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Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de aparezcan

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Sobre la importancia de informar versus escuchar a los pacientes sobre las potenciales reacciones adversas de los medicamentos

Mónica Vázquez Diaz

Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal

monicavazquezdiaz@yahoo.es

Si en algo ha avanzado la Medicina en los últimos años ha sido en el campo de la tecnología, aplicada tanto en el ámbito del diagnóstico como en el de la terapéutica, con el desarrollo de nuevos fármacos con mecanismos de acción inimaginables hace veinte años.

Para los que −como yo− hemos acabado la carrera hace ya 25 años, descubrir por ejemplo la existencia de una “bomba de protones” en el estómago nos pareció −y a mí me sigue pareciendo− más ciencia ficción que fisiología. La puesta en el mercado de los inhibidores de esta bomba −que dicho sea de paso sigo sin comprender bien− junto con el inicio del tratamiento antibiótico curativo para las úlceras, nos hizo descubrir el mundo del reflujo gastroesofágico. Éste es ahora el origen de muchos males, incluyendo algunos casos de asma o de faringitis crónica.

Así se mueve este complejo mundo de las “maladies” −como dirían los franceses− y este es nuestro entorno de actuación. Tras un avance tecnológico surgen nuevas enfermedades y nuevos fármacos con mecanismos de acción cada vez más complejos y reacciones adversas menos predecibles. Los pacientes, en este caso los consumidores, son la diana de todo este proceso en el que nosotros somos intermediarios, prescriptores y, por tanto, también responsables directos. Ambos sufrimos una potente y bien diseñada campaña mediática, pero eso no debe ser excusa para que, como médicos, perdamos el papel presupuesto por los pacientes de referentes neutrales e informadores fieles. No podemos ponernos en su lugar −como muchas veces nos piden− pero disponemos de formación, información y fuentes más o menos fidedignas para conseguirla, para así aconsejar, recomendar y advertir. No obstante, el devenir de los tiempos nos ha supuesto a los médicos un gran dilema. La información es infinita y nos cuesta tomar decisiones con un alto grado de incertidumbre; por ello intentamos buscar la seguridad −en ocasiones con actitud acrítica, allá donde la encontremos− bien en la literatura suministrada por la industria (lo más frecuente), en revistas de referencia, opiniones de expertos o guías de sociedades científicas. Sin embargo, es en el campo de las reacciones adversas en el que es mayor nuestro desconocimiento y en el que la escasa información de la que disponemos tiene probablemente un mayor sesgo.

Como ya nos adelantó Ivan Illich, llegará el día en que toda la población estará tomando fármacos curativos o preventivos y nuestro trabajo estará dedicado en su mayoría a tratar los efectos adversos de los mismos.

Estando como responsable de la planta ingresó un hombre de 65 años por fracturas vertebrales múltiples. Cinco años antes había presentado una fibrilación auricular y el cardiólogo, tras el estudio correspondiente, le pautó amiodarona y le dio el alta sin recomendación alguna. Un año más tarde presentó una fractura vertebral espontánea, por lo que fue remitido a reumatología indicando vertebroplastia. En los tres años siguientes y de forma sucesiva, fue presentando nuevas fracturas que se iban cementando lo cual le provocaba un gran dolor e incapacidad, motivo por el que ingresó. El diagnóstico final de este paciente fue de osteoporosis severa con fracturas vertebrales secundarias a hipertiroidismo inducido por amiodarona. Probablemente, ni el cardiólogo, ni el reumatólogo, ni el médico de atención primaria conocían este efecto adverso (aunque aparece en la ficha técnica), que actualmente se ha convertido en el mayor problema de nuestro paciente.

 

¿Es posible que un médico pueda conocer todos los efectos adversos de los fármacos que prescribe? En teoría así debería ser, pero ¿qué pasa en la práctica?

