler por complicaciones como úlceras corneales, pero cursan con fotofobia y blefarospasmo). La hemorragia subconjuntival no duele. La cefalea migrañosa y la depresión/ansiedad podrían justificar un dolor irradiado a la órbita, pero no un ojo rojo.
    Creo que lo que puede mejorar es el conocimiento de esta patología ocular que sí es frecuente en las consultas de AP,como la conjuntivitis alérgica y la hemorragia subconjuntival. Cuando no coinciden los síntomas y signos con esta patología más o menos banal, nos puede saltar la alarma. Se trata de un dolor ocular con ojo rojo que no podemos encajar en un cuadro leve.
    Echo de menos una exploración de fondo de ojo. El pseudotumor orbitario puede cursar con edema de papila o hemorragias retinianas, eso podría habernos puesto sobre aviso.

    * En la organización AP-especializada
    Creo que, con los medios técnicos que ahora tenemos a nuestro alcance, una comunicación más rápida entre AP y el especialista puede, no sólo mejorar la atención, sino ahorrar costes. El que el médico de familia pueda mandar esa misma fotografía que hay en el post y que un oftalmólogo lo vea, potencia mucho la capacidad diagnóstica. Mandar fotos con smartphones ahora es cotidiano, si un oftalmólogo estuviera a disposición de AP para contestar “interconsultas rápidas” agilizaríamos mucho.
    En el caso concreto de esta foto, no es una hemorragia subconjuntival, sino un nódulo subconjuntival de gran tamaño. Puede ser una flictenulosis, un granuloma, etc; en cualquier caso descartamos un cuadro tipo conjuntivitis “banal” y ya hubiéramos derivado al paciente.

    * En urgencias del hospital
    Aquí es donde creo que hay más cosas para mejorar. Se trata de una clínica de ojo rojo y dolor ocular. ¿Por qué sólo se le valora neurológicamente?. Se necesita una valoración desde el punto de vista ocular. Vale que no siempre hay oftalmólogo presencial, pero los médicos que atienden la puerta de urgencias deben tener un manejo básico de la patología ocular.
    Se le hace un TAC, pero sólo craneal y no orbitario. ¿Por qué?. Asumiendo que no hay oftalmólogo y que en ese momento el médico no ha orientado el diagnóstico diferencial, si pides una prueba de imagen y vas a radiar al paciente, estudia la zona que realmente hay que estudiar. Ojo rojo y dolor ocular. Confundimos neurología con oftalmología.

    * Segunda visita en la consulta de AP
    Ya tenemos el cuadro florido con más ojo rojo, oftalmoplejia y diplopia. Ya es claramente un cuadro orbitario. Un apunte: el término “blefaritis” solemos reservarlo para la blefaritis marginal crónica. El aumento de volumen, edema o eritema del párpado no suele denominase como “blefaritis”.

    * Valoración por oftalmología
    Creo que aquí también hay cosas que mejorar. El diagnóstico diferencial entre celulitis orbitaria y pseudotumor muchas veces no es fácil. Cuando el cuadro es ya intenso, con oftalmoplejia, hiperemia, edema palpebral intenso, clínicamente son cuadros muy parecidos. El hecho de que lleva varias semanas de evolución y la ausencia de fiebre hace menos probable la celulitis orbitaria. En cualquier caso, ante la duda siempre es mejor tratar con antibióticos y que sea pseudotumor, que no poner antibióticos a una celulitis orbitaria.
    Pero me extraña el seguimiento. Normalmente una celulitis orbitaria requiere ingreso y prueba de imagen (TAC/RM) de órbita. Si no se ingresa, hay que seguirlo muy de cerca en oftalmología. Que pasadas 48 horas nadie siga una celulitis orbitaria y vuelva de nuevo a la consulta de AP, sinceramente no lo entiendo.
    Por otra parte, falta la exploración de fondo de ojo, que hay que hacerla tanto en la celulitis orbitaria como en el pseudotumor. Y en el seguimiento necesita campimetría (u otras pruebas para estudiar el nervio óptico como la OCT) para evaluar si ha habido afectación visual.

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