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Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de aparezcan

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Sobre la importancia de informar versus escuchar a los pacientes sobre las potenciales reacciones adversas de los medicamentos

Mónica Vázquez Diaz

Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal

monicavazquezdiaz@yahoo.es

Si en algo ha avanzado la Medicina en los últimos años ha sido en el campo de la tecnología, aplicada tanto en el ámbito del diagnóstico como en el de la terapéutica, con el desarrollo de nuevos fármacos con mecanismos de acción inimaginables hace veinte años.

Para los que −como yo− hemos acabado la carrera hace ya 25 años, descubrir por ejemplo la existencia de una “bomba de protones” en el estómago nos pareció −y a mí me sigue pareciendo− más ciencia ficción que fisiología. La puesta en el mercado de los inhibidores de esta bomba −que dicho sea de paso sigo sin comprender bien− junto con el inicio del tratamiento antibiótico curativo para las úlceras, nos hizo descubrir el mundo del reflujo gastroesofágico. Éste es ahora el origen de muchos males, incluyendo algunos casos de asma o de faringitis crónica.

Así se mueve este complejo mundo de las “maladies” −como dirían los franceses− y este es nuestro entorno de actuación. Tras un avance tecnológico surgen nuevas enfermedades y nuevos fármacos con mecanismos de acción cada vez más complejos y reacciones adversas menos predecibles. Los pacientes, en este caso los consumidores, son la diana de todo este proceso en el que nosotros somos intermediarios, prescriptores y, por tanto, también responsables directos. Ambos sufrimos una potente y bien diseñada campaña mediática, pero eso no debe ser excusa para que, como médicos, perdamos el papel presupuesto por los pacientes de referentes neutrales e informadores fieles. No podemos ponernos en su lugar −como muchas veces nos piden− pero disponemos de formación, información y fuentes más o menos fidedignas para conseguirla, para así aconsejar, recomendar y advertir. No obstante, el devenir de los tiempos nos ha supuesto a los médicos un gran dilema. La información es infinita y nos cuesta tomar decisiones con un alto grado de incertidumbre; por ello intentamos buscar la seguridad −en ocasiones con actitud acrítica, allá donde la encontremos− bien en la literatura suministrada por la industria (lo más frecuente), en revistas de referencia, opiniones de expertos o guías de sociedades científicas. Sin embargo, es en el campo de las reacciones adversas en el que es mayor nuestro desconocimiento y en el que la escasa información de la que disponemos tiene probablemente un mayor sesgo.

Como ya nos adelantó Ivan Illich, llegará el día en que toda la población estará tomando fármacos curativos o preventivos y nuestro trabajo estará dedicado en su mayoría a tratar los efectos adversos de los mismos.

Estando como responsable de la planta ingresó un hombre de 65 años por fracturas vertebrales múltiples. Cinco años antes había presentado una fibrilación auricular y el cardiólogo, tras el estudio correspondiente, le pautó amiodarona y le dio el alta sin recomendación alguna. Un año más tarde presentó una fractura vertebral espontánea, por lo que fue remitido a reumatología indicando vertebroplastia. En los tres años siguientes y de forma sucesiva, fue presentando nuevas fracturas que se iban cementando lo cual le provocaba un gran dolor e incapacidad, motivo por el que ingresó. El diagnóstico final de este paciente fue de osteoporosis severa con fracturas vertebrales secundarias a hipertiroidismo inducido por amiodarona. Probablemente, ni el cardiólogo, ni el reumatólogo, ni el médico de atención primaria conocían este efecto adverso (aunque aparece en la ficha técnica), que actualmente se ha convertido en el mayor problema de nuestro paciente.

 

¿Es posible que un médico pueda conocer todos los efectos adversos de los fármacos que prescribe? En teoría así debería ser, pero ¿qué pasa en la práctica?

Hace años un compañero me comentó que una paciente insistía en que desde que había iniciado el tratamiento con un bifosfonato notaba olores extraños, lo cual le era muy molesto y le generaba gran inquietud. Mi contestación inmediata entonces fue “estará de los nervios”. Tiempo después algunos de mis pacientes empezaron a contarme síntomas similares relacionados con estos fármacos y empezaron a publicarse casos.

