Primum non nocere 2019

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Desde octubre de 2003. Decano de los blogs sanitarios en español. Blog de medicina, atención primaria y mucho más….. o mucho menos.

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Homage to a Great GP: Des Spence

7 febrero 2014 4 Comentarios

Des Spence es un GP que mantiene la tradición británica de excelentes y reputados profesionales de la medicina general que se codean sin complejos con otros especialistas, gestores y políticos.Sus artículos en el BMJ son auténticos a la clase medica. Con un estilo directo y sin pelos en la lengua, el Dr Spence nos ha dejado joyas como el articulo sobre el dolor neuropático y su tratamiento que tradujimos en este blog, el muy tuiteado pero poco leído y menos entendido “EBM is broken” y este sobre la diabetes, que reproducimos a continuación como homenaje a este colega que tantos buenos ratos y argumentos nos ha proporcionado, y que ahora se despide de su colaboración con el BMJ para dedicarse a lo que mas le gusta: ser un Medico General.

Mala medicina: Diabetes. Traducción de Abel Novoa en NoGracias EU 

La diabetes tipo 2 es una plaga moderna, en gran parte provocada por los estilos de vida, que es considerada una enfermedad progresiva e irreversible. La polifarmacia de las enfermedades crónicas es el premio gordo para la industria farmacéutica y ninguno tan rentable como el que procura la diabetes que, gracias al uso de los nuevos antidiabéticos y de los análogos de la insulina para la diabetes tipo 2, está ganando millones de libras en todo el mundo (1)

El plan de negocios de la industria para la diabetes sigue un patrón familiar:

  1. Llevar a cabo investigaciones cuestionables y controlar los datos originales.
  2. Convencer a los políticos, a los reguladores de la salud y a los grupos de pacientes que los tratamientos son insuficientes y que es necesario tomar “medidas urgentes”.
  3. Reclutar a diabetólogos mansos que tras un conveniente masaje económico lleven a cabo eventos de marketing que se hacen pasar por formación de postgrado .
  4. Pagar a los médicos para que cambien los viejos antidiabéticos por los más nuevos invitándoles a participar en dudosos ensayos clínicos postcomercialización (2)
  5. Buscar el respaldo del NICE para intimidar a los médicos para tratar la diabetes de forma agresiva con medicamentos (3)

Y así, la complejidad de la diabetes se reduce simplemente a la disminución del azúcar en la sangre.

¿Cuál es el costo anual de la consecución de este enfoque reduccionista basado en los medicamentos?

En la última década, el gasto en insulina en el Reino Unido ha aumentado un 300% (4) y en los medicamentos orales para la diabetes un 400 %. ¿Y alguna vez se preguntó por qué las empresas tan generosamente regalan los medidores de glucosa? Las tiras reactivas son un mercado de 166 millones de libras, cuyo valor ha aumentado un 300% en 15 años (4). Calcule el tiempo de personal (cuando no asiste a las actualizaciones educativas patrocinadas por la industria farmacéutica), del paciente y de la familia y usted tiene una enorme y carísimo negocio.

Pero los análogos de la insulina, los nuevos medicamentos para la diabetes o el autocontrol de la glucosa en sangre ¿han mejorado los resultados? ¿Tiene el control estricto de la hemoglobina glicosilada alguna ventaja? No existen datos sobre la mejora de la mortalidad o la morbilidad relacionadas con los nuevos tratamientos (567891011). El control glucémico intensivo tampoco es superior con respecto a la mortalidad y la enfermedad cardiovascular (12) Así que miles de millones de libras se gastan persiguiendo un objetivo subrogado fantasmal: bajar el azúcar en la sangre. Peor aún, hay evidencia de que estos nuevos fármacos causan daño. La rosiglitazona ya ha sido retirada; la pioglitazona se ha relacionado con el cáncer de vejiga y la exenatida y sitagliptina duplican el riesgo de pancreatitis (1314).  Todo esto es un ejemplo de la ilusión científica a la que llamamos medicina basada en la evidencia, donde la investigación es sólo un reclamó estadístico transformado en chatarra educativa -mero marketing, en otras palabras.

Queda otra cuestión fundamental. ¿Puede la diabetes revertir o curarse mediante la pérdida de peso? Un pequeño estudio bien diseñado de 11 pacientes demostró irrefutablemente que puede (15). Y este efecto clínico es más importante que cualquiera estadísticamente significativo de cualquier gran estudio grande financiado por la industria farmacéutica. El abordaje terapéutico de la diabetes está al revés. Increíblemente, el gasto en medicamentos para la diabetes podría emplear 40.000 entrenadores personales.

La complicidad de los médicos y la falta de disenso contra el modelo basado en medicamentos de la atención a la diabetes es mala medicina.

La maldición de la perla negra (2)

7 febrero 2014

Según la Guía GesEPOCc la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC es una afección  muy heterogénea, que no es posible caracterizar utilizando exclusivamente el FEV1. Se propone una clasificación por fenotipos, entendiendo estos como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)»

copd_sp_2012 (1)El fenotipo es por tanto una forma de referirse a las formas clínicas de los pacientes con  EPOC . Según la propia guía estos fenotipos deberían ser capaces de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y determinar un tratamiento diferenciado.

Es importante remarcar el condicional, ya que la existencia de estos fenotipos, como se señala en la guía, esta soportada inicial y únicamente por  la opinión de un grupo internacional de expertos.

En un reciente artículo publicado en la revista AMF joven [García de Cortázar Mejías E, Jiménez Alcudia  Molina París J. AMFj2014;3(1):1- No acceso en abierto] los autores se preguntan si: ¿Es útil el fenotipo en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?

La contestación no puede ser más decepcionante.

Tras una búsqueda en las fuentes de información habituales Embase, PubMed  Cochrane Library y Clinical evidence (en la que por ciento se confunden los conceptos de fuentes de información primarias y secundarias) los autores llegan a la conclusión de que no se han realizado ensayos clínicos que respondan con exactitud a su pregunta.

Encuentran eso si, revisiones narrativas  basadas en opiniones de expertos, gran parte de ellas realizadas por miembros del grupo que elaboran la Guía GesEPOC. Además exponen que la propuesta de abordaje según fenotipos de la Guía española hasta la fecha no ha obtenido un consenso internacional, de hecho, la guía GOLD introduce aspectos clínicos pero no adopta esta propuesta como estrategia de manejo de la EPOC.

¿que  más sorpresas no depara la EPOC sus guías y su tratamiento ? permanezcan atento a su blog favorito.

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