Primum non nocere 2019

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Desde octubre de 2003. Decano de los blogs sanitarios en español. Blog de medicina, atención primaria y mucho más….. o mucho menos.

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El futuro ya esta aquí y se llama Watson

21 noviembre 2013 2 Comentarios

Uno de los aportes de la medicina basada en la evidencia menos reconocidos, pero no menos importante es el de haber dado un marco conceptual a la utilización de la información por el médico.  Con aportaciones de las ciencias de la información y sentido práctico, han creado conceptos como la pregunta clínica y su formulación, o el modelo piramidal 4-6 S que introduce a las búsquedas, no solo la pertinencia o exactitud, sino también el concepto de tiempo o esfuerzo empleado en localizar  y utilizar la información requerida.

En este modelo piramidal el piso más alto y, por tanto el que utilizar primero, está representado por  los denominados Sistemas, en estos las características individuales del paciente se ligan automáticamente a la mejor y más actualizada evidencia para proporcionar al médico los aspectos clave de la gestión del caso.

En el artículo donde se explica el modelo (ver figura) se ponen como ejemplo los sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones, si bien se hace hincapié en que pocos de estos, por no decir ninguno, sistemas estaban disponibles en ese momento.EBM6S3

La cima de la pirámide estaría ocupada por un sistema de información clínica que integra y resume todas las evidencias provenientes de la investigación, pertinente e importante sobre un  determinado problema clínico, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y que se vincula automáticamente a través de la historia clínica electrónica.

En estos sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones, los datos detallados de cada paciente se introducen en un programa de ordenador y se parean con programas o algoritmos de una base informatizada de conocimiento médico. Lo que resulta es la generación de recomendaciones para los médicos específicas para cada pacientes. Si la historia clínica electrónica incorporara un SIATDs  que vinculara de forma fiable las características de un paciente con guías de practica clínica actuales y basadas en la evidencia, no es necesario ir más allá (hacia abajo) en el modelo piramidal.

Curiosamente en una reseña de Oncology Expert Advisor  una aplicación medica de una nueva generación de ordenadores “cognitive computing” en concreto Watson de IBM, se dice:

Oncology Expert Advisor estará disponible para los oncólogos afiliados al hospital MD Anderson a través de ordenadores de sobremesa y dispositivos móviles. La plataforma tendrá los datos del paciente, tanto la contenida en formularios estructurados como en notas clínicas no estructuradas, y harán coincidir con todo tipo de información, desde los datos clínicos, protocolos de investigación, las guías de tratamiento, para hacer una recomendación de tratamiento más personalizado”.

Al identificar y ponderar las conexion de los datos del perfil de un paciente y el corpus de conocimiento de la literatura médica publicada y guías Watson y Oncology Expert Advisor del MD Anderson puede proporcionar un tratamiento basado en la evidencia y las opciones de gestión personalizadas a la paciente, para ayudar al tratamiento del médico y las decisiones de atención.

Bueno pues parece que Haynes ya tiene su sexto piso cubierto y nosotros ya tenemos el futuro

¿La conclusión? A menudo, las compañías farmacéuticas

20 noviembre 2013 1 comentario

¿La conclusión? A menudo, las compañías farmacéuticas”

por Marcia Angell. Ella es catedrático de Medicina Social de la Facultad de Medicina de Harvard. Ex editor en jefe de The New England Journal of Medicine.