Hace años un compañero me comentó que una paciente insistía en que desde que había iniciado el tratamiento con un bifosfonato notaba olores extraños, lo cual le era muy molesto y le generaba gran inquietud. Mi contestación inmediata entonces fue “estará de los nervios”. Tiempo después algunos de mis pacientes empezaron a contarme síntomas similares relacionados con estos fármacos y empezaron a publicarse casos.

Los médicos con los años vamos aprendiendo, no sólo de nuestros aciertos, sino quizá más de nuestros errores. Por ello deberíamos evitar las actitudes vanas y, ante situaciones para las que no tenemos una explicación científica, no culpabilizar o infraestimar a los pacientes.

Hace poco tiempo me pidieron opinión sobre un caso de un familiar que habían tratado en otro hospital. Se trataba de una señora de 73 años a la que se le había diagnosticado un hipertiroidismo, indicando el endocrino tratamiento con tiamizol. A los pocos días de iniciar el tratamiento presentó fiebre alta, aftas y diarrea, por lo que suspendió el fármaco. Tras la resolución del cuadro inició otra vez el antitiroideo comenzando de nuevo con los mismos síntomas, por lo que lo volvió a suspender. Así hasta en tres ocasiones, acabando ingresada en un hospital. Se le realizaron múltiples pruebas evidenciando unos p-ANCA positivos a título alto, siendo el diagnóstico final de poliangeitis microscópica sin afectación glomerular ni alveolar y sin confirmación histológica, pautándole corticoides a dosis altas. Inició entonces un cuadro compatible con miopatía esteroidea, que fue lo que motivó la consulta. Le expliqué a la paciente que todo lo que le había pasado podía estar relacionado con el tiamizol (la paciente ya lo sospechaba y está descrito como evento raro) y que debería plantearse otro tratamiento para el hipertiroidismo. Acudió entonces al endocrino, quien ante la negativa de la paciente a seguir su indicación de tomarse de nuevo el Tirodril^®, le prescribió el mismo medicamento con otro nombre comercial.

Los médicos tendemos a asumir que los fármacos que prescribimos siempre van a provocar más beneficio que daño. Por ello solemos banalizar, o simplemente no creer a los pacientes cuando nos cuentan síntomas que se relacionan con la ingesta de los mismos, sobre todo cuando por nuestra simplificación de sus mecanismos de acción no nos son intuitivos.

Deberíamos hacer el esfuerzo de conocer los efectos adversos descritos de al menos aquellos fármacos que más utilizamos y alertar a los pacientes de su posible aparición. Tenemos que desterrar de nuestras mentes la idea tan extendida de que si les damos esa información se volverán “paranoicos” y empezarán a notar dichos síntomas. Es necesaria la alianza con el paciente para identificar probables efectos adversos no descritos y, ante la ignorancia o el mero desconocimiento, evitar actitudes defensivas, asumiendo que la administración de un fármaco siempre es un experimento.

Por Mónica Vázquez Díaz para iniciativa por una prescripción prudente

Diapositivas:

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8

Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco

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Al final, Marina tenía un pseudotumor (caso clínico)

Nuria Mateos^a, Luis Tobajas^b, Luis Palomo^a

a) Unidad Docente. Area de Salud de Cáceres. SES

b) Punto de Atención Continuada de Cáceres. SES

luispalomo@wanadoo.es

Marina tiene 56 años, está soltera, vive con su padre viudo y padece un retraso mental leve. Como se expresa con dificultad y es tímida, siempre acude acompañada a la consulta por su padre, antaño oficial mayor de un ministerio, educado y amable, y cariñoso con su hija. Él es quien suele interpretar el estado de salud que ella expresa con dificultad. Marina tiene hipertensión arterial, intolerancia al enalapril (presentó angioedema a los pocos días de iniciar tratamiento para su hipertensión), dislipemia, hipotiroidismo primario, síndromes vertiginosos de larga evolución y alopecia difusa de meses de evolución.

