Traducción libre de Syphilis Testing Is Terrible — So Let’s Learn How It Works por Paul E. Sax, M.D en NEJM voices

En la primera parte de esta serie titulada «Las pruebas de sífilis son un desastre», presenté el mundo repleto de acrónimos de las pruebas de sífilis: las pruebas de reactina plasmática rápida (RPR), los inmunoensayos enzimáticos (EIA), las aglutinaciones de partículas de Treponema pallidum (TP-PA) y otros resultados de laboratorio que te dan ganas de decir: Dime de una vez: ¿es positivo o no?

Hoy los pondremos en práctica. Si quieres una revisión fidedigna y con numerosas referencias, elaborada por expertos en la materia, te recomiendo encarecidamente esta publicación de los CDC de 2024, aunque debo señalar que los autores utilizan muchas menos bromas. No obstante, incluye esta útil figura que muestra tanto los algoritmos de pruebas tradicionales como los «inversos»:

Voy a referirme a ello en varias ocasiones, así que volvamos a nuestras razones por las que «las pruebas de sífilis son horribles», retomando la razón n.º 5:

Razón n.º 5. El algoritmo tradicional comienza con la prueba extraña.
El algoritmo tradicional comienza con la prueba RPR como prueba de cribado —ya sabes, esa que existe desde que las mujeres llevaban corsés, los hombres levitas y todo el mundo llevaba un sombrero elegante cuando salía a la calle—. También es la prueba con más falsos positivos, por lo que es fundamental realizar una prueba treponémica de confirmación.
Durante décadas, estos falsos positivos —normalmente de baja incidencia, rara vez superiores a 1:8— generaban una tensión incómoda a la hora de realizar el cribado de la sífilis, ya que se recibía rápidamente un resultado positivo del laboratorio y luego había que esperar a que llegaran los resultados de una de las pruebas treponémicas más complejas —TP-PA, absorción fluorescente de anticuerpos treponémicos (FTA-ABS), ensayo de microhemaglutinación para Treponema pallidum (MHA-TP)—. A veces esto llevaba una semana, o incluso más.
Hoy en día, afortunadamente, muchos laboratorios utilizan el EIA treponémico automatizado y más rápido o el inmunoensayo por quimioluminiscencia (CIA), igualmente sencillo.
Se me había olvidado mencionar el CIA treponémico en la primera entrada sobre las pruebas de sífilis —mea culpa—, pero ¿qué es una sigla más para vosotros, lectores inteligentes? A estas alturas ya sois unos expertos. «Adelante», diréis.
Pero tanto si el laboratorio realiza un EIA treponémico como un CIA, lo fundamental es que el RPR no es suficiente por sí solo. Es necesario confirmarlo con una prueba más específica.

Razón n.º 6: La confusión del algoritmo inverso.
Por supuesto que resulta confuso. ¿Cómo podría algo llamado «algoritmo inverso» no ser confuso? Pero, cada vez más, esto es lo que están haciendo los laboratorios, así que vayamos al grano.
Aquí realizamos primero el EIA o el CIA treponémico, que es rápido y automatizado; si el resultado es negativo, a menos que la persona se encuentre en una fase muy temprana de la enfermedad, podemos dar por concluido el proceso: «Es poco probable que se trate de sífilis».
Y si el EIA o el CIA treponémico es positivo, entonces podemos enviar la prueba RPR —eso es lo que lo convierte en «inverso»—, porque en el algoritmo tradicional realizábamos primero la prueba RPR. Ahora bien, si ambas pruebas dan positivo, hemos logrado tres cosas:

• 1.º Hemos confirmado el diagnóstico.
• 2.º Podemos estimar la actividad de la enfermedad mediante el título del RPR: cuanto mayor sea el título, mayor será la actividad de la enfermedad (con una salvedad muy importante, que veremos más adelante).
• 3.º Y podemos ahorrar tiempo y dinero al no tener que realizar una de las pruebas treponémicas más sofisticadas.

Hasta aquí todo bien, y como resultado, muchos laboratorios han adoptado este algoritmo inverso, que reduce los costes de personal. Esto plantea la pregunta: ¿en qué momento este enfoque se convierte en tan habitual que podamos prescindir del término «inverso»? No me preguntes a mí, tengo cosas más complicadas en las que pensar, concretamente cuando el RPR y la prueba treponémica no coinciden.

