Leones por corderos

Ich habe noch nie solche Löwen gesehen, die von solchen Lämmern angeführt werden. «En ningún lugar he visto a tales leones conducidos por tales corderos». Oficial Alemán. Batalla del Somme, 1916.

Nunca le he temido a un ejército de leones que sea conducido por un cordero. Mas le temo a un ejército de corderos conducido por un león. Alejandro Magno

 

“Leones por corderos” por Angel Ruiz Tellez

La calidad, el estilo, el alma de las organizaciones no nace nunca desde abajo. Se crea arriba y se despliega hacia abajo. Tú decides el “Por Qué diseñas” y “Para Qué construyes” esa organización.

¿Es lo mismo crear una organización porque hay problemas sanitarios existentes, en base epidemiológica y poblacional para resolverlos que crear una organización para dar servicio porque hay expectativas y réditos políticos con el reparto de dádivas (pensiones, sufragio recetas, sufragio bajas, sufragio ingresos, sufragio de orto prótesis, ….), en el que  la unidad de medida es la satisfacción?

Evidentemente, en el segundo caso, precisarás de repartidores de los recursos limitados (capaces de aguantar la avalancha de solicitantes), pues todos los querrán, por su gratuidad inmediata, aunque nos cuesten la vida en impuestos. Ya sabemos que los hijos jóvenes sanos, beneficiarios de padres pensionistas consumen un 150% más de fármacos que los hijos jóvenes sanos, beneficiarios, de padres activos.

El modelo de servicio sanitario construido será muy diferente.

El drama del modelo de servicios será el efecto comportamental y de creencias que se habrá instalado en todos los recodos de la mente del trabajador sanitario, que no profesional, de ese servicio. Al igual que en la alegoria de caverna de Platón, la mayoría defenderá como verdad la sarta de sombras proyectadas en la pared del fondo de la caverna, como verdades inalienables, juzgando, persiguiendo y ajusticiando a todo aquel que, dudando, saliera de la cueva y viera que solo eran sombras de una muy diferente realidad exterior. Serán tachados de locos, de visionarios, desterrados, por atentar contra el “amor a las cadenas” del tan cómodo-incómodo conocido.

Ese comportamiento cavernario es el que defiende los 28/12. 28 pacientes, 12 min por paciente.

Esa propuesta no está criticando el modelo cavernario. Lo acepta, no lo ataca, solo quiere que se le reduzca el malestar y el peso de la cadena al cuello.

A ver, hay que ser profundamente estúpido de creer que el 28/12, tan cacareado por sindicatos de la caverna (¡Qué no cambie el modelo caverna, dios mío, que desaparecemos!) vaya a arreglar algo, más allá de dos semanas.

Proyectemos la imbecilidad, pues.

Hay 10 médicos en el centro, y todos tienen 35 pacientes (¡ya quisiéramos!), 35. Solo 35. Nos sobran 7 por cabeza. 7 x 10 =70. Necesitamos 2,5 “negros”. La caverna es generosa y nos concede 3. Por fin, los 10 cavernarios “pata negra”, respiran, porque han mejorado la tensión de su cadena cervical, gracias a 3 “negros”, sin cupo, encargados del rebosamiento, precisamente ese del que el “pata negra” se ha venido quejando sin parar (¡no se puede atender a pacientes de otros cupo! ¡juá!). La alegría de los solicitantes (la demanda es reactiva a la oferta: si creas una organización profesional vienen pacientes, si creas un servicio de reparto, acuden solicitantes), se dispara por el éxito. ¡Hemos ganado!, se abrazan alborozados los cavernarios con los solicitantes.

¡Cómo une la batalla frente a un enemigo mitificado! (porque seguimos en la caverna, recuerdo).

Esa alegría, ante el éxito, no tarda más de dos semanas en saturar al 3er “negro”, pues, ante la euforia del éxito, ya solicitan, diariamente, 37 citas / titular, lo que hace que el 3er “negro” no llegue, pues le sobran 6 solicitantes NO ATENDIDOS.

¿Hasta cuándo vamos a seguir solicitando reducciones de cupo? ¿Hasta que, como Conrad Murray, con 1 paciente por médico, mató a su paciente?

No es esa la salida.

¿Realmente quieres otro modelo que la caverna de servicios?

¿Realmente quieres un modelo profesional?

¿Entonces, por qué no luchas por exigir y asumir autonomía real financiera (de verdad, en la que te la juegas)?

¿Entonces, por qué no luchas para exigir un sueldo por el nº de pacientes y/o complejidad atendida (el 70% de nuestro sueldo ha de ser por ello, pues estimulará y discriminará la competencia)?