Los médicos con los años vamos aprendiendo, no sólo de nuestros aciertos, sino quizá más de nuestros errores. Por ello deberíamos evitar las actitudes vanas y, ante situaciones para las que no tenemos una explicación científica, no culpabilizar o infraestimar a los pacientes.

Hace poco tiempo me pidieron opinión sobre un caso de un familiar que habían tratado en otro hospital. Se trataba de una señora de 73 años a la que se le había diagnosticado un hipertiroidismo, indicando el endocrino tratamiento con tiamizol. A los pocos días de iniciar el tratamiento presentó fiebre alta, aftas y diarrea, por lo que suspendió el fármaco. Tras la resolución del cuadro inició otra vez el antitiroideo comenzando de nuevo con los mismos síntomas, por lo que lo volvió a suspender. Así hasta en tres ocasiones, acabando ingresada en un hospital. Se le realizaron múltiples pruebas evidenciando unos p-ANCA positivos a título alto, siendo el diagnóstico final de poliangeitis microscópica sin afectación glomerular ni alveolar y sin confirmación histológica, pautándole corticoides a dosis altas. Inició entonces un cuadro compatible con miopatía esteroidea, que fue lo que motivó la consulta. Le expliqué a la paciente que todo lo que le había pasado podía estar relacionado con el tiamizol (la paciente ya lo sospechaba y está descrito como evento raro) y que debería plantearse otro tratamiento para el hipertiroidismo. Acudió entonces al endocrino, quien ante la negativa de la paciente a seguir su indicación de tomarse de nuevo el Tirodril^®, le prescribió el mismo medicamento con otro nombre comercial.

Los médicos tendemos a asumir que los fármacos que prescribimos siempre van a provocar más beneficio que daño. Por ello solemos banalizar, o simplemente no creer a los pacientes cuando nos cuentan síntomas que se relacionan con la ingesta de los mismos, sobre todo cuando por nuestra simplificación de sus mecanismos de acción no nos son intuitivos.

Deberíamos hacer el esfuerzo de conocer los efectos adversos descritos de al menos aquellos fármacos que más utilizamos y alertar a los pacientes de su posible aparición. Tenemos que desterrar de nuestras mentes la idea tan extendida de que si les damos esa información se volverán “paranoicos” y empezarán a notar dichos síntomas. Es necesaria la alianza con el paciente para identificar probables efectos adversos no descritos y, ante la ignorancia o el mero desconocimiento, evitar actitudes defensivas, asumiendo que la administración de un fármaco siempre es un experimento.

Por Mónica Vázquez Díaz para iniciativa por una prescripción prudente

Diapositivas:

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Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco

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Al final, Marina tenía un pseudotumor (caso clínico)

Nuria Mateos^a, Luis Tobajas^b, Luis Palomo^a

a) Unidad Docente. Area de Salud de Cáceres. SES

b) Punto de Atención Continuada de Cáceres. SES

luispalomo@wanadoo.es

Marina tiene 56 años, está soltera, vive con su padre viudo y padece un retraso mental leve. Como se expresa con dificultad y es tímida, siempre acude acompañada a la consulta por su padre, antaño oficial mayor de un ministerio, educado y amable, y cariñoso con su hija. Él es quien suele interpretar el estado de salud que ella expresa con dificultad. Marina tiene hipertensión arterial, intolerancia al enalapril (presentó angioedema a los pocos días de iniciar tratamiento para su hipertensión), dislipemia, hipotiroidismo primario, síndromes vertiginosos de larga evolución y alopecia difusa de meses de evolución.

Cuando comenzó el episodio que comentamos, Marina tomaba:

1. Levotiroxina sódica 100 mg c/24 horas,
2. Losartan 100 mg c/24 horas,
3. Simvastatina 10 mg c/24 horas,
4. Almagato 500mg c/24 horas,
5. Complejo vitamínico con Biotina 5 mg c/24 horas,
6. Betahistina oral 16 mg c/ 24 horas,
7. Zolpidem 10 mg/ c 24 horas
8. y lágrimas artificiales

Acudió a la consulta por presentar cefalea y dolor en ojo izquierdo. Entre lo que ella contó y apostilló su padre, deduje que llevaba dos semanas con dolor, que no cedía con analgésicos, que el dolor era continuo y la despertaba por la noche. También presentaba sensación de inestabilidad al caminar, que nunca le había ocurrido antes. Había estado tomando paracetamol 1g c/8 horas sin mejorar.