Publicado en The New York Times

Las guías para el tratamiento médico promulgada por las sociedades de especialidades médicas influyen en gran medida los médicos y en el público. Las guías sobre el riesgo cardiovascular que se dieron a conocer la semana pasada, si se siguen, darían lugar a una duplicación de la cantidad de estadounidenses que toman estatinas para prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.
Pero, como suele ser el caso de las sociedades científicas médicas, los grupos detrás de estas nuevas propuestas, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, dependen en gran medida del apoyo financiero de las compañías farmacéuticas para mantener a sus reuniones.
Por otra parte, los miembros de sus comités de directrices a menudo trabajan como consultores pagados o portavoces para las empresas cuyas ventas se verán afectadas por las guías. Aproximadamente la mitad de los miembros del comité que escribió las directrices de colesterol tenían vínculos financieros con los fabricantes de estatinas, según informó The Boston Globe 
.colesterol
En 2005, un comité asesor de la FDA dijo que estaba bien mantener en el mercado medicamentos para la artritis como Vioxx, pese a la evidencia de que su uso aumentaba el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Luego se supo que 10 de los 32 miembros del comité tenían vínculos con las empresas que hicieron el medicamento. Si se descuentan los votos la decisión hubiera sido al revés.
Otro problema: en lugar de apuntar a los niveles de colesterol, las nuevas guías cardíacas se dirigen a todos los factores de riesgo que juntos pudieran predecir al menos una posibilidad del 7,5 por ciento en 10 años de un ataque al corazón o un derrame cerebral – incluyendo la edad, el tabaquismo y la hipertensión arterial. Por lo tanto, usted puede ser sujeto a un tratamiento con estatinas, incluso si su nivel de colesterol “malo” es bastante bajo.
Pero ¿por qué tomar un medicamento diseñado para reducir el colesterol, si eso no es su problema? Eso parece sin sentido, a menos que haya una buena evidencia de que las estatinas tienen otros efectos pertinentes. Y en eso llega el meollo de la cuestión.
Las guías de largo alcance deben basarse en evidencia científica sólida de los ensayos clínicos controlados aleatorios. Sin ella, todo lo que tenemos es la opinión de un grupo que, a pesar de ser expertos, tiene un conflicto de intereses financieros.
El único beneficio seguro de duplicar el mercado de las estatinas es la ganancia neta de las compañías farmacéuticas.

Dr. (123456789)

16 noviembre 2013 1 comentario

Dr (123456789) – una parodia de la canción 867-5309/Jenny de Tommy Tutone

Esta canción trata de contarte todo lo que necesitas saber sobre la prevención del riesgo de enfermedad cardiovascular en forma de canción – ni idea de si tendrá éxito. Lo importante es que ud necesita saber el tanto por ciento de riesgo de problema cardíaco / ictus SIN tratamiento versus el  tanto por ciento de riego CON tratamiento y la posibilidad de sufrir daño , lo cual incluye los efectos secundarios , el coste y la molestia de medir las cosas todo el tiempo.

CRÉDITOS

Letras y vídeo de Producción por James McCormack

Voces por Shae Scotten y Liam Styles Chang – 2 chicos de una gran banda llamada Aivia de en Victoria, British Columbia.

Compruébelo en http://www.youtube.com/user/weareaivia. Da un vistazo a su nuevo álbum “The Four Winds”  en http://goo.gl/pBxW94

Musica Track : comprada y descargada de http://www.karaoke-version.com/custom . Se obtuvo autorización por escrito.

Letra

Doctor, doctor , a quien puedo recurrir

Por favor, dame algo a lo que pueda engancharme

Sé que realmente no soy como los otros de antes

Tengo muchas ganas de saber mucho más

Doctor, necesito algunos números

Una idea general está bien

Doctor es el beneficio

12345678 o 9

Las cifras absolutas está muy bien

12345678 o 9

Tener toda la información es casi divino

Doctor, doctor, usted dice mi presión arterial es alta

Sólo dime mi posibilidad de tener un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio

Traté de preguntarle última vez, pero me puse nerviosos

Usted me dijo que tenía el asesino silencioso y eso me dejó perturbado

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Médico ahora sé si son

123456789

Las cifras absolutas están muy bien

123456789

Tener toda la información es divino

Doctor, doctor, usted dice mi colesterol está fuera de control

Pero lo que realmente necesito saber es mi posibilidad de un ataque al corazón

He leído que toda esta cosa de los lípidos tiene un poco de mito

La mayoría de los medicamentos han tenido menos éxito y más de un fallo

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Dr ahora sé, lo que son

123456789

Las cifras absolutas están muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Doctor, doctor , dice que mi azúcar en la sangre esta elevada

¿Es sólo otra prueba para enloquecerme ?