Cuando comenzó el episodio que comentamos, Marina tomaba:

1. Levotiroxina sódica 100 mg c/24 horas,
2. Losartan 100 mg c/24 horas,
3. Simvastatina 10 mg c/24 horas,
4. Almagato 500mg c/24 horas,
5. Complejo vitamínico con Biotina 5 mg c/24 horas,
6. Betahistina oral 16 mg c/ 24 horas,
7. Zolpidem 10 mg/ c 24 horas
8. y lágrimas artificiales

Acudió a la consulta por presentar cefalea y dolor en ojo izquierdo. Entre lo que ella contó y apostilló su padre, deduje que llevaba dos semanas con dolor, que no cedía con analgésicos, que el dolor era continuo y la despertaba por la noche. También presentaba sensación de inestabilidad al caminar, que nunca le había ocurrido antes. Había estado tomando paracetamol 1g c/8 horas sin mejorar.

Este fue el resultado de la exploración: TA de 160/90; FC de 100 lpm; glucemia basal de 98 mg/dL y saturación del 98%. Auscultación cardiopulmonar normal y buen estado general. Noto que parece muy triste. Su padre dice que llora con facilidad, que suspira a menudo y que a veces Marina dice que le duele el pecho. La exploración neurológica muestra una discreta desviación de la marcha hacia la izquierda, el resto es normal.

En la exploración ocular observé una hiperemia conjuntival en ambos ojos, más importante en el izquierdo; agudeza visual normal; movimientos oculares normales y una hemorragia subconjuntival en el ojo izquierdo.

El electrocardiograma fue normal.

En ese momento pensé que Marina podía tener:

1. Conjuntivitis alérgica.
2. Cefalea de características migrañosas.
3. Hemorragia subconjuntival.
4. Depresión y ansiedad.

Por eso decidí:

–          Pautar antihistamínicos orales y tópicos.

–          Analgésicos: ibuprofeno 600mg c/8 horas.

–          Protección gástrica: pantoprazol 20mg c/24 horas.

–          Intensificar el tratamiento antihipertensivo, añadiendo un nuevo fármaco: hidroclorotiazida 25mg c/24 horas.

–          Pautar un ansiolítico más un antidepresivo.

A los dos días Marina empeoró, por lo que acudió a un servicio de urgencias hospitalario donde, tras una exploración neurológica exhaustiva, tan sólo se observaba un Romberg inestable sin clara lateralización. Le hicieron un TAC craneal de urgencias, informado sin hallazgos patológicos de interés. La médico-neuróloga de guardia inició tratamiento preventivo con amitriptilina 10 mg/día durante diez días por la noche, aumentando hasta la dosis de 25 mg/día durante al menos tres meses, si la tolerancia fuera buena, y analgésicos en los periodos de dolor.

A los pocos días Marina vino de nuevo a consulta por un acusado empeoramiento de su sintomatología. Entonces observé aumento brusco del enrojecimiento ocular izquierdo con dificultad para los movimientos oculares y para cerrar el párpado, blefaritis en ambos párpados, con aparición de visión doble.

Al observar un empeoramiento tan importante, decidí la suspensión de todos los fármacos y solicitar pruebas de alergia a fármacos. El resultado fue que Marina presenta una alergia a los antihistamínicos. Al mismo tiempo solicité la valoración por el oftalmólogo de guardia, el cual diagnosticó celulitis orbitaria y pautó antibióticos.

Pasadas 48 horas, Marina no mejoró y volvió de nuevo a la consulta. Ante la falta de respuesta a los antibióticos y el empeoramiento del cuadro, pensé en la posibilidad de un pseudotumor orbitario e inicié tratamiento con corticoides a altas dosis a la vez que solicité nueva valoración por oftalmología. Tras la exploración reglada, solicitaron RMN y se confirmó la sospecha diagnóstica.

