Primum non nocere 2019

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Desde octubre de 2003. Decano de los blogs sanitarios en español. Blog de medicina, atención primaria y mucho más….. o mucho menos.

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Como la burra al trigo

14 mayo 2011 10 Comentarios

Como la burra al trigo, los GAL (Gestores Ahorradores y Listillos) vuelven, y vuelven  a hacer de las suyas. El comando Osakidetza vuelve  a poner en marcha un sistema informático que modifica automáticamente la prescripción de fármacos por sus equivalentes genéricos. Efectivamente ya lo habían avisado hace un año cuando  comenzaron “El sistema se extenderá progresivamente a otros medicamentos” .

Lo que no pensaban ni siquiera ellos es que fuera tan fácil. Con el silencio cómplice de la mayoría cordera , el apoyo entusiasta de los tontos “sin reparos” y el poco decoro de la Organización Médica Colegial, lo que era una medida de tanteo se ha amplificado en su segundo año y se ha extendido con diversa formulación por otras delicadas autonomías.

Pues nada pues a seguir mintiendo con las cuentas de la lechera, molestando a los profesionales con marrullerías informáticas y apabullando al que se atreve a discrepar.

Cuando terminen pasando todo a genéricos ¿ que harán? decirnos si hay que recetar  o no, ¿lo que hay que recetar y a quien?.

¿Sera eso? No sería una sorpresa, ya lo hicieron en el famoso pandemónium de la gripe A, contra toda lógica y evidencia.

¿Por que no, ahora?  la situación de crisis es todavía más intensa y sirve como excusa fácil para cualquier tropelía, como bien sabemos los trabajadores de este país. Ademas siempre habrá gente que con mejor o peor voluntad justificara cualquier medida liberticida en aras de un bien superior: “El ahorro y sostenibilidad” que imponen sobre derechos y deberes fundamentales de la profesión médica.

hígado grande ?

14 mayo 2011 12 Comentarios

Siguiendo una norma  tradicional y algo arbitraria, la profesión medica tendemos a sobrevalor la utilidad y el rendimiento diagnóstico de la historia clínica,  y en especial la exploración física. La afirmación de que una buena historia clínica lleva invariablemente al diagnóstico certero, es tan falsa como popular entre los encargados de enseñar a las nuevas generaciones de médicos.

Como dicen los autores -españoles- de un artículo publicado en la revista European Journal of General Practice   los datos de la exploración física se pueden considerar, como datos “muy blandos”  en comparación con los datos “duros” que nos proporcionan “pruebas objetivas”, como  la tomografía computarizada o la ecografía. Parece que los médicos, los de verdad, consideran el examen físico como una fuente de información secundaria, otorgando más importancia a la información verbal obtenida en el interrogatorio,  y en los resultados de las pruebas. Al menos mientras no mejore su capacidad de detectar los signos más importantes que pueden encontrar durante su práctica diaria

No les queda más remedio después de los resultados: solo 4 de 57 medicos de familia detectaron la hepatomegalia real de una paciente-actriz que actuaba como unannounced standardized patients (USP). Su pretensión de evaluar la calidad de la exploración física y su eficacia en la práctica diaria se realizo gracias a una paciente estandarizada con dolor abdominal y hepatomegalia  que sin previo aviso se presento en la consulta de 61 médicos de familia , eso si, con su consentimiento previo.

Hace unos años médicos de familia canarios publicaron en la revista Atención Primaria  un estudio sobre la utilidad diagnóstica de la exploración física para detectar hepatomegalia utilizada como gold estándar la ecografía. La sensibilidad de la exploración física para detectar hepatomegalia fue muy baja (49%),  aunque la especificidad y el valor predictivo positivo fueron más altos (89,5 y 82% respectivamente) Los cocientes de probabilidad positivos y negativos fuero 4,6 y 0.6 lo que muestra que la exploración positiva es cuatro veces más frecuente en los que tiene hepatomegalia que  los que no la tienen, pero que el  típico “no hepatomegalia” tiene poco valor diagnóstico ya que prácticamente se falla una de cada dos enfermos con el hígado aumentado de tamaño.

Como dice  Noly en el Am J Gastroenterology Physical examination of the liver: is it still worth it? “El examen del hígado no proporciona ninguna información precisa sobre el volumen real del órgano. El volumen del hígado, con demostrada utilidad para predecir el pronóstico en pacientes con cirrosis, precisa para su medición de métodos cuantitativos y reproducibles, que sólo puede obtenerse mediante técnicas de imagen.”

y así,….. cuantas cosas más de las que se hacen en ese rito casi litúrgico de la historia clínica y exploración fisica

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