¿Entonces, por qué no llamas a las cosas por su nombre?

¿Qué crees que la defensa de 28 pacientes al día es una cuestión esencial? ¿Es que eres tan ciego que no ves que solo eres reactivo al modelo de pago en el que te mueves? ¿Qué crees que defenderías si fueras un médico francés que cobra por acto? ¿No gritarías entonces, con la misma convicción y el mismo énfasis, ¡28 cómo mínimo!, que con menos no se puede vivir.

¿Eres tan ingenuo de creer que lo tuyo es esencial y que no actúas por el viejo axioma de Goldratt del “Dime como me mides-pagas y te diré como me comporto”?

Las “3 Ps” de la Demanda

Si cobras por visita, quieres visitas. Si cobras por pacientes, quieres pacientes. Si cobras por estar (la parte del sueldo por población atendida es irrelevante), no quieres ni visitas ni pacientes.

La inercia natural, es decir, la de la 2ª ley de la termodinámica, la que tiende al máximo caos, a la máxima entropía, es la mostrada en la gráfica de las “3Ps” que mueve la demanda.

El paciente espabilao en su inercia, lo quiere “Todo por Nada”. Quiere todos los servicios, a todas horas, en todo lugar, por quién a él le parezca., por ….. Nada, de esperas, pagos, inconveniencias, recriminaciones por su abuso en las bajas, en las urgencias, en su rechazo a responsabilizarse ante su salud.

Por NADA.

El político sinvergüenza, el que llegó para asirse a la poltrona con uñas y dientes, ese mal general, incapaz de reconocer la importancia de su rol de estratega, quiere “Más por Menos”, como no paramos de ver. Quiere que siga el servicio de reparto de dádivas, por quien sea, por el monigote del médico, por un médico sin título, por un profesional con las peores condiciones de desempeño, por “cuatro perras”. Cuanto Más por cuanto Menos. No le gusta la gestión. No sabe que es la Gestión ni el Management. Está para seguir asido, cual lamprea al cuerpo cada vez más exangüe de la ballena sanitaria.

El profesional inercial, cerril, quejica e instalado en la irresponsabilidad, quiere “Menos por Más”. Quiere el mismo sueldo, por menos pacientes, como ocurrió en 2007 de los 2000 a los 1500 y ahora de los 1500 a los 28 al día (que de facto se asimila a 1000-1300). ¡Alma de cántaro!, exige por lo menos el doble de sueldo. ¡Que poca ambición! Es ese trabajador sanitario asalariado, travestido de profesional, que no quiere ni oír de la Transparencia  ni de la Rendición de Cuentas (Accoutability), ante sus niveles de resolución y competencia. No quiere saber nada con la responsabilidad financiera de los resultados de su irresponsable gestión de recursos. Ni sabe ni le interesa que gasta al sistema 1 Millón de euros/cupo-año en población estandarizada con ± 300.000€ (1ª Desviación estándar, a la misma población). No quiere responder, ante nadie, por gastarse 1,5Mill€, frente al compañero que consigue el doble que él en atención y resolución por 0,5Mill€. No quiere ni oír hablar de que se ajuste el sueldo por efectividad. Quiere, siempre, Menos por Más.

El incremento de Oferta (los 28/12), está demostrado, aumentarán la demanda, el consumo, la iatrogenia, dispararán el sobrediagnóstico, el sobretratamiento, las derivaciones, hundirán el VPP (Valor Predictivo Positivo) de las pruebas y harán insostenible al sistema. Nos lo demuestra el Bloqueo de la Competencia y nos lo demostró que en 2007, con la movida de la “Plataforma 10min” (que ahora ya parece poco, por lo de los 12′) pasamos de 2000 a 1500 creyendo, ingenuamente, que ello nos permitiría contener la demanda. Ji ji ji ji.

El incremento de la Demanda es Oferta dependiente, no Morbilidad dependiente. No me dirás que esto no lo sabías.

Las Necesidades Sanitarias

 

Como decía, cada Médico de Familia, independientemente del tamaño del cupo, gasta una media de 1Mill€ al año. Bajar de 1500 pacientes a 1300, supondría, para una CCAA como Madrid, (que llevaría a crear unos 500 cupos más), un incremento de farmacia de unos 200Mill€/anuales. Las derivaciones, por el incremento de oferta y por el aumento del Bloqueo de la Competencia de los Cupos pasados a 1300, supondría un incremento del 15% de derivaciones, más de 100.000 nuevas derivaciones, es decir unos 20Mill más de gasto directo. Ello provocaría una enorme presión hospitalaria que solicitará cientos de nuevos especialistas, para encajar esa sobre demanda, batalla en la que ganaría de nuevo el hospital, desfinanciando, de nuevo, a la Atención Primaria.