 

Reflexiones sobre el caso:

Es importante, ante la sintomatología ocular en esta paciente, realizar un buen diagnóstico diferencial con todas las patologías que pueden afectar al ojo, como son: la conjuntivitis, la celulitis orbitaria, la oftalmopatía tiroidea, el pseudotumor orbitario y los tumores, antes de iniciar un tratamiento.

Llegar a un diagnóstico en ocasiones lleva su tiempo y lo más prudente es iniciar el tratamiento de cada patología de forma individualizada y no intentar tratar varios síntomas en la misma consulta médica, ya que pueden aparecer efectos adversos que nos dificulten el correcto diagnóstico y tratamiento. En el caso particular de Marina, o en pacientes similares, con dificultad para expresar sus sensaciones, que frecuentemente necesitan la intermediación de un familiar, las cautelas deben aumentar a la hora de tomar decisiones.

Además, Marina es una paciente polimedicada, que tiene una o varias enfermedades crónicas y que toma más de cinco medicamentos, diariamente y de forma continuada, durante un período igual o superior a seis meses. En estos casos, los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) están vinculados al tratamiento farmacológico del paciente, tanto en el número de medicamentos como en la frecuencia de los cambios de medicamentos, e interfieren o pueden interferir con los resultados esperados en su salud: produciendo reacciones adversas, incrementando los ingresos hospitalarios, elevando la morbi-mortalidad por medicamentos y, finalmente, produciendo un uso ineficiente de los recursos sanitarios.

En el caso de Marina es curioso destacar alguna paradoja que refleja la mutabilidad y lo imprevisible de la expresividad clínica. Así, cuando se suspenden todos los fármacos, Marina mantiene cifras tensionales dentro de la normalidad. Posteriormente, al añadir corticoides se puede elevar la presión arterial, porque favorecen la retención hidrosalina y aumentan la excreción de potasio y calcio.

Como en el caso de Marina, además de hacer un correcto diagnóstico diferencial, debería realizarse una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de los medicamentos que toman los pacientes:

Revisándolos periódicamente y discutiendo y acordando los cambios con los pacientes.

1. Suspendiendo medicamentos no indicados.
2. Prescribiendo fármacos sólo si hay indicación clara.
3. Evitando fármacos potencialmente peligrosos en ancianos (benzodiacepinas, anticolinérgicos, antidepresivos, etc.).
4. Pautando las dosis recomendadas.
5. Simplificando el régimen terapéutico.
6. Usando tratamientos no farmacológicos alternativos, si los hubiera.
7. Limitando el número de prescriptores.
8. Detectando reacciones adversas.

Referencias:

1. El Gobierno aprueba un crédito para mejorar la calidad de la atención a pacientes crónicos polimedicados. Ministerio de Sanidad y Política Social de España. 4 de septiembre de 2009.
2. Polimedicación ¿Qué es eso?. XV Jornadas de la REAP. Gijón, 4 y 5 de junio de 2010. Boletín REAP. 2010; 5(3).
3. Villafaina A, Gavilán E. Polimedicación e inadecuación farmacológica. Pharm Care Esp. 2011;13(1):23-9.
4. Manejo de pacientes polimedicados en Atención Primaria. Resumen bibliográfico. SAS Sevilla. Disponible en http://www.sefap.org/media/upload/arxius/formacion/aula_fap_2010/bibliografia/manejo_pacientes_polimedicados.pdf
5. De Abajo Iglesias FJ, Madurga Sanz M, Montero Corominas D, Martín-Serrano García G. La farmacovigilancia en una agencia de regulación de medicamentos: fines y estrategias. Rev Pediatr Aten Primaria. 2003;5:683-706.
6. Armijo JA, González Ruiz M. Estudios de seguridad de medicamentos: métodos para detectar las reacciones adversas y valoración de la relación causa-efecto. En: García AG, director. El ensayo clínico en España. Madrid: Farmaindustria; 2001. p. 161-90.
7. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medicartion use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163(22):2716-2724.
8. Delgado SE, Munoz GM, Montero EB, Sánchez CC, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ.(Inapropiate prescription in older patients: the STOPP/START criteria). Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44(5):273-279.