Esto ocurre cuando la prueba treponémica es positiva, pero el RPR es negativo. Estos resultados discordantes —primera prueba positiva, segunda prueba negativa— no son infrecuentes y dejan a los médicos en un dilema para averiguar si el paciente tiene una infección muy temprana, una infección pasada ya tratada, sífilis latente tardía o un falso positivo. Esto suele conducir exactamente a lo que cabría esperar: ansiedad innecesaria, derivaciones innecesarias, tratamientos innecesarios y correos electrónicos a los especialistas en enfermedades infecciosas con el asunto «Pregunta rápida sobre la sífilis».

No existe tal cosa como una pregunta rápida sobre la sífilis.

Y créeme: no siempre está claro qué interpretación es la correcta. Lo que significa que tenemos que recurrir a una tercera prueba, en este caso la prueba treponémica más avanzada, para desempatar. Si la tercera prueba da positivo, tal vez se trate de una enfermedad antigua ya tratada. O tal vez de una enfermedad en fase inicial. O tal vez de una enfermedad latente tardía no tratada. Si da negativo, tal vez la primera prueba fuera un falso positivo. O tal vez el paciente se encuentre en algún extraño periodo ventana inicial.

Llegados a este punto, a todos los implicados les apetecería irse a casa y pensar en otra cosa.

Razón n.º 7. El título de RPR es solo una aproximación aproximada de la enfermedad activa y de la respuesta al tratamiento.
Sí, suele alcanzar su nivel máximo durante la sífilis secundaria, cuando el T. pallidum se ha diseminado. Y sí, suele descender con un tratamiento eficaz, especialmente en las fases tempranas de la enfermedad. Pero la palabra «suele» en ambas frases es lo más preciso que puedo ser aquí, ya que existe una enorme variabilidad.
La razón es que el título de RPR no es equivalente a la carga viral del VIH o del VHC, ni a una PCR cuantitativa de T. pallidum. Se trata de una medida indirecta de la respuesta de anticuerpos del huésped, y estas respuestas varían enormemente de una persona a otra. En algunos pacientes, el RPR desciende rápidamente tras el tratamiento, tal y como prometen los libros de texto. En otros, desciende lentamente, como un adolescente al que se le pide que baje a desayunar para no llegar tarde al colegio. En otros pacientes, sin embargo, nunca desaparece por completo. Esto nos lleva a uno de los términos más frustrantes de toda la sifilología: «serofast».

«Serofast» significa que, tras un tratamiento adecuado, el RPR sigue siendo persistentemente positivo, a menudo a un nivel bajo —1:1, 1:2, 1:4—, pero a veces incluso tan alto como 1:16 o 1:32. ¿Se trata de una infección activa? Normalmente no. ¿Significa que la persona necesita más penicilina? Normalmente no. ¿Genera alarma en los pacientes, los médicos, las historias clínicas electrónicas y los formularios de salud pública? Siempre sí. ¿Y es este otro ejemplo en el que el impreciso «por lo general» demuestra que todo el proceso de pruebas es una locura? Sí.

También puede darse el problema contrario. En casos excepcionales, normalmente durante la sífilis secundaria, la prueba RPR puede dar un falso negativo porque la concentración de anticuerpos es tan alta que interfiere en la reacción de la prueba. A esto se le llama «efecto prozone», un nombre que suena como una zona VIP de un estadio de fútbol. La solución es bastante sencilla: diluir la muestra y repetir la prueba. Lo difícil es recordar que esto puede ocurrir. ¡Ay!

Razón n.º 8: No puedes apreciar realmente esta locura hasta que intentas aplicarla a un paciente real.
He aquí un ejemplo real, ligeramente modificado, basado en un correo electrónico que recibí de un médico de atención primaria muy inteligente que buscaba ayuda:

Hola, Paul:
¿Te importaría echar un vistazo al resultado reciente de la prueba RPR de un paciente? Parece que tiene antecedentes de sífilis y que su título de RPR ha ido descendiendo lentamente, así que lo he vuelto a comprobar. El resultado ha sido de 1:16, pero en el pasado ha tenido títulos tan bajos como 1:4. No presenta síntomas ni ha estado expuesto al contagio, pero quería asegurarme de que no es necesario volver a tratarlo.
-A.

