En Hipertensión resistente (con un régimen triple de un inhibidor de la ECA o ARA II, bloqueadores del canal de calcio, y un diurético tipo tiazida) no se logra alcanzar el objetivo de presión arterial, se puede añadir espironolactona.

Fuerza de la recomendación C: Sobre la base de un ensayo controlado aleatorio orientado a la enfermedad de alta calidad.

Basado y traducido de Resistant hypertension? Time to consider this fourth-line drug. J Fam Pract. 2016 April;65(4):266-268

La Hipertensión resistente (HTAr) – definida como la incapacidad de mantener un adecuado control del TA a pesar de un régimen terapéutico triple con un inhibidor de la enzima de conversión del angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la angiotensina (ARA), un antagonista en la canales de calcio y un diurético-, afecta entre un 5% y un 30 % de las individuos en tratamiento para la hipertensión. El 8º Joint National Committee de 2014 recomienda betabloqueantes, alfas bloqueantes o antagonista dela aldosterona (AA) en dosis equivalentes como cuarta opción. Esta recomendación estaba basada en opinión de expertos.

NICE. Hypertension in adults: diagnosis and management. 2011

La guía NICE del Reino Unido de 2011 recomendaban un antagonista de la aldosterona (AA), si no se lograba el control con el triple tratamiento. Sin embargo la recomendación se basaba en evidencia de baja calidad, sin comparación con otros antihipertensivos.

Desde la publicación de estas guías tenemos disponible más evidencia para contestar a esta cuestión. Un meta-análisis de 2015 de 15 estudios y un total de más de 1200 participantes (3 ensayos controlados, un ensayo comparativo controlado con placebo no aleatorizado y 11 estudios observacionales de un solo brazo) demostraron la eficacia de espironolactona y eplerenona en la hipertensión resistente. Los 4 estudios comparativos, y un ECA publicado el año anterior mostraron una disminución de la presión arterial sistólica en el grupo con AA frente a placebo.

En 2015 se publicó en la revista The Lancet el primer estudio que comparaba espironolactona con otros medicamentos en el tratamiento de la hipertensión resistente. Era un estudio cruzado aleatorio a doble ciego controlado donde se aleatorizaron a 335 individuos a turnos rotatorios de 12 semanas de duración en que tomaban diariamente en una sola toma: espironolactona 25 a 50 mg, dosazoxina 4 a 8 mg, bisoprolol 5 a 10 mg y placebo. La variable principal del estudio fue la presión arterial sistólica medida en casa. La espironolactona redujo la presión arterial sistólica más que el placebo y los otros dos fármacos de forma significativa con un 58% de pacientes que alcanzaron que alcanzaron la meta del control de la HTA.

Como precaución recordar que la espironolactona está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal grave. Aunque este ensayo y otros mostraron seguridad y eficacia, especialmente en pacientes con hipertensión resistente, se debe tener en cuenta que en pacientes en tratamiento concomitante con IECAs y AA se deben monitorizar la función renal y electrolitos a las semanas de iniciar el tratamiento y después periódicamente