“Ácido fólico en mujeres embarazadas: poco, tarde y mal” y ademas embarullado
Comentaba hace unos días Javier G de Dios en el excelente blog Pediatría basada en pruebas, un artículo publicado en Medicina Clínica que examino la ingesta de acido fólico en más de setecientas embarazadas de la comunidad valenciana. Lo comentaba algo desesperado porque los resultados de este estudio muestran que la ingesta de alimentos por sí sola es insuficiente para que la mayoría de embarazadas alcancen la ingesta recomendada de acido folico (≥ 600μg/día) durante todo el embarazo (y de 400 mcg/día en periconcepción). La toma de suplementos de acido fólico resuelve solo en parte el problema, ya que no evita que un porcentaje muy amplio de embarazadas sigan sin alcanzar la ingesta recomendada.
Hasta aquí la reseña del pediatra que ve como malformaciones congénitas graves como los defectos del tubo neural podría ser evitadas con un simple aporte de ácido fólico en la preconcepción y embarazo y que le lleva a titular su comentario como “Ácido fólico en mujeres embarazadas: poco, tarde y mal”
Si leemos el estudio podemos ir un poco más lejos y comprobar que el 80, 69 y 34 % de las embarazadas no cumplían la ingesta de acido fólico considerada como mínimo recomendable en el periodo más crítico es decir preconcepción y primeros dos meses de embarazo. También se observan fenómenos curiosos como que el déficit mejoraba conforme transcurría el embarazo llegando a solo un 31,5 % de incumplimiento al final de este (séptimo mes), o la distribución temporal y cualitativa de la toma de suplementos, como se ve en la figura.
Evolución del patrón de uso de suplementos individualizado de ácido fólico (AF) en preconcepción y por mes de embarazo. Estudio INMA-Valencia, 2003–2005 (n=782)
En la etapa preconcepcional y primer mes de embarazo se tomaba el acido fólico como único suplemento, y con dosis excesivas en un treinta por ciento de los casos. A partir del segundo mes la proporción de mujeres que utilizaban más de un tipo de suplementos (en forma de polivitamínicos) fue aumentando hasta superar el 50% a partir del tercer mes de embarazo. No se indican como tales en el estudio la asociaciones de acido fólico con iodo o con vitamina B12.
También se comprobó que el uso de suplementos se inicia tardíamente (después del segundo mes) en una de cada 4 mujeres.
Alrededor de un tercio de las mujeres que manifiestan tomar suplementos de AF lo hacen en exceso, superando la cifra de 1.000 μg/día que se ha considerado como límite superior tolerable de ingesta. Aunque el riesgo de toxicidad por ácido fólico es bajo, se ha establecido esta cifra entre otras cosas porque se considera que podría enmascarar los síntomas de una deficiencia de vitamina B12, y dejarla sin tratar con el consiguiente daño neurológico (habría que considerar la vigencia de esta recomendación tan clásica en la época en que la determinación de B12 y fólico es fácil y barata).
Todavía lo podemos complicar más si vemos la tabla* de medicamentos dados de alta que tiene ácido fólico y las cantidades de este que aportan por unidad de dosis:
Tras estos datos se vislumbra que si queremos mejorar este problema una premisa fundamentales es disminuir la variabilidad en los suplementos que se prescriben. Urge simplificar el variopinto abanico de medicamentos con ácido fólico, tener en cuenta las dosis recomendadas, y de paso aclarar el papel y necesidad de suplementos como el iodo o los polivitamínicos.
* Gracias al Centro de Información de Medicamentos del Hospital Valle Hebron por facilitarme la tabla
Primum non nocere 2023 
Hasta ahora, yo me he guiado por la recomendación de 400mcg/día de ácido fólico como suplemento, hasta la 12ª semana. Y en este sentido, tenía claro que los fármacos comercializados superaban lo indicado, excepto el Zolico, que es el que acostumbro a utilizar (único con esa dosis como sustancia única). Curiosamente, como genérico o principio activo no existe a esa dosis (prescripción electrónica), o al menos no lo encuentro.
En fin, que sí es un embrollo… como otros muchos.