Por Nuria Mateos, Luis Tobajas y Luis Palomo Cobos para iniciativa para una prescripción prudente

 A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

 

 

7 bis  Sé escéptico con el tratamiento individualizado

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¡Mire al conjunto para ver al individuo!  

Ángel Ruiz Téllez Director de CYMAP ( Concepto y Metodología en Atención Primaria)

angelruiztellez@cymap.es  

A la pregunta de .-“¿Y a ti, cómo te va?”,  “bien” es la respuesta más frecuente. Si solo fuera cortesía, pasaría, pero va más allá, por ser, en general, lo que se piensa. Que ‘vaya bien’ significa que ‘no va tan mal’ o incluso que ‘si va mal, no es por mi causa’, sino por el ambiente, la actitud del paciente, la incompetencia de los otros agentes del sistema, el proclientelismo político, o a lo sumo, el sustituto de vacaciones. Pero, en general, ‘a mí, por mí mismo, me va suficientemente bien’.   Déficits de Programación Neurolingüística, Disonancia cognitiva o tontería, pero ¿Cómo responder a la pregunta, sin información general sobre el impacto de las terapias en el colectivo de pacientes con enfermedades, las más, en las que la respuesta no es visible más que a largo o muy largo plazo?.   ¿Realmente a qué nos dedicamos, en una consulta de obesidad durante varios años en los que el paciente solo engorda?, ¿o en una consulta de Hipertensión en la que la respuesta mismo es indistinta al número de “controles” Figura.1.

La especificación semántica de la finalidad es crítica, y es claro que no basta con lo que se cree hacer, sino realmente con lo que se hace. Tal vez crea uno que ‘resuelve’, pero, como en la figura 1,

mi comportamiento se adecua a ‘controlar’, o ‘entretener’, en el caso de la Hipertensión y Obesidad, respectivamente, en vez de resolver. La ignorancia del impacto terapéutico real sobre el conjunto mantiene inalterados los comportamientos terapéuticos individuales; la falsa confianza en la terapia y la guardia baja ante la presión farmacéutica del más y más fármacos, para cada vez menos patología, hace lo propio. ¿Seguiríamos pensando que hay que seguir aumentado la presión farmacológica para seguir bajando la presión arterial, si viéramos el conjunto como en la figura 2,

España, es el tercer país con menor mortalidad cardiovascular, con la siguiente realidad ( figura 3)      

¿Qué comportamiento supondrá, considerar la misma realidad, desde un punto de vista u otro? El tercer puesto en menor mortalidad cardiovascular, se produce tanto con un ‘fracaso’ del 90% (línea A), si consideramos preceptiva la presión del promedio de las dos últimas Tomas de Presión < 120/80mmHg, como con un ‘éxito’ del 90%, cuando consideramos que solo el 10% supera la Presión Media de 160/90mmHg. La realidad es la misma, pero la presión individual sobre cada paciente con HTA, nos llevará, en el primer caso, a seguir añadiendo fármacos, posiblemente a un costo inasumible.

La Mirada Colectiva es especialmente crítica para todas las patologías silentes y crónicas, pero no usando los criterios de control extremo de las Guías Clínicas, sino los criterios de resolución o criterios de finalidad. Si la mortalidad Cardiovascular no es tan elevada como en otros países, no debiéramos comportarnos como si lo fuera y tal vez la efectividad colectiva, una vez mirada, nos mostrara que ‘mata’ tanto, en España, un 90% de fracaso en el control de presión media <120/80mmHg, como un ‘éxito’ del 90% de control de presión media <160/90mmHg, debiendo relajar la presión farmacológica sobre la HTA.