A los 6 meses, en sept 2019, todos con cupos de 1300, nadie tendría menos de 40-50 visitas/día ¿Qué solicitaría, entonces, el consejo de la caverna de nuevo?

Claro que necesitamos un buen General, un auténtico León, pero no podemos ser más papistas que el papa. El modelo que tenemos no es un modelo profesional, es un modelo de reparto de servicios a solicitantes, algunos, anecdóticamente, enfermos. (No lo digo yo, lo dicen Conrad aquí ). El drama de la sanidad en sociedades desarrolladas, está en el sobrediagnóstico-sobretratamiento, secundario a la sobreoferta (morbilidad percibida por el entorno, de la figura), generadora de la “No-enfermedad”, que hoy supone más costo e iatrogenia que el cáncer y la enferemdad cardiovascular.

El 28/12 no es un tiro en el pie, es una ráfaga de ametralladora del calibre 20mm, a los dos pies, las piernas y las caderas de la Atención Primaria. Suicida y estúpido.

Tienes que empezar a pensar que el cómodo modelo cavernario (trabajador funcionario de 8a.m a 3p.m. o de tarde, plaza fija de por vida) ha dado lo que ha dado. Precisamos, para que el modelo siga siendo público, universal y poco caro y asumible (porque gratuito no es), que tú quieras, exijas y aceptes autonomía de gestión del 24x7x52, es decir, el presupuesto de toda la acción de Atenecion Primaria las 24 horas, x 7 días x 52 semanas. Es decir, cápita por servicio ordinario, por atención continuada y festivos, por paliativos, por cirugía menor, por informática (autonomía informática, hoy perfectamente posible con la Hª Clínica nacional, la receta electrónica …), el presupuesto de las derivaciones (el dinero sigue al paciente). Yo recibo el presupuesto y yo me encargo.

Tú cómo General, solo has de velar porque yo (accountability y trasparencia) responda ante la sociedad resolviendo la mayor parte de las necesidades sanitarias existentes, de la forma más sostenible. ¿Cómo lo haré? Como me dé la gana organizarme. Médicos juntos con enfermeras. Centros de Enfermeras juntas, sin médicos. Médicos con 3000 hab/cupo y 4 enfermeras por cupo…. Uds verán, cómo. Yo solo (habla el General) quiero resultados y dentro del presupuesto.

Si Ud. tiene 1.000.000€, aparte del sueldo, por gestionar, ¿qué importancia va a tener para el Sistema (sigue hablando el General) que Ud. cobre 120.000€/año, como en Europa, si ahorra 300.000€ año? Pues yo sé, como General, que si hago atractiva la Atención Primaria (120.000€/año de sueldo -si te los ganas, claro-), van a volver todos los miles de médicos españoles que se han ido y en vez de cardiólogos o cirujanos (un drama para la salud pública), los recién licenciados querrán SER MÉDICOS DE FAMILIA, que será, definitivamente, el verdadero indicador de éxito.

¡No necesitamos más médicos! Por favor, conciudadanos con el rol político, dejad de decir idioteces. Ya tenemos médicos. Se largan. No se quieren quedar. Los recién licenciados huyen de la Atención Primaria, como huirías tú si te presentaran esas condiciones de desempeño tan deleznables, se acabó el Petróleo Barato.

Actúa, ¡maldita sea! Pero no sigas manteniendo o bruñendo el modelo cavernario. Arregla, que eso es cuestión de media docena de decretos  con las condiciones de contratación. Alcalde, Presidente de diputación o autonómico si quieres médicos en los pueblos, en esta sociedad que se despuebla, sea España o Dinamarca, que tiene el mismo problema, duplica o triplica el sueldo y ponle casa, como, en cualquier otro país. Si quieres que no se vayan los MIR al acabar, hazles contratos de años, sin el abuso actual y sube el sueldo. Sube el sueldo. Sube el sueldo. PERO, exígeles (Accountability) resultados, del 100% de su actividad y regula un nuevo modelo de Relación-Incentivo basado en la autonomía financiera y de gestión, el dominio y la meta (ver comentario al post La Autogestión es el camino)

Necesitamos otras condiciones diferentes de relación, otro modelo de Relación-Incentivo. Pero si tú, profesional, no lo exiges, si no lo visionas, si no visualizas el futuro, haciendo lo mismo, no solo no tendrás lo mismo, sino MENOS de lo mismo.

Si ese general no aparece, no te queda otra que luchar a ti por la Atención Primaria, (Leones por Corderos) pero no por la caduca que hoy agoniza, sino por la renovada en un nuevo Entorno Relación-Incentivo, cuajado de información y conocimiento.