Este fue el resultado de la exploración: TA de 160/90; FC de 100 lpm; glucemia basal de 98 mg/dL y saturación del 98%. Auscultación cardiopulmonar normal y buen estado general. Noto que parece muy triste. Su padre dice que llora con facilidad, que suspira a menudo y que a veces Marina dice que le duele el pecho. La exploración neurológica muestra una discreta desviación de la marcha hacia la izquierda, el resto es normal.

En la exploración ocular observé una hiperemia conjuntival en ambos ojos, más importante en el izquierdo; agudeza visual normal; movimientos oculares normales y una hemorragia subconjuntival en el ojo izquierdo.

El electrocardiograma fue normal.

En ese momento pensé que Marina podía tener:

1. Conjuntivitis alérgica.
2. Cefalea de características migrañosas.
3. Hemorragia subconjuntival.
4. Depresión y ansiedad.

Por eso decidí:

–          Pautar antihistamínicos orales y tópicos.

–          Analgésicos: ibuprofeno 600mg c/8 horas.

–          Protección gástrica: pantoprazol 20mg c/24 horas.

–          Intensificar el tratamiento antihipertensivo, añadiendo un nuevo fármaco: hidroclorotiazida 25mg c/24 horas.

–          Pautar un ansiolítico más un antidepresivo.

A los dos días Marina empeoró, por lo que acudió a un servicio de urgencias hospitalario donde, tras una exploración neurológica exhaustiva, tan sólo se observaba un Romberg inestable sin clara lateralización. Le hicieron un TAC craneal de urgencias, informado sin hallazgos patológicos de interés. La médico-neuróloga de guardia inició tratamiento preventivo con amitriptilina 10 mg/día durante diez días por la noche, aumentando hasta la dosis de 25 mg/día durante al menos tres meses, si la tolerancia fuera buena, y analgésicos en los periodos de dolor.

A los pocos días Marina vino de nuevo a consulta por un acusado empeoramiento de su sintomatología. Entonces observé aumento brusco del enrojecimiento ocular izquierdo con dificultad para los movimientos oculares y para cerrar el párpado, blefaritis en ambos párpados, con aparición de visión doble.

Al observar un empeoramiento tan importante, decidí la suspensión de todos los fármacos y solicitar pruebas de alergia a fármacos. El resultado fue que Marina presenta una alergia a los antihistamínicos. Al mismo tiempo solicité la valoración por el oftalmólogo de guardia, el cual diagnosticó celulitis orbitaria y pautó antibióticos.

Pasadas 48 horas, Marina no mejoró y volvió de nuevo a la consulta. Ante la falta de respuesta a los antibióticos y el empeoramiento del cuadro, pensé en la posibilidad de un pseudotumor orbitario e inicié tratamiento con corticoides a altas dosis a la vez que solicité nueva valoración por oftalmología. Tras la exploración reglada, solicitaron RMN y se confirmó la sospecha diagnóstica.

 

Reflexiones sobre el caso:

Es importante, ante la sintomatología ocular en esta paciente, realizar un buen diagnóstico diferencial con todas las patologías que pueden afectar al ojo, como son: la conjuntivitis, la celulitis orbitaria, la oftalmopatía tiroidea, el pseudotumor orbitario y los tumores, antes de iniciar un tratamiento.

Llegar a un diagnóstico en ocasiones lleva su tiempo y lo más prudente es iniciar el tratamiento de cada patología de forma individualizada y no intentar tratar varios síntomas en la misma consulta médica, ya que pueden aparecer efectos adversos que nos dificulten el correcto diagnóstico y tratamiento. En el caso particular de Marina, o en pacientes similares, con dificultad para expresar sus sensaciones, que frecuentemente necesitan la intermediación de un familiar, las cautelas deben aumentar a la hora de tomar decisiones.