¿Quién se acuerda de un ‘mal plantar’, de un ‘coma hiperosmolar’ o de un ‘coma hipoglucémico’?. España, el país diabetológico por antonomasia. Centros de Atención Primaria, puros centros diabétológicos. Tiras Reactivas financiadas. Tratamientos Finanaciados. Asociaciones de Diabéticos. ¿Dónde están aquellas tasas de amputación, ceguera, insuficiencia renal y mortalidad en diabéticos de hace 25 años?. Todo lo hecho ha sido mucho, y los ‘Programas y las Guías de Control de la Diabetes’, bien que ayudaron, pero ¿es posible creer que, según sus actuales criterios, en España el grado de control de la Diabetes en el universo de pacientes Diabéticos, es del 0,28% (figura 4)

De nuevo la mirada del conjunto es crítica para ‘ver’ al individuo

Ángel Ruiz Téllez para iniciativa por una prescripción prudente

Referencia.

(1)  Estudio Proyecto ISIS Manager©, sobre 100.000 Hipertensos Año, año 2010. Centros ISIS Manager© y sobre información de Fiabilidad Certificada (Ángel Ruiz Téllez, Fernando A. Alonso López, and Antón Aldanondo Gabilondo (2008) Los Dirty Data. Hacia la certificación de la fiabilidad de los datos, http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/9.).

 

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

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Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia

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Pensar antes de cambiar

Sergio Calleja Puerta

Neurólogo, Hospital Universitario Central de Asturias

Twitter: @montecoya, Correo: neurobsesion@gmail.com

Buenos días, tardes o noches. Dependerá de en qué momento leas este texto.

Me llamo Sergio Calleja, tengo 40 años y soy neurólogo. No siempre he sido neurólogo. Terminé la carrera de Medicina en el año 1995, aprobé el MIR al año siguiente y pasé un año realizando mi prestación social (eran los tiempos de mili u objeción de conciencia) antes de incorporarme a mi puesto de Residente en el Hospital Universitario Central de Asturias. En el año 2001 el Ministerio de Educación consideró que mi formación estaba completada y me dieron un título con el que vengo ejerciendo la profesión desde entonces. Diez años de neurólogo. Quince años de médico.

A lo largo de quince años he visto muchas cosas y he sentido muchas más. Desde el primer día que pisé el hospital he sentido la fragilidad de la vida, la incertidumbre constante que es inherente al acto médico, la angustia que esa incertidumbre puede generar, la maravillosa alegría de ver al paciente mejorar y la aniquiladora desolación de ver cómo se escapa la vida ajena entre tus dedos. He comprendido que el error es inevitable pero que en intentar evitarlo debemos dejarnos todas nuestras fuerzas, nuestra voluntad y nuestra inteligencia. La experiencia acumulada con los años ayuda a ser mejores pero trae consigo un precio exorbitante que no debe ser pagado: el exceso de confianza. La confianza es ilusoria: nadie puede controlar todas las variables. La confianza es distractora: nadie puede hacerlo bien sin mancharse las manos, sin investigar cada signo, sin conocer cada efecto de los fármacos que prescribe. Y la confianza es peligrosa: sustituye la necesaria humildad con la que uno se acerca a lo no-perfectamente-conocido por la displicencia del que cree haberlo visto todo.

Cuando finaliza el periodo de residencia, el especialista tiene un bagaje mínimo de conocimientos, sabe moverse por el hospital, tiene cierta pericia para buscar la información clínica que precisa en cada caso, maneja con soltura los protocolos que le permiten abordar la patología de cada paciente y no le cabe ninguna duda de que cenar gratis en los mejores restaurantes, desplazarse gratis a la otra punta del continente para asistir a congresos de dudosa solvencia científica hospedándose en los mejores hoteles y recibir pequeños obsequios de los representantes de las grandes industrias farmacéuticas son algunos de sus derechos inalienables. Así se lo han enseñado. Así ha visto que ocurría desde que llegó al hospital. Al principio al residente de primer año se le ve incómodo aceptando estas prebendas, pero pronto la incomodidad deja paso al halago. Es lo que hacen todos y antes de que termine la residencia estos actos estarán tan asumidos que no plantearán ni un mínimo resquemor en la conciencia. Cualquier otra forma de actuar, por otro lado, se consideraría una idiotez. ¿Acaso si yo no acepto sus regalos destinarán ese dinero a hacer más accesibles los fármacos en África o en Asia? Claramente no.