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Este tema lo he revisado hace tiempo y creo que no ha cambiado nada así que extraigo unos pocos párrafos de la revisión aprovechando para criticar la revisión de suplementos en embarazadas (Inf Ter del SNS nº 4 2010) de la que me ha horrorizado el tratamiento de esta cuestión:
El estudio clave sobre prevención de defectos de tubo neural fue realizado por Medical Research Council (Lancet, 1991;338:131-7). Se demostró que 4 mg tomados periconcepcionalmente (1 mes antes de embarazo y 3 meses después) disminuye en un 72%, respecto a otras vitaminas, las recurrencias en anormalidades fetales de madres que habían tenido niños afectados por defectos de tubo neural previamente. Me temo que la elección de una dosis de 4 mg se debe a que era la presentación de mercado que se tenía en el país de estudio.
Recomendaciones: en mujeres con abortos anteriores que pudieran ser atribuidos a defectos de tubo neural, o de causa desconocida, o con factores de riesgo evidentes se recomienda la toma de 4mg/d periconcepcionalmente. Para el resto un mínimo de 0,4 mg/d de ácido fólico como profilaxis que está presente en muchos multivitamínicos.
Aclaraciones:
1.- En nuestro mercado no existen preparados de ácido fólico sólo con 4 mg (en Inglaterra cuando yo hice la revisión tampoco), la más baja tiene 5 mg (Acfol, Bialfoli) . En las recomendaciones inglesas se recomendaba la administración de 5 mg porque consideraban que cumplía criterios de seguridad, pero no dosis superiores ya que el exceso de dosis circularía sin metabolizar por el organismo y podría ser neurotóxico y convulsivante.
2.- Si se utilizan preparados multivitamínicos con carácter preventivo hay que tener cuidado con el contenido en vitamina A. Dosis superiores a 5000UI/D (+ alimentos) pueden ser teratogénicas.
3.- Existe una cierta confusión entre el ácido fólico, el folínico y el levofolinato cálcico, confusión propiciada malévolamente hace años los comercializadores de éste último para ampliar mercado, a la que se sumaron algunos ginecólogos prescribiéndo tal producto. A no ser que haya cambiado la clasificación de la FDA – creo que no por lo que veo en la ficha técnica de Folaxin, SÓLO ÁCIDO FÓLICO SE CONSIDERA SEGURO EN EMBARAZO (GRUPO A DE FDA). Los otros dos (Lederfolin, Folaxin Isovorin) tienen CATEGORÍA C, no se ha testado su seguridad en embarazo humano. De hecho, el ácido folínico (y su sal cálcica) utilizado como medicamento es un producto sintético – el fólico es una sustancia natural – mezcla racémica de diasteroisómeros [6R] y [6S], de los cuales sólo el [6S] es metabolito natural del ácido fólico «in vivo». No se conoce la seguridad del ácido folínico en humanos por tanto. Ni ácido folínico ni folinato tienen indicación terapéutica en sus fichas técnicas para prevenir defectos del tubo neural en embarazo (sí el fólico), por lo cual si se da con esta indicación habría que realizar una tramitación por indicación fuera de ficha técnica, etc, etc (si no se quiere meter uno en un lío). La susodicha revisión – hecha por ginecólogos -no aclara esto debidamente, sólo especifica que «no tienen ventajas». ¡Ojo!se trata de embarazadas
4.- Las indicaciones para ácido folínico y folinato cálcico es la de antídotos de sustancias que bloquean la dihidrofolato reductasa o carencias de ácido fólico (se supone que no embarazadas).
5.- No es lo mismo una toma diaria de una dosis de ácido fólico que repartir la dosis diarias en dos tomas separadas. En el primer caso el exceso de dosis se elimina inalterada por saturación de la enzima que la procesa. El cuerpo es sabio
6.- La toma con B12 sólo sería pertinente si se sospecha anemia macrocítica, ya que en este caso si se toma ácido fólico solo puede enmascararla.
Finalmente, la citada revisión cita que los suplementos de vitamina D no tienen sentido en embarazadas porque en «población normal» los niveles son adecuados. Invito a que hagais una revisión de este tema porque me temo que existen muchas alertas acerca de las carencias en vitamina D, especialmente en personas inmigrantes (procedentes de latitudes inferiores, con piel oscura, vestimentas amplias) y ancianos. El último informe de nutrición y salud de la UE de 2009 alerta de que vitamina D y ácido fólico son dos carencias importantes según esta noticia: http://www.correofarmaceutico.com/2010/12/20/al-dia/ciencia/ue-tiene-deficit-de-vitamina-d-y-acido-folico-1. En estos momentos reviso la vitamina D y me interesa el informe original (por si alguien lo tiene).
Feliz Año
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