Sé que realmente le gustan todos estos “sustitutos”

Sin embargo, si sólo se centra en estos, me volverá loco

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Dr ahora sé, que son

123456789

Las cifras absolutas está muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Lo tengo, lo tengo

(Lo tengo)

Usted me dio los números que puedo usar

Lo tengo, lo tengo

(Lo tengo)

Ahora puedo elegir

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Médico ahora sé, lo que son

123456789

Las cifras absolutas esta muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Médico ahora sé lo que son

123456789

Las cifras absolutas estan muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Doctor, doctor es usted al que me dirijo

Sólo deme su tiempo

Y siempre voy a referirme a usted

 

Derechos de autor

1 . La canción original es Jenny (867-5309) por TommyTutone – temazo

2 . En Canadá tenemos una ley que permite el uso de material con derechos de autor como parte del ” uso leal para fines de investigación, estudio privado, la educación, la parodia o sátira no vulnera los derechos de autor ”

3 . El uso es exclusivamente con fines no comerciales

4 . El uso es exclusivamente para los fines de educación – la promoción de los conceptos de la medicina basada en la evidencia para profesionales sanitarios y pacientes

5 . Es una parodia, ya que equipara la ” religiosidad ” de la cacnion original canción con los medicamentos y la evidencia de la práctica médica

6 . El permiso por escrito del Karaoke (la música de fondo ) se obtuvo http://www.karaoke-version.com/custom

7 . Se han hecho cambios transformadores sustantivos – nuevas letras y voces

8 . Cuando era necesario/posible se han obtenido los derechos de autor (remunerado o gratuito) para las imágenes y videos utilizados

No al proyecto de Real Decreto de modificación de la gestión de la incapacidad temporal.

12 noviembre 2013 7 Comentarios

FAISS (Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios) ha realizado (31/10/13) sendos Comunicado Informe sobre el último Proyecto de Real Decreto de Modificación de la Gestión de la Incapacidad Temporal.

Como novedad, con objeto de concienciar y movilizar a la opinión pública, promovemos sendas peticiones sociales a través de la plataforma www.Change.org sobre el “alta presunta” (www.bit.ly/faiss-change-alta) y sobre el acceso a la historia clínica (www.bit.ly/faiss-change-historia), que esperamos que sean apoyadas mayoritariamente, agradeciéndole que considerara incluir su firma.

Como síntesis, extraída del propio comunicado, la opinión de la FAISS es la siguiente:

El proyecto constituye un recorte de derechos sin precedentes, ya que generaliza una presunción de fraude por parte de los trabajadores, imputándoles la carga de la prueba de que siguen enfermos o la injustificación de las incomparecencias con suspensión de la prestación. Pero son, especialmente, la gestión de las Propuestas de Alta y el acceso indiscriminado a la Historia Clínica Electrónica (HCE) las que consideramos mas graves:

1.       Con la nueva gestión de Propuestas de Alta, si en el cortísimo plazo de 5 días, la Inspección Médica no hubiera contestado a la Mutua (o ésta no hubiera recibido la respuesta), al 6.º día se aplicaría un “silencio administrativo positivo” que produciría el “alta presunta”, pero efectiva, del paciente. Creemos perverso e inadmisible este procedimiento y consideramos que para una denegación de derechos a los ciudadanos  (alta y extinción del subsidio) es exigible un alta médica explícita y formal, no presunta, por la que algún agente emisor responda. Se consigue así, torticeramente, que las Mutuas obtengan la capacidad de dar altas, de facto, aunque no formalmente.

2.       Creemos ilegal y desproporcionado que los Médicos Evaluadores” del INSS y del ISM (unas Administraciones no sanitarias), con la excusa de controlar la adecuación de una prestación económica, tengan acceso a la totalidad de la historia clínica” de todos los trabajadores del Sistema de la Seguridad Social”, hayan estado de baja o no en alguna ocasión. Para el control económico de la baja por IT, el acceso a la información clínica debe restringirse exclusivamente a la relacionada con el proceso que origina dicha baja laboral: partes de IT, informes de pruebas y tratamientos o informes específicos justificados son más que suficientes para este fin.