Pero lo cierto es que todo eso no es gratuito. El representante te dará los billetes con un guiño cómplice y un “Acuérdate de mí a la hora de recetar…”. Y el mes que viene te traerá unos folletos impresos con la mejor calidad en los que supuestos pacientes sonríen agradecidos por la nueva vida que les ha proporcionado el mejor-fármaco-del-mercado. Todo ello aderezado con aplastantes cifras sobre riesgos relativos que disminuyen y efectos beneficiosos definitivamente mejores que los que puede ofrecer cualquier otro. Sería mucho pedir que revisáramos la bibliografía sobre la que se sustentan sus resultados, las investigaciones que conducen a ellos. Al fin y al cabo los fármacos han sido aprobados por el Ministerio de Sanidad, la visita médica está tan institucionalizada como la guardia y el sistema tampoco ofrece otras oportunidades de formación continuada. Los laboratorios sí. No sólo investigan sino que forman a los profesionales. O los deforman.

Todos los lunes paso una consulta de patología vascular cerebral. Cada lunes vienen entre 20 y 25 pacientes. Muchos de ellos siguen el círculo anual de las citas médicas que los lleva de la consulta del cardiólogo a la del cirujano vascular y de allí a la del neurólogo. Les pregunto cómo están, les examino mínimamente, reviso su lista de medicamentos, a veces pido algún estudio complementario para controlar una estenosis arterial o una analítica. Hace unos meses la revisión de las listas de fármacos comenzó a revelar cambios con un patrón reproducible: a la mayoría de quienes padecían patología vascular periférica y habían pasado por la consulta del cirujano recientemente se les había retirado la vieja pentoxifilina para sustituirla por cilostazol.

El cilostazol es un inhibidor reversible de la fosfodiesterasa III con actividad antiagregante y vasodilatadora. La promoción del fármaco se basó en una información parcial, ya que si bien un estudio demostró una mayor eficacia que la pentoxifilina en cuanto a la distancia máxima que los pacientes eran capaces de caminar, otros dos estudios no publicados demostraban que ni pentoxifilina ni cilostazol eran estadísticamente más eficaces que el placebo. Por otro lado su perfil de efectos adversos parecía bastante desfavorable, de modo que las agencias de información farmacoterapéutica estaban desaconsejando su uso. De todos modos ¿quién lee los boletines de información farmacoterapéutica? Yo tampoco los había leído. En cualquier caso la propaganda del laboratorio era bastante contundente en relación a sus indudables beneficios y el fármaco comenzó a entrar masivamente en la práctica cotidiana, y muchos cirujanos comenzaron a sustituir toda la pentoxifilina que pasaba por sus manos por cilostazol. Un antiagregante. Sin reparar en que, de modo casi constante, los pacientes ya recibían otro antiagregante. De modo que, de repente, el involuntario estándar de tratamiento de la arteriopatía periférica pasó a ser una doble antiagregación de consecuencias imprevisibles, pues no había sido estudiada. Muchos pacientes pasaron a usar aspirina con cilostazol o clopidogrel con cilostazol. Lo que sí había sido estudiado era que la doble antiagregación con otros dos antiagregantes cualquiera podía aumentar sensiblemente los efectos adversos hemorrágicos.

