¿hay que tomar medidas? en Diabetes

Dos recientes ensayos clínicos sobre diabetes están dando mucho que hablar. Con los sugerentes nombres de DREAM y PROACTIVE ambos publicados en la belicista revista The Lancet.

Si hicieramos caso a sus promotores ambos dos, supondrían un importante cambio para la práctica medica en esta enfermedad. Otros son menos optimistas y hay quien incluso es claramente beligerante poniendo de manifiesto los defectos metodológicos que impiden no ya generalizar las conclusiones de los autores, sino creerse que sean ciertas.

ahí va una muestra

DREAM: Valoración critica de la revista Cleveland Clinic, BIT de Navarra, El ojo de Markov, Annals of Internal Medicine , MedScape y Boletín de fármacos

PROACTIVE: BIT de Navarra , NeLM CATs , Evidence Based Medicine Northern and Yorkshire Drug and Therapeutics Centre.

Pues eso corregidos los enlaces

azucar pa la rodilla

El condrotin sulfato con indicación para el tratamiento sintomático de la artrosis según un meta-análisis publicado en el Annals of Internal Medicine y titulado Meta-analysis: Chondroitin for Osteoarthritis of the Knee or Hip no sirve para mucho.

Junto a la glucosamina cada vez acumulan más pruebas de su ineficacia en el tratamiento de la artrosis. Son buenos para ese submercado new age de productos de herboristas  (mas que fármacos se les considera en muchas partes suplementos dietéticos) pero a la hora de evaluaciones serias se ve que no proporcionan un alivio significativo en los pacientes que padecen dolor.

Ya el año pasado un ensayo clínico publicado en el New England Journal of Medicine mostró que la combinación de glucosamina y condroitín sulfato no reduce el dolor en al artrosis, si bien una interpretación de un subgrupo ( ¡ el análisis de subgrupos cuanto juego da!) daba pie a seguir manteniendo un ilusorio efecto de beneficio sobre todo para especialistas indocumentados.

En cualquier caso siempre se puede recurrir a la acupuntura como nos sugiere el JAMA >A 60-Year-Old Woman Considering Acupuncture for Knee Pain

vengo de urgencias

Trabajando en la consulta o en urgencias uno se desespera ante la gran cantidad de personas con afecciones banales que solicitan atención urgente. Es inevitable enfadarse y achacar a ese tipo de consultas a la masificación a la que estamos sometidos, de tal forma que en seguida, y aunque sea en charlas de cafetería, nos erigimos en gestores aficionados recomendando soluciones rápidas, sencillas y en nuestra opinión infalibles.

Sin embargo la realidad es más compleja, un estudio publicado en una revista de urgencias americana se preguntó si la asistencia de pacientes con problemas menores contribuía a aumentar la esperas y la masificación en urgencias. Con una amplia muestra que incluía todas las urgencias asistidas durante un año en una región de Canadá, una buena definición y estratificación de motivos (alta, mediana y baja complejidad ) y  midiendo variables como el tiempo de estancia y el intervalo trascurrido hasta el primer contacto con el médico, los autores encontraron que el incremento de pacientes de baja complejidad aumentaba la variables reseñadas en los otros tipos de pacientes, si bien el aumento era escaso (apenas dos minutos por cada diez pacientes con molestias menores). Estos resultados conllevaban una mínima organización para manejar los pacientes según su grado de complejidad (tipo triage o similar) y un número razonable de pacientes, como se daba en los hospitales estudiados.

urgencias chinas

A partir de aquí es bueno saber que, disminuir los pacientes con problemas menores no es la solución mágica que parecer ser a priori. La editorial acompañante se titula con una frase muy gráfica que resume otra posible solución If You Want to Fix Crowding, Start by Fixing Your Hospital, traducida libremente quedaría como “Si ud quiere arreglar la masificación de las urgencias, arregle primero su hospital” y no busque culpables en la atención primaria, añadiría yo.

Monchetas con butifarra (white beans with large sausage)

Combinado de IAM no fatal y fatal ( que horror de traducción), enfermedad coronaria fatal, enfermedad coronaria no tan fatal, revascularización con o sin anestesia , con o sin malleja, baloncillo o canica, mortalidad por caída al salir del hospital, reingreso por moquillo recidivante, dolorcillo submamario preocupante y un largo etc.

Estas y otras lindezas son frases que cada día nos encontramos cuando leemos ensayos clínicos, sobre todo si están dirigidos por y para los inefables cardiólogos. Son el producto del moda de lo que se llama, variables de resultado combinadas o compuestas, en ingles Component end points of composite end points que queda más fino. El problemas es que estos resultados tan compuestos y tan monos dan valor a variables que a lo mejor no lo tienen tanto desde el punto de vista asistencial o del paciente, a veces no son más que truquillos para que la cosa salga estadísticamente significativa,  y en otras ocasiones son un claro ejemplo de sesgo postpublicación – el denominado UpTTpU (un pour tous, tous pour un) – en el que la disminución del riesgo que se publica para la variable final compuesta se «amplia» ( ya se ocuparan los promotores del estudio) de forma artera a todos los componentes individuales de la variable.
Este tipo de problemas yan han sido comentados previamente (JAMA 2003; 289: 2554-2559 y BMJ 2005;330:594-596) pero esta semana el BMJ publica una interesante revisión y editorial acompañante donde se pone de manifiesto la potencial confusión que las diferentes variables que componen las variables compuestas, pueden originar en la interpretación de los resultados.