Las historias clínicas tienen mucha más información que la referida a los procesos de IT y el alcance global de la atribución que se pretende carece de legitimidad y se presume contrario a los derechos fundamentales protegidos por el artículo 18 de la Constitución Española de 1978, Ley Orgánica 15/1999 y Ley 41/2002 (art. 16.1).

A continuación se indican los enlaces al repositorio donde se encuentran los archivos pdf correspondientes:

Por último, enlace de su publicación en el diario sanitario electrónico Acta Sanitaria (Ver también vía Boletín del 07/11/13):

Mala Medicina: gabapentina y pregabalina

10 noviembre 2013 14 Comentarios

Traducción libre de Bad medicine: gabapentin and pregabalinBMJ 2013;347:f6747 por Des Spence, general practitioner, Glasgow

Han muerto personas a causa de los medicamentos que les he recetado. He racionalizado que estos fármacos se prescriben de buena fe y de acuerdo con las guías y que las muertes fueron el resultado de un mal uso. Pero esto no da consuelo a mi sentimiento de culpa. El uso indebido de medicamentos de prescripción es un problema, especialmente farmacos psicoactivos, como los opiáceos y benzodiazepinas. Hay una epidemia de iatrogenia en los EE.UU., con cerca de 15 000 muertes al año debido a los analgésicos de receta. Esta es la pequeña punta de un iceberg de abusos, con una estimación de 12 millones de estadounidenses que abusan de estas drogas de forma recreativa. Tenemos responsabilidad social y profesional de ser cautelosos en la manera de prescribir psicofármacos. Cada vez más, me enfrento a conductas de búsqueda de drogas en fármacos como la gabapentina y pregabalina. ¿Podría ser que se estén mal utilizando estos medicamentos para la epilepsia aparentemente inofensivos?

Finn-El-Humano-Cuerpo-Entero-psd84986La gabapentina y la pregabalina están, de hecho, autorizadas además para el dolor neuropático, y la pregabalina para el trastorno general de ansiedad. . Estas son problemas comunes y crónicos, que afectan del 20% al 40% de la población, su prescripcion esta apoyada por revisiones Cochrane y un guía NICE, autenticos gold estándar de la evidencia de beneficio. La gabapentina y la pregabalina se recetan de forma liberal y se recomienda titulr la dosis, aumentándola rápidamente. La prescripción de Pregabalina ha aumentado un 350% en sólo cinco años, a 2,7 millones de recetas. Asimismo la prescripción de gabapentina ha aumentado un 150% en cinco años, con 3,5 millones de recetas. Este crecimiento estelar en la prescripción parece que va a continuar. Es un gran negocio también, con ventas combinadas por valor de 200 millones de £ (€ 240 millones, $ 322 millones) al año.

Pero una advertencia: Los síntomas de dolor y la ansiedad son subjetivos, con una amplia variación en la prevalencia. El estudio más largo sobre dolor neuropático duró sólo 13 semanas, y los fármacos psicoactivos son muy difíciles de comparar con placebo.

Cada vez se publican más pruebas de la preocupación por el abuso de la pregabalina y la gabapentina, y estos medicamentos se detectan ahora con frecuencia en las pruebas de toxicología de las autopsias, después de una historiacliicasobredosis de drogas ¿Cuál es la motivación para abusar de estos medicamentos? Los usuarios describen los efectos como la “droga psicotrópica ideal“, “gran euforia”, “disociación” y ” “opiate buzz,” , se están logrando estos efectos por el consumo de grandes cantidades en una sola dosis. En consecuencia, existe un mercado negro creciente, y estos medicamentos se compran en las farmacias en línea. Los EE.UU. reconocen los problemas asociados con pregabalina, que ahora se ha convertido en una droga prevista en la Ley de Sustancias Controladas (the Controlled Substance Act) ¿Esta el Reino Unido ( y España: n. del t.) ignorando el mal uso de pregabalina y gabapentina? ¿Hay que volver a examinar (las llamadas) evidencias sobre de gabapentina y pregabalina y considerar alternativas?

Por el riesgo de iatrogénia es realmente mala medicina. ¿Es hora de hacer frente al aumento de la prescripción de gabapentina y pregabalin?

