Traducción libre de Syphilis Testing Is Terrible — So Let’s Learn How It Works por Paul E. Sax, M.D en NEJM voices

Las pruebas de sífilis son terribles, espantosas, confusas, ambiguas y cualquier otro insulto que se te ocurra. Pero, dado que la sífilis es importante, cada vez más frecuente y perfectamente tratable, tenemos que entender cómo funcionan las pruebas, incluso cuando estas parecen empeñadas en ponérnoslo difícil.

Comencemos con la razón más importante: no podemos cultivar el germen que causa la sífilis, el T. pallidum, en cultivos de laboratorio convencionales. Esto implica que nuestra principal herramienta para el diagnóstico son las pruebas de anticuerpos.

Pero el hecho de no poder realizar un cultivo en los laboratorios clínicos también se da con muchos otros patógenos, así que esa no es la única excusa. Pensad en todas esas infecciones virales comunes, en las que los estudios de diagnóstico molecular y de antígenos han avanzado lo suficiente como para que ni siquiera nos lo pensemos dos veces antes de realizar una PCR, por ejemplo, para el virus del herpes, un análisis del antígeno de superficie de la hepatitis B o un frotis nasal para la gripe, la COVID-19 o el VSR.

No, la sífilis se encuentra en una categoría propia de tortura diagnóstica. Así que dejadme enumerar las razones por las que las pruebas de sífilis son terribles y, de paso, explicar cómo entenderlas. Ya sabes, para aprender algo, porque, caramba, todos necesitamos un repaso sobre este tema.

Esta es una serie de dos partes. Hoy: por qué las pruebas en sí mismas son tan confusas. La próxima vez: por qué interpretar los resultados puede ser aún peor, con un caso real para demostrarlo.

Razón n.º 1. La prueba de cribado suele dar negativo en las primeras fases de la enfermedad. Dado que no podemos cultivar la bacteria y no disponemos de pruebas de PCR ampliamente accesibles, tenemos que confiar en que la respuesta inmunitaria de nuestro organismo genere un resultado positivo, un proceso intrínsecamente lento. Una persona que acuda con una lesión sifilítica activa de reciente aparición —un chancro— dará negativo en las pruebas estándar de anticuerpos aproximadamente en el 30 % de los casos. El «período ventana» previo a la seroconversión puede durar una media de un par de semanas, pero en casos extremos puede ser mucho más largo. Y aunque algunos laboratorios comerciales ofrecen pruebas de PCR para lesiones activas, ninguna está aprobada por la FDA y su uso no está muy extendido.

¿Por qué no buscar simplemente bajo el microscopio las bacterias, que abundan en las lesiones? Para ello se necesita un microscopio especial de campo oscuro. De lo contrario, olvídate: no verás los microorganismos. En 2026, el número de médicos en ejercicio que tienen acceso a un microscopio de campo oscuro y saben cómo utilizarlo para diagnosticar la sífilis se está acercando rápidamente a cero. Bueno, ¿qué le vamos a hacer?

Razón n.º 2. Hay dos tipos de pruebas de cribado. Las pruebas de cribado se dividen en dos categorías diferentes: treponémicas y no treponémicas. Oye, veo que a algunos se les están nublando los ojos. ¡No me perdáis de vista! ¡Reaccionad! De verdad, merecerá la pena.

La prueba de cribado treponémica más utilizada es un inmunoensayo enzimático estándar, o EIA. Utilizamos los EIA muchísimo en el diagnóstico, así que esto no debería suponer ningún problema. El problema es que esta prueba de cribado, rápida y económica, presenta algunos falsos positivos, por lo que requiere una segunda prueba para su confirmación.

Pero antes de pasar a la confirmación, recordad que durante muchas décadas no existía el EIA treponémico. Por ello, muchas clínicas, laboratorios y médicos siguen pensando primero en una prueba de cribado no treponémica más antigua: la reactina plasmática rápida (RPR).

La RPR no mide los anticuerpos contra T. pallidum. Mide los anticuerpos dirigidos contra antígenos de cardiolipina-colesterol-lecitina, un marcador de daño celular e inflamación. De ahí el término «no treponémico», y a veces se denomina más específicamente «lipoidal», ya que el antígeno utilizado en el ensayo es de base lipídica —y porque, al parecer, un término confuso para estas pruebas no era suficiente—.