Cuando me percaté de este hecho fui a hablar con un cirujano vascular para pedirle explicaciones acerca de aquella aparente anomalía. Como su respuesta me pareció confusa y poco convincente, más basada en la propaganda que en un análisis serio de los datos disponibles, comencé a desaconsejar a los pacientes el uso del fármaco, con un éxito variable.

Cuando salió la nota de la AEMPS, alertando sobre reacciones adversas de tipo cardiovascular y hemorrágico asociadas al uso de cilostazol, compatibles con las acciones farmacológicas de cilostazol, habían pasado ya muchos meses (en realidad dos años desde su comercialización). A algunos pacientes les he tenido que dar una copia de la nota para que se convencieran de su peligro potencial.

Desde hace algunos meses ya es raro ver a pacientes tratados con cilostazol y otro antiagregante. En realidad, en función de algún extraño efecto pendular, ya casi no se ve a nadie tratado con cilostazol. ¿Qué motivó el advenimiento en masa de cilostazol y su posterior desaparición? Sin duda la moda, el marketing, la concepción consumista de la prescripción terapéutica, la abdicación del inalienable deber de una prescripción racional (o, si se quiere, conservadora). Somos seres criados en el centro comercial, hambrientos de más, con la mirada enajenada por la novedad, acostumbrados a la velocidad vertiginosa con que cambian los catálogos, aunque en el fondo todo siga siendo más o menos lo mismo. Y depositamos esa mirada en lo que hacemos, ya sea como pacientes, decepcionados porque su médico no les ha dado “lo último” o cómo prescriptores siempre dispuestos a “probar algo nuevo”. Olvidamos que una madre tarda nueve meses en gestar un niño; un enamorado tarda años en explorar el cuerpo de la amada; un poeta tarda décadas en gestar una metáfora; un pueblo tarda siglos en construir una historia; y un dios cualquiera tarda milenios en construir un mundo. Así lo expresa Santiago Alba Rico en su libro El naufragio del hombre.

Decía al principio que en 15 años se ven muchas cosas y esas cosas también modulan la mirada. Yo he visto a las industrias farmacéuticas lanzar a bombo y platillo nuevos fármacos completamente garantizados y retirarlos poco tiempo después por inaceptables efectos adversos. A vuelapluma recuerdo al fantástico Tasmar^® y sus hígados reventados, al inigualable Lipobay^® y sus fenomenales rabdomiolisis, a todos los agonistas dopaminérgicos ergolínicos que se fueron llevándose por delante las válvulas cardiacas de muchos, al gran Vioxx^® y sus efectos cardiovasculares, a la cisaprida y sus arritmias mortales. Son tan sólo una breve muestra, y aunque recuerdo poco de mi época en la Facultad, juraría que esto ni siquiera lo mencionaron.

Hace ya mucho tiempo escuché un aforismo, no recuerdo a quién ni de quién, que con frecuencia me retumba en el fondo de la memoria. Creo que entonces no lo entendí. Decía: “El buen médico debe estar a la última y recetar lo penúltimo”. Ahora lo entiendo.

Por Sergio Calleja Puerta para iniciativa para una prescripción prudente

 

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

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 Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien

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 Mónica Lalanda

Médico de Urgencias, Hospital General de Segovia

Twitter: @mlalanda

Cuando se maneja una cantidad limitada de medicamentos, el conocimiento de los mismos y la experiencia aumentan de forma espectacular. Mediante el aprendizaje en profundidad de la utilización de un pequeño grupo de medicamentos y el conocimiento de su posología, efectos adversos, interacciones e incluso el aspecto de los comprimidos, los clínicos estarán en mejor disposición para prevenir errores y anticiparse a los problemas. Varios estudios europeos han demostrado que tener un vademécum personal limitado se asocia a una prescripción de mayor calidad, mientras que prescribir fármacos con los que no se está familiarizado incrementa el riesgo de cometer errores.

Obtenga la imagen en http://www.box.com/s/fu0kvxvks8yimjfpaepm