Cambio Radical

versión original

 y tras la caída del muro

personalizar

Esta divertida aplicación Internet, sirve para personalizar letreros y otros soportes con el texto que se te ocurra, unos ejemplos:

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Pacientes, medicamentos, información e Internet

vía Vicente Baos me entero que :

Profesores de la Universidad de Alcalá de Henares han publicado en Medicina Clínica un estudio sobre la información accesible en Internet sobre medicamentos utilizando buscadores no sanitarios ( que es lo que hace la mayoría de la gente).

Los resultados reflejan una gran cantidad de páginas de bajo nivel, con poca información, que además es inútil tanto para el médico como para el paciente (omisiones evidentes en cuanto a información de seguridad). Aparte de las limitaciones del estudio, que no son pocas, los resultado son una vergüenza para las autoridades sanitarias de nuestro país ya que entre las páginas web seleccionadas no sale ninguna de la administración (hospital privado (16%), editoriales (10%), portales de venta de bienes y servicios en general de salud (10%), portales de salud al público (9%) y algunos laboratorios farmacéuticos (8%).

Si además se ven los servidores mejor calificados lo cosa todavía es mas penosa (una clínica privada, una cadena de farmacias chilena, una entidad privada unipersonal española, un vademécum mejicano dentro de la pagina web de una facultad de medicina de Méjico, otro vademécum, un portal sanitario venezolano algo kitsch, un hospital de segunda fila americano y menos mal, la pagina Medline plus)

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Si necesita ampliar información y quiere leer el articulo completo puede acceder a la biblioteca del capitán Drake – actualizado-. Además si dominas algo el ingles  y para no caer en la depresión puedes consultar páginas en este idioma, recomendadas por especialistas como comentábamos en un post previo

Aprovechando que el río Pisuerga pasa por Valladolid, también habría que hablar de la información destinada a los profesionales, los médicos necesitamos fuentes de información sobre medicamentos actualizadas y accesibles, la utilización de Internet es el método más razonable para lograr este acceso de forma eficiente y rápida. Sin embargo nuestros sistemas de salud se han olvidado de que la información actualizada sobre medicamentos es vital para una adecuada asistencia médica optima, si no se proporciona este acceso por parte de los responsables institucionales, no es ya una conducta descuidada y criticable (que también) sino que se puede considera negligente e incompatible con una atención sanitaria de calidad.
Considerar, como se ha hecho recientemente, la traducción del ejemplar atrasado de una farmacopea a y una mala base de datos, como un “sistema de información de fármacos, pilar de un plan estratégico” es un insulto que se une a la carencia de información comentada anteriormente.

La canción del prolapso de la válvula mitral

Aparte de para introducirle catéteres, mallas y balones sin numero y sin evidencia el corazón sirve como fuente de inspiración para poetas y músicos. Al éxito de los pasados meses la genial canción «el corazon» se añade esta esplendida balada rock dedicada al prolapso de la válvula mitral.

La letra:

there’s a room with all the rain
somewhere at the core
falling through the drain
in the center of the floor
trap door guardians
try and push and brace
but nothing in the world
is gonna fill this place

your hands upon my chest
cotton candy trees
everything i taste
dissolves eventually
i want the windows wide
but in the morning i get cut
the thing that hurts the most
is the bruise and not the blood

i try but nothing fills me up.
why won’t anything fill me up?
when you’re born with a leak in your heart
it stays so dark

ooooh oooooh oooooh ooooohh

the harvest coming in
everything looks fine
the color from the skin
the water into wine
twenty tons of fruit
in twenty seven days
nothing in the world
is gonna fill this place

i try but nothing’s ever gonna fill me up.
why won’t anything fill me up?
when you’re born with a leak in your heart
it stays so dark

ooooh oooooh oooooh oooooh oooooh oooooh

Un vistazo a AMF

La revista AMF.-Actualización en Medicina de Familia de muy recomendable lectura y una web algo farragosa, es una revista dirigida a la formación y actualización de médicos de la especialidad. Entre sus secciones, hay una denominada «Un vistazo a las ultimas publicaciones» que se publica mensualmente, espero que con buena aceptación. Algunas de las ultimas están abiertas y se pueden leer sin coste alguno y sin necesidad de estar suscrito (cosa que por otro lado es recomendable) por ejemplo las tituladas: » Expresiones faciales » «A hombros de Google«, «El mundo entero en nuestras manos»

También están disponibles, entre otros recientes, dos excelentes artículos de revisión Exploración de la rodilla y Síndrome del túnel carpiano. ojo todos en PDF

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Huelga

 

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