Además, Marina es una paciente polimedicada, que tiene una o varias enfermedades crónicas y que toma más de cinco medicamentos, diariamente y de forma continuada, durante un período igual o superior a seis meses. En estos casos, los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) están vinculados al tratamiento farmacológico del paciente, tanto en el número de medicamentos como en la frecuencia de los cambios de medicamentos, e interfieren o pueden interferir con los resultados esperados en su salud: produciendo reacciones adversas, incrementando los ingresos hospitalarios, elevando la morbi-mortalidad por medicamentos y, finalmente, produciendo un uso ineficiente de los recursos sanitarios.

En el caso de Marina es curioso destacar alguna paradoja que refleja la mutabilidad y lo imprevisible de la expresividad clínica. Así, cuando se suspenden todos los fármacos, Marina mantiene cifras tensionales dentro de la normalidad. Posteriormente, al añadir corticoides se puede elevar la presión arterial, porque favorecen la retención hidrosalina y aumentan la excreción de potasio y calcio.

Como en el caso de Marina, además de hacer un correcto diagnóstico diferencial, debería realizarse una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de los medicamentos que toman los pacientes:

Revisándolos periódicamente y discutiendo y acordando los cambios con los pacientes.

1. Suspendiendo medicamentos no indicados.
2. Prescribiendo fármacos sólo si hay indicación clara.
3. Evitando fármacos potencialmente peligrosos en ancianos (benzodiacepinas, anticolinérgicos, antidepresivos, etc.).
4. Pautando las dosis recomendadas.
5. Simplificando el régimen terapéutico.
6. Usando tratamientos no farmacológicos alternativos, si los hubiera.
7. Limitando el número de prescriptores.
8. Detectando reacciones adversas.

Referencias:

1. El Gobierno aprueba un crédito para mejorar la calidad de la atención a pacientes crónicos polimedicados. Ministerio de Sanidad y Política Social de España. 4 de septiembre de 2009.
2. Polimedicación ¿Qué es eso?. XV Jornadas de la REAP. Gijón, 4 y 5 de junio de 2010. Boletín REAP. 2010; 5(3).
3. Villafaina A, Gavilán E. Polimedicación e inadecuación farmacológica. Pharm Care Esp. 2011;13(1):23-9.
4. Manejo de pacientes polimedicados en Atención Primaria. Resumen bibliográfico. SAS Sevilla. Disponible en http://www.sefap.org/media/upload/arxius/formacion/aula_fap_2010/bibliografia/manejo_pacientes_polimedicados.pdf
5. De Abajo Iglesias FJ, Madurga Sanz M, Montero Corominas D, Martín-Serrano García G. La farmacovigilancia en una agencia de regulación de medicamentos: fines y estrategias. Rev Pediatr Aten Primaria. 2003;5:683-706.
6. Armijo JA, González Ruiz M. Estudios de seguridad de medicamentos: métodos para detectar las reacciones adversas y valoración de la relación causa-efecto. En: García AG, director. El ensayo clínico en España. Madrid: Farmaindustria; 2001. p. 161-90.
7. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medicartion use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163(22):2716-2724.
8. Delgado SE, Munoz GM, Montero EB, Sánchez CC, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ.(Inapropiate prescription in older patients: the STOPP/START criteria). Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44(5):273-279.

Por Nuria Mateos, Luis Tobajas y Luis Palomo Cobos para iniciativa para una prescripción prudente

 A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

 

 

7 bis  Sé escéptico con el tratamiento individualizado

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¡Mire al conjunto para ver al individuo!  