He aquí una pregunta de cultura general que ni siquiera la mayoría de los expertos conocen: ¿qué es una «reagina»? Respuesta: Un término antiguo para referirse a una respuesta de anticuerpos. ¿Y quién fue el genio que pensó por primera vez: «Diagnostiquemos la sífilis midiendo anticuerpos que no están dirigidos contra el organismo que la causa»? La respuesta tiene que ver con el médico y científico alemán August von Wassermann, los antígenos de cardiolipina, una prueba relacionada del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas —VDRL, naturalmente— y suficientes investigaciones adicionales de principios del siglo XX como para demostrar que la confusión en torno a las pruebas de la sífilis tiene raíces muy profundas.

Razón n.º 3. El RPR se expresa en diluciones, como es lógico.
Pero espera, lo divertido acaba de empezar. Las pruebas de RPR ofrecen su propia forma de microtortura. Al medirse en diluciones, y no en unidades, los resultados del laboratorio se expresan en ratios, determinados por el número de veces que el laboratorio diluyó la muestra antes de dejar de observar la reacción de aglutinación característica generada por estos anticuerpos «reagínicos».
Como resultado, un resultado de 1:16 es dos diluciones superior a 1:4. Si te molesta que 16 sea un número cuatro veces mayor que 4, entonces basta con decir que un resultado de 1:16 es cuatro veces mayor que uno de 1:4. Dos diluciones y «cuatro veces mayor» significan lo mismo, y los expertos en sífilis los utilizan indistintamente para maximizar la confusión.
Y no solo eso, sino que la reacción de aglutinación mencionada anteriormente no es tan sencilla como encender o apagar un interruptor de la luz. Un 1:8 en una persona podría ser un 1:4 o un 1:16 en otra. Esta variabilidad entre observadores significa que solo consideramos significativos los cambios de cuatro veces, o de dos diluciones, en la prueba. ¿Lo has entendido?

Por último, la naturaleza inespecífica de la prueba RPR implica que los falsos positivos son aún más frecuentes que con la prueba de cribado treponémica EIA. Dado que mide el daño celular general y la inflamación, una persona puede dar positivo en la prueba de sífilis debido a afecciones que no guardan relación alguna, como el embarazo, enfermedades autoinmunes como el lupus, vacunas recientes, consumo de drogas por vía intravenosa, otras infecciones como la tuberculosis o la malaria, el día de la semana, la presión barométrica o el precio del oro.

Las tres últimas son bromas. Ja, ja.
Al famoso experto en sífilis, el Dr. Khalil Ghanem, le gusta burlarse de lo anticuada que es la prueba RPR mostrando una diapositiva con imágenes de cómo vestía la gente y qué coches conducía en 1906, el año en que la prueba salió al mercado. Hoy en día no nos gustaría llevar esa ropa ni conducir esos coches, así que resulta sorprendente que le demos tanta importancia a esta prueba antigua e inespecífica con ese nombre tan gracioso.

Razón n.º 4. Existe otro tipo de prueba treponémica de uso generalizado.

Así es: si tu paciente da positivo en una prueba RPR tradicional, el laboratorio puede realizar de forma automática una prueba EIA treponémica para confirmar el resultado o una prueba treponémica más antigua y compleja que se considera que tiene una especificidad óptima: la TP-PA. Esta prueba ha sustituido en gran medida a otras más antiguas, como la MHA-TP y la FTA-ABS.
A título informativo, todas estas siglas corresponden a «aglutinación de partículas de Treponema pallidum» (TP-PA), «ensayo de microhemaglutinación para Treponema pallidum» (MHA-TP) y «absorción fluorescente de anticuerpos treponémicos» (FTA-ABS). Mi capacidad para decir tanto las abreviaturas como los nombres completos de todas estas pruebas —de forma espontánea y sin consultar referencias— es un truco de salón que saco a relucir en ocasiones especiales, uno que sin duda mantendrá a los invitados entretenidos durante horas.

Pero espera, ¡aún hay más!

Llegados a este punto, quizá pienses que lo difícil ya ha pasado. Tenemos pruebas de cribado, pruebas de confirmación, pruebas treponémicas de varios tipos, pruebas no treponémicas, ratios, diluciones y suficientes abreviaturas como para impresionar al mismísimo y venerable Dr. Wassermann.
Ahora viene la parte práctica: qué hacer cuando las pruebas se combinan en algoritmos, se comunican de forma secuencial y se interpretan en pacientes reales con tratamientos previos, historiales inciertos, nuevas exposiciones y preguntas comprensiblemente inquietantes.

Ahí es donde empieza el verdadero reto.