Seguir exigiendo los 28/12 es lo más cómodo para un mal general o un buen cordero.

Angel Ruiz Tellez basado en el capítulo “La aceptación y el Reto” del libro “La Sanidad Eludida” 

  1. Pingback: Leones por corderos – politicasalud
  2. Raul Pesquera Cabezas

    muy bueno.comparto el 90%. pero la formula de privatizar la primaria como en uk o paises nordicos no me convence. mantendria ese criterio dentro del sistema publico cambiando modelo retributivo

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    • Angel Ruiz Téllez

      No te vayas tan lejos Raúl, hace 20 años que varios cientos de miles de pacientes son atendidos aquí, las EBAs catalanas, centros de atención primaria públicos por grupos de profesionales asociados. El paciente ni se entera. Sus resultados son tan buenos como los otros, más eficientes, eso sí, y con mucha más alta satisfacción profesional.

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  3. vpalomos

    Rafa Bravo y Angel Ruiz, sois la voz que clama en el desierto. Este artículo es clerividente y revelador, aparte de utilizar unos ejemplos muy ilustrativos. Tras 36 años en la AtP, de acuerdo totalmente con lo expuesto.

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  4. Marinicadoc

    En principio estaría de acuerdo en que el “café para todos” aborrega y desmotiva al médico de primaria. Pero en la búsqueda de incentivos se me plantea la duda de cómo serían esos indicadores…¿Por resultados intermedios?¿Procesos?¿Cuantificar actos médicos?¿Resultados en salud?…esa es la parte que me produciría algún escalofrío.

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  5. Esteban MARTINENA PADIAL

    Excelente. Como decía otro compañero, un grito en el desierto pero un grito excelente. Aún asi, cuando todo esto se desmorone, dirán que no lo sabían, que nadie les aviso.

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  6. Nilo Lambruschini Ferri

    Muy de acuerdo, el error fue asumir en la transicion este modelo sanitario…. el q trajo Giron, no fueron capaces de valorar el tipo de gestion frances, q seguro tiene errores o estudiar el modelo de gestion q proponia Espriu…… se perdio el tiempo

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  7. Monica

    Completamente de acuerdo, yo quiero trabajar más y no me dejan, me interrumpen con muchos pacientes sin problemas médicos, yo cuantos menos pacientes citados tengo más me canso, si tengo muchos, no lo hago yo, derivo y me cansó menos pero no crezco, quiero crecer. Como y cuando hacemos lo que dices? Es factible en España?

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  8. John Robles

    Poner a las EBAs catalanas de ejemplo, donde abunda el nepotismo, y donde el jefe cobra lo que quiere y cuando quiere mientras los médicos de famiila “no directivos” hacen poquito más que los de la pública es bastante falaz.

    Aún así buen artículo.

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    • rafabravo

      Angel Ruiz Tellez
      Poner de ejemplo los centros de salud normales, donde abunda la irresponsabilidad, en la que a pocos les importa el impacto de sus actos sobre la salud (iatrogenia, sobretratamiento, insostenibilidad), ni saben que gastan 1 Mill€/cupo-año (+-300.000€ en la 1ª Desv Estandar para la misma población), en los que el 41% de la derivación es evitable, no quiere decir que sean así los Centros de Salud. Por la misma razón, poner de ejemplo las EBAs, no quiere decir, como bien matizas, que sean excelentes. La realidad es que las EBAs son las únicas experiencias reales de autogestión que tenemos. Estúdialas. Mejóralas, pero no te estanques en el lodo cálido de lo conocido. Es evidente que teniendo una capacidad de gestión, negada al resto de centros, y rechazada sin conocer, por la mayoría, en base al prejuicio y a la etiqueta, adolecen de los mismos sistémicos problemas de los Centros Sanitarios tradicionales. Pueden, efectivamente, dedicarse a la nadería, a la satisfacción del paciente, a la derivación de todo lo que les llega y pueden abandonarse a nepotismo, el mismo que imponen o impelen crónicamente tantos profesionales tóxicos de nuestros centros de salud ordinarios, que bloquean la iniciativa, la diversidad, la singularidad. Igualmente, porque las condiciones que PERMITEN la autonomía, que esa sí la tienen, son condiciones NECESARIAS, pero NO SUFICIENTES, ya que pueden, también, haber olvidado que la META era RESOLVER y no “entretener”, “contemporizar”, “cumplir los estúpidos indicadores” que tan tranquilos te dejan, pareciendo que haces y cumples. Igualmente, por haber olvidado o activamente rechazado la Accountability con Sistemas de Información que midan profundamente la competencia y el desempeño. El Proyecto de “Centros en Transición(c)” es un ejemplo de que la mejora es posible en ambos (<a href="https://www.youtube.com/watch?v=66xTHKy1bhY&t=45s&quot; target="_blank" y https://www.youtube.com/watch?v=_yG1MPo-ABM), pero, ¿por qué se ha podido aplicar antes en las EBAs? Simplemente, PORQUE han podido elegir el hacerlo, el mejorar.¿Tu puedes? Eh ahí la cuestión.
      ART

