Primum non nocere 2019

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Preguntas clínicas planteadas por los clínicos en consulta

16 mayo 2014

Guilherme Del Fiol del departamento de Informática Biomédica de la Universidad de Utah publica esta semana, una interesante revisión sistemática en la revista JAMA Internal Medicine, titulada Preguntas clínicas planteadas por los clínicos en la consulta : Una revisión sistemática. La carrera de este investigador esta enfocada especialmente al estudio de sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas y sobre todo a la integración de los recursos de conocimiento en la historia clínica electrónica mediante Infobuttons.

infobuttonexampleAunque con aspectos mejorables en su ejecución, esta revisión sistemática coincide en lo fundamental con los aportado por los estudios individuales previos. Estima que la frecuencia de preguntas que se hacen por paciente es de 0,57. Aproximadamente la mitad de estas preguntas quedan sin responder porque el medico no busca la respuesta entre sus fuentes de información habituales. De las preguntas en las que si se busca se encuentra una respuesta aceptable en el 80% de los casos. Más de un tercio de las preguntas estaban relacionadas con tratamiento con medicamentos y la diferente tipología de las preguntas cumplía un distribución de Pareto con el 80% de las preguntas agrupadas en un 30% de los tipos.

Como señalan los propios autores: En la practica médica cotidiana surgen muchas preguntas, al menos 1 por cada 2 pacientes, a pesar de que se cuando se buscan, se encuentran respuestas en la mayor parte de las ocasiones (78% a 87%), más de la mitad de las preguntas no se solucionan, porque los médicos no buscan las repuestas. Las razones para esta conducta son variadas, pero las mas comentadas son la falta de tiempo, considerarlas no demasiado importantes, o la poca confianza en encontrar una respuesta valida. 

Parece que los los médicos auto-seleccionan las preguntas más simples, más urgentes, y aquellas que creen que tienen repuesta, ya que estiman el valor de la información en términos de beneficios versus el trabajo para conseguirla. Estas preguntas sin respuesta siguen representando una gran oportunidad para mejorar la atención al paciente y el auto-aprendizaje.

Las intervenciones enfocadas a integrar sistemas de conocimiento medico con los sistemas de información tipo historia clínica electrónica, permitirían a los médicos considerar los beneficios de la información disponible frente al coste (en tiempo) de la búsqueda de la información.

dudas en la casa del médico

15 diciembre 2009 6 Comentarios

El número de noviembre de 2009 de la revista Atención Primaria publica un artículo titulado: Análisis de las dudas de los médicos de atención primaria.  Este artículo cuyo primer autor es Arturo Louro medico y  conocido pionero en la difusión de información médica en Internet, es importante porque añade información y conocimiento sobre el proceso de la toma de decisiones en medicina y de la información que los médicos necesitan y utilizan para que este proceso sea  lo más riguroso posible. En concreto el estudio tiene como objetivo, cuantificar y clasificar, lo que ellos llaman dudas, y que otros autores denominan necesidades de información (information needs) a la vez que averiguar cómo se resuelven (en el caso de que se hagan) esas dudas en el ámbito de la atención primaria.

El proceso de la toma de decisiones de los médicos durante su actividad diaria es un tema en general poco estudiado y peor comprendido, sobre todo en el primer nivel asistencial caracterizado por la amplitud del campo de acción, el predomino de situaciones de gran incertidumbre y el escaso tiempo por paciente disponible. A pesar de lo dicho, el asunto que nos ocupa cuenta con un amplio corpus bibliográfico, desde los trabajos pioneros de Osheroff y ElyEbbel pasando por estudios de nuestro propio país y entorno como el estudio ENIGMA de Ana I González.

Aunque muy variables en su ejecución y metodología hasta el punto de que un intento de meta-análisis por Dawes no pudo emparejarlos, todos ellos obtienen resultados y conclusiones sobre el número y tipología de las dudas o preguntas que se suceden durante la consulta, el porcentaje de preguntas que se quedan sin contestar y las fuentes de información utilizadas para resolverlas. Los lectores interesados pueden consultar la revisión sistematica citada y una revisión amplia de la literatura de Davies.

En el estudio de Louro sorprende el escaso número de preguntas por paciente (reproduce las cifras del estudio español previo) que está muy alejado de los resultados que ofrecen otros estudios extranjeros. Mientras que los españoles encuentran 1,7 preguntas cada diez pacientes, fuera de nuestras fronteras el número de preguntas por paciente osciló entre dos preguntas por cada tres pacientes, a tres preguntas por cada diez pacientes.

También sorprende la “realización de interconsulta” como fuente de información o método de resolver las dudas, Esta “fuente” no aparece en otros estudios similares, al menos que la consideremos como una sofisticada y peculiar manera “a la española” de lo que en otros estudios se recoge como consulta con colegas y/ o especialistas.

Otros resultados también sorprenden, si bien  y en este caso no es por discordancia con resultados previos. El uso de recursos en internet para la resolución de dudas fue poco utilizado, entre otras cosas porque pocos médicos no disponían de ordenador e Internet en la consulta. La temática más frecuente de las preguntas era la farmacología y la fuente de información más utilizada el vademécum.

Como en otros estudios los autores concluyen que el desarrollo de sistemas de ayuda en consulta podría reducir el alto porcentaje de dudas  y que estos estudios permiten conocer mejor las necesidades de información  y por tanto diseñar sistemas adecuados para la práctica asistencial. No es casualidad que muchos de los autores de estos artículos estén implicados en la creación y mantenimiento de fuentes de información para médicos como es el caso de  Esential Evidence Plus o Fisterra. El legítimo interés de conocer la utilidad actual de estas fuentes y la necesidad de encontrar ideas e información para futuros desarrollos es lo que le da un valor añadido y de aplicación práctica a estas investigaciones.

Sin embargo, todavía no se han recogido dos conclusiones muy importantes que saltan a la vista, según mi opinión.

La necesidad de una  amplia, exhaustiva, veraz e independiente fuente de información sobre medicamentos que sea a la vez rápida, fácil de utilizar y este integrada en la historia clínica electrónica. El ministerio tuvo el mandato por la ley de hacer algo ( y los dineros) pero perdió la oportunidad y cumplió el expediente con una traducción del British National Formulary (BNF) que no se ha actualizado.

Otra idea evidente es la necesidad de que Internet se conforme como la herramienta de información por antonomasia. Como ya se ha señalado en estudios informales, algunas autonomías impiden el acceso a internet desde las consultas y otras ponen absurdas restricciones. De nada sirve pavonearse del impacto de las nuevas tecnologías en la sanidad, sino se promueve el uso de Internet en las consultas para una de las funciones más importantes de la red: la búsqueda y hallazgo de información.

La toma de decisiones en medicina es un proceso complejo, uno de cuyos elementos esenciales es la información utilizada. La triada clásica de datos, información y conocimiento es necesaria para una correcta toma de decisiones en la práctica clínica. Aunque no se ha probado (más bien lo contrario) se intuye que una adecuada gestión de la información debe mejorar los resultados en salud de la población a la que atendemos. Se asume que la información que subyace a esta actividad intelectual moldeará todo el proceso, de forma que una información mala ocasionará casi siempre decisiones inadecuadas y, una de buena calidad, será condición necesaria, aunque no suficiente, para una decisión correcta. Para que se desarrolle un sistema ágil y eficiente de respuesta a las preguntas se necesite más investigación pero también promover el acceso a a las fuentes documentales actuales y que estás de acuerdo a la retroalimentación proporcionada por sus usuarios evolucionen y se modifiquen de acuerdo las necesidades  de información de los médicos asistenciales.

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