¿Qué significaba esto?

A primera vista, ¿quién sabe? Pero los antecedentes médicos ofrecían una respuesta, en cierto modo. En 2004 había padecido sífilis secundaria, con erupción cutánea, fiebre y un título de RPR de 1:512. Se le trató con penicilina y el título descendió a 1:16. En 2011, un cribado rutinario reveló que el RPR había vuelto a subir a 1:128, lo que indicaba una reinfección, por lo que se le volvió a tratar. Tras ello, el título descendió, llegando finalmente a un mínimo de 1:4.

Sin embargo, durante la última década ha oscilado entre 1:4, 1:8 y 1:16, situándose con mayor frecuencia en 1:8. En otras palabras, los resultados de sus pruebas son «serofast» y 1:8 es, en esencia, su valor de referencia. Para alguien con un RPR habitual de 1:8, un resultado de 1:4 o 1:16 puede deberse simplemente a la forma en que funciona la prueba. Un aumento a 1:32 o más, especialmente si es sostenido o va acompañado de una exposición compatible o de síntomas, sería diferente.
Tras responder a su consulta, le envié a esta doctora mi primera entrada titulada «Las pruebas de sífilis son terribles». Su respuesta: Bueno, me quedé mirando sus análisis un rato antes de escribirte y no me sentía segura a la hora de interpretarlos. Después de leer tu entrada, me alegra saber que no soy solo yo».

Desde luego que no es solo ella.

Razón n.º 9. Las pruebas treponémicas suelen seguir siendo positivas para siempre.
Aquí es donde las pruebas de sífilis asestan su siguiente golpe.
Una vez que alguien ha tenido sífilis, la prueba treponémica suele seguir siendo positiva de por vida, incluso tras un tratamiento perfecto. Esto resulta muy útil si se quiere saber si alguien ha tenido sífilis alguna vez. Es mucho menos útil si se quiere saber si la padece en la actualidad, o si eres una persona que ya ha recibido tratamiento y no te hace ninguna gracia ver este resultado positivo en tu portal de paciente.

Así pues, el informe del laboratorio puede mostrar un resultado positivo en la prueba treponémica, y es natural que el paciente pregunte: «¿Tengo sífilis?».

La respuesta honesta podría ser: Tienes indicios de que tu sistema inmunitario se enfrentó en algún momento a la sífilis o, posiblemente, se trata de un falso positivo, y ahora tenemos que analizar tu historial médico, tratamientos previos, títulos de RPR anteriores, síntomas actuales, exposiciones sexuales, estado de embarazo, hallazgos neurológicos y si alguien puede localizar ese informe externo de 2007».

No es una respuesta satisfactoria. Sin embargo, a menudo es la correcta.

Razón n.º 10: Porque sería raro terminar con nueve razones; diez es un número mucho mejor.
Seguramente a estas alturas ya estarás de acuerdo en que las pruebas de sífilis son un rollo. Al mismo tiempo, son indispensables y, sin ellas, estaríamos perdidos. El problema es que exigen a los médicos interpretar una serie de indicios indirectos, cada uno de los cuales depende del momento en que se realiza la prueba, de infecciones previas, de tratamientos anteriores, de la respuesta del paciente, de la variabilidad de los resultados de laboratorio y de la probabilidad previa a la prueba.

No es de extrañar que la gente se confunda. Por Dios, hasta yo me confundo, y eso que soy médico especialista en enfermedades infecciosas y se supone que debo entender estas cosas.

La mejor manera de entender las pruebas de sífilis es recordar qué es lo que cada prueba intenta decirnos. Las pruebas treponémicas nos indican si el sistema inmunitario ha reconocido el T. pallidum. Las pruebas no treponémicas nos indican, a grandes rasgos, si existe actividad inflamatoria compatible con una enfermedad activa y si dicha actividad está cambiando con el tiempo. Ninguna de estas respuestas es suficiente por sí sola.

Lo que significa que, cuando los resultados de las pruebas no tienen sentido, la herramienta diagnóstica más importante es que el médico recabe la historia clínica, realice la exploración y revise los títulos anteriores.

Lo siento.