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  9. Manuel

    Excelente y clarividente. Dificil con la casta de politicos que nos atontan y desorientan y con la legion de profesionales envejecidos, adocenados y “quemados” que pueblan nuestros centros.
    Hay que ponerse a ello ya!
    Manualjama

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  10. Marcos Margarit

    El problema de los incentivos es que puedes incentivar también que se cumplan o se rellenen lo que se quiere medir, o que se hagan cosas por hacer, para cobrar más, no porque aporten más valor, o disminuyan la morbilidad o la mortalidad.
    es evidente que los sistemas rígidos actuales tampoco funcionan.
    Pero yo me he formado en un CS de Andalucía, con unidades de gestión clínica, que cumplía con objetivos y que era entendido coo un benchmarking que mejoraba la atención y el gasto en algunos aspectos. De hecho el sistema era bueno. Podría haber dado más de sí. El problema es que cuando se vió que servía para ahorrar costes, todo se inclinó en ese sentido, y entonces empezaron a producir los efectos perversos de los incentivos. Si se hubiese gestionado como un sistema de mejora (hacer más cosas y mejor), de eficiencia (alcanzar los objetivos consumiendo menos recursos) y con la flexiblidad suficiente para investigar (o sea, probar nuevas cosas y ver sus resultados), habría sido un éxito, y no un sistema de quemar al personal como al final ha ocurrido.

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    • rafabravo

      Replica de Angel Ruiz Telles
      Efectivamente, Marcos, no existe el indicador neutro. Todo indicador provoca un comportamiento en sentido a favor o contrario, no a lo que se presuponga, sino al efecto real en la relación informal que éste plantea. Si planteamos un objetivo de mejora de la salud y medimos gasto, pues gastaremos menos, sea a favor o en contra de la salud. Si planteamos un objetivo de mejora de la accesibilidad (solo medible con la relación de episodios de atención y su complejidad, atendidos al año y no el nº de visitas) y lo medimos por nº de visitas, tendremos Visitas y más visitas, independientemente de que en esas visitas se vea al mismo paciente mil veces o a mil pacientes una vez.
      Hace 21 años nos hicimos esa misma pregunta: ¿Cómo podremos conseguir que un Sistema de información mida la realidad y sirva para orientar el comportamiento profesional?
      Encontramos varias claves: 1º-La medida ha de ser completa (100.000 registros/año-cupo), es decir, el 100% de la actividad (medida en Episodios de Atención Atendidos y Resueltos, no en visitas, que es una unidad de consumo) y el 100% de los Consumos (Farmacia, IT, Derivaciones y Visitas), pues las medidas parciales (el ejemplo de los indicadores que comentabas son “adaptables” o manipulables para salir guapo en la foto. Sin embargo, si mides el 100% de la actividad y consumos, se hace más que imposible manipular esa información, por lo que lo que salga es lo que hay y 2º- El Sistema de Información ha de ser SENSIBLE, FIABLE Y VALIOSO, para que sea aceptado, reconocido como representativo de la realidad y capaz de provocar cambios de comportamiento, respectivamente. SENSIBLE: porque “mi población es especial” ( En SISiMngr(c) usamos 98 factores de estandarización para que las poblaciones a comparar sean homogéneas. FIABLE , con Certificación de la Fiabilidad del Registro (c), también de ISISMngr(c), con unos 150 factores de ajuste *https://drive.google.com/file/d/0Bx8gT-ribVlzVktmMjRHVWlOVVU/view ).VALIOSO, porque trabaja y mide la RESOLUCION DEL MAXIMO DE NECESIDADES SANITARIAS EXISTENTES EN BASE EPIDEMIOLOGICA Y POBLACIONAL DE LA MANERA MAS EFECTIVA Y EFICIENTE.
      Si tienes gusto por la conceptualización de la información y del porqué su éxito o fracaso, aquí tienes las claves de la fiabilidad de la información, que resuelva todas esas dudas:

      (ISISMngr(c))

      ART

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  11. Pingback: Leones por corderos 2: la elección | Primum non nocere 2018

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