Too much medicine

8 noviembre 2013 4 Comentarios

El exceso de medicamentos es perjudicial

“Too much medicine” Prescrire Int 2013; 22 (143): 278

Publicado en Prescrire. traducción libre

Saber cuándo no prescribir, cómo prescribir prudente y cuándo “deprescribir” es un reto para los profesionales de la salud en el que los pacientes deben estar involucrados.

A través de los siglos, la medicina ha ayudado a aumentar la expectativas de vida en los humanos, al igual que el acceso al agua potable y mejoras en el saneamiento, las condiciones de vivienda, la dieta y los niveles de educación. Pero hoy en día, al menos en los países más ricos, más salud no siempre significa mejor salud.

Una encuesta realizada en Francia en 2012 revela que, en general, los médicos consideran que sólo el 72% de los tratamientos médicos están justificados. Ellos perciben que la principal razón para tratamientos injustificados es la demanda del paciente. Pero de acuerdo a otro estudio realizado ese mismo año en una muestra representativa de la población general (1.006 encuestados), el 75% declaró que cuando consultaron a un médico  era sobre todo para recibir asesoramiento o una opinión  del médico, y el 28% piensa a menudo después de la consulta que esa había sido innecesaria.

En 2013, el British Medical Journal lanzó la campaña “Too much medicine; too little care” (Demasiada medicina, muy poca atención”, para llamar la atención sobre la amenaza para la salud que plantea el sobrediagnóstico y sobretratamiento, y el desperdicio de recursos públicos: “El movimiento para combatir el exceso dela medicina  en los países más ricos encarna un antiguo deseo de evitar hacer daño al tratar de ayudar o curar” .

Iniciativas similares se han puesto en marcha, entre ellas el de la revista de la American Medical Association (JAMA), que publica regularmente artículos en su serie “Menos es más“.

Muchas intervenciones innecesarias y demasiadas intervenciones nocivas: cada vez es más evidente que, frente a la gran variedad de técnicas y terapias de diagnóstico disponibles en la actualidad, los profesionales sanitarios deben saber cuándo no utilizarlos, cómo usarlas bien y cuándo “deprescribir”. Es un reto que vale la pena y en el que los pacientes deben estar involucrados.

En Madrid no se enteran

4 noviembre 2013 13 Comentarios

La hipertensión se ha definido como cualquier valor mayor que 140 a 160 / 90 a 100 mm Hg y, como resultado, este rango de presión arterial se ha convertido en el objetivo de presión arterial estándar para los médicos y los pacientes.

Desde hace  años, autodenominados especialistas en hipertensión en colaboración más o menos desinteresada con laboratorios farmacéuticos con intereses en el tema, han intentado establecer una tendencia hacia objetivos inferiores. Esta tendencia  se basa en la presunción de que el uso de fármacos para disminuir la presión arterial a un valor menor que 140/90 mmHg resultará en una reducción de los casos de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular similar a la observada en algunos estudios poblacionales.

A pesar de que las guías ,muchas de ellas realizadas por estos expertos y auspiciadas por estos laboratorios,  recomiendan objetivos en la tensión  arterial inferiores a este estándar, se desconoce y no se ha comprobado, si intentar objetivos inferiores reduce la mortalidad y la morbilidad. Se ha intentado  especialmente aplicarlos a determinados grupos de pacientes hipertensos como son los diabéticos o los afectos de enfermedad renal crónica, pero una revisión sistemática publicada recientemente  concluye que los ensayos disponibles en el momento actual son de baja calidad y no apoya los objetivos de presión arterial inferiores a la norma en las personas con presión arterial elevada y diabetes.

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El problema surge cuando esas pretensiones de expertos (que los médicos sensatos arrinconan a su verdadero sitio) se traspasan a objetivos y criterios de evaluación de un servicio sanitario y lo que pretende ser un control de calidad se convierte en riesgo y muerte.

Intentar objetivos de presión arterial inferiores a 140/90 mmHg no es beneficioso– En Madrid no se enteran.

Gracias a Pablo Astorga por comentarme los (poco conocidos por mi) criterios de evaluación individual en el caso de los hipertensos diabeticos.

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