Ángel Ruiz Téllez Director de CYMAP ( Concepto y Metodología en Atención Primaria)

angelruiztellez@cymap.es  

A la pregunta de .-“¿Y a ti, cómo te va?”,  “bien” es la respuesta más frecuente. Si solo fuera cortesía, pasaría, pero va más allá, por ser, en general, lo que se piensa. Que ‘vaya bien’ significa que ‘no va tan mal’ o incluso que ‘si va mal, no es por mi causa’, sino por el ambiente, la actitud del paciente, la incompetencia de los otros agentes del sistema, el proclientelismo político, o a lo sumo, el sustituto de vacaciones. Pero, en general, ‘a mí, por mí mismo, me va suficientemente bien’.   Déficits de Programación Neurolingüística, Disonancia cognitiva o tontería, pero ¿Cómo responder a la pregunta, sin información general sobre el impacto de las terapias en el colectivo de pacientes con enfermedades, las más, en las que la respuesta no es visible más que a largo o muy largo plazo?.   ¿Realmente a qué nos dedicamos, en una consulta de obesidad durante varios años en los que el paciente solo engorda?, ¿o en una consulta de Hipertensión en la que la respuesta mismo es indistinta al número de “controles” Figura.1.

La especificación semántica de la finalidad es crítica, y es claro que no basta con lo que se cree hacer, sino realmente con lo que se hace. Tal vez crea uno que ‘resuelve’, pero, como en la figura 1,

mi comportamiento se adecua a ‘controlar’, o ‘entretener’, en el caso de la Hipertensión y Obesidad, respectivamente, en vez de resolver. La ignorancia del impacto terapéutico real sobre el conjunto mantiene inalterados los comportamientos terapéuticos individuales; la falsa confianza en la terapia y la guardia baja ante la presión farmacéutica del más y más fármacos, para cada vez menos patología, hace lo propio. ¿Seguiríamos pensando que hay que seguir aumentado la presión farmacológica para seguir bajando la presión arterial, si viéramos el conjunto como en la figura 2,

España, es el tercer país con menor mortalidad cardiovascular, con la siguiente realidad ( figura 3)      

¿Qué comportamiento supondrá, considerar la misma realidad, desde un punto de vista u otro? El tercer puesto en menor mortalidad cardiovascular, se produce tanto con un ‘fracaso’ del 90% (línea A), si consideramos preceptiva la presión del promedio de las dos últimas Tomas de Presión < 120/80mmHg, como con un ‘éxito’ del 90%, cuando consideramos que solo el 10% supera la Presión Media de 160/90mmHg. La realidad es la misma, pero la presión individual sobre cada paciente con HTA, nos llevará, en el primer caso, a seguir añadiendo fármacos, posiblemente a un costo inasumible.

La Mirada Colectiva es especialmente crítica para todas las patologías silentes y crónicas, pero no usando los criterios de control extremo de las Guías Clínicas, sino los criterios de resolución o criterios de finalidad. Si la mortalidad Cardiovascular no es tan elevada como en otros países, no debiéramos comportarnos como si lo fuera y tal vez la efectividad colectiva, una vez mirada, nos mostrara que ‘mata’ tanto, en España, un 90% de fracaso en el control de presión media <120/80mmHg, como un ‘éxito’ del 90% de control de presión media <160/90mmHg, debiendo relajar la presión farmacológica sobre la HTA.

¿Quién se acuerda de un ‘mal plantar’, de un ‘coma hiperosmolar’ o de un ‘coma hipoglucémico’?. España, el país diabetológico por antonomasia. Centros de Atención Primaria, puros centros diabétológicos. Tiras Reactivas financiadas. Tratamientos Finanaciados. Asociaciones de Diabéticos. ¿Dónde están aquellas tasas de amputación, ceguera, insuficiencia renal y mortalidad en diabéticos de hace 25 años?. Todo lo hecho ha sido mucho, y los ‘Programas y las Guías de Control de la Diabetes’, bien que ayudaron, pero ¿es posible creer que, según sus actuales criterios, en España el grado de control de la Diabetes en el universo de pacientes Diabéticos, es del 0,28% (figura 4)

De nuevo la mirada del conjunto es crítica para ‘ver’ al individuo

Ángel Ruiz Téllez para iniciativa por una prescripción prudente

Referencia.

(1)  Estudio Proyecto ISIS Manager©, sobre 100.000 Hipertensos Año, año 2010. Centros ISIS Manager© y sobre información de Fiabilidad Certificada (Ángel Ruiz Téllez, Fernando A. Alonso López, and Antón Aldanondo Gabilondo (2008) Los Dirty Data. Hacia la certificación de la fiabilidad de los datos, http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/9.).

 

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)