Pastillas para no soñar

18
No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad
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Pastillas para no soñar

Asunción Rosado López
Médico especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Andrés. Madrid
arosadox@gmail.com

Si lo que quieres es vivir cien años
no pruebes los licores del placer.
Si eres alérgico a los desengaños
olvídate de esa mujer.
Deja pasar la tentación
dile a esa chica que no llame más
y si protesta el corazón
en la farmacia puedes preguntar:
¿Tiene pastillas para no soñar?

Joaquín Sabina. 1992: De Física y Química

.15 de Noviembre. 9:00 h. Centro de Salud San Antolín, en la periferia de nuestra ciudad

Los pacientes comienzan a aglomerarse mientras el médico prepara sus cosas para iniciar la consulta.
Se toma su tiempo con cada uno de los asistentes, atiende sus demanda y comenta sus planes de estudio, tratamiento, etc.
Va pasando la mañana y lo que hasta ahora era paciencia, comprensión, charla y amabilidad comienza a brillar por su ausencia. Cada persona, con su drama o sus miserias a cuestas… nadie sonriendo y dando las gracias porque ya se encuentra mejor… El doctor no quiere apresurarse, quiere tomarse su tiempo, pero no es posible, uno detrás de otro, ¡rápido, que se acumulan en la sala de espera!

En ese punto álgido de la mañana acude, como semana sí semana no, la Sra. Carmen que, a sus 85 años, sigue conservando todo su “poderío”

– Doctor, vine la semana pasada y sigo igual. Claro, si me cojo este catarro tan grande y solo me da las pastillas que valen para todo -enseña un cartoncito de paracetamol-
“las de siempre” no voy a mejorar. Tengo una tos que me tiene acobardaíta, sí, ya sé que me dijo usted que me duraría unas semanas pero esto no puede ser!, me da hasta vergüenza ir por la calle. Así que quiero que me mande estas pastillas para la tos, que me ha dado mi vecina.

– Pero mire Carmen, usted no debe….

– No Doctor, me las tiene que dar porque no puede ser que esto se vaya a curar solo con el paracetamol y el médico de mi amiga se las dio y mano de santo

– Ya, pero tiene usted que tener en cuenta que…

– Doctor, que son solo unas pastillas para la tos, que yo no sé qué le pasa a usted que antes siempre nos mandaban de todo e incluso nos ponían inyecciones para el catarro y ahora se ha puesto de moda no recetar nada y eso, que parece que las tiene que pagar usted doctor, que ya que no me manda las de chupar de siempre por lo menos que me dé usted estas de mi amiga que si su médico se las dio que serán buenas y bla bla bla bla bla bla bla bla bla

El doctor, mirando disimuladamente su reloj:
– Mire Dña. Carmen, mire… déjelo. ¿Quiere usted las pastillas? Pues tome las pastillas!!!!!

5 de Diciembre a las 8:30 de la mañana; la primera, en la misma puerta de la consulta, Dña Carmen
– Perdone doctor, no tengo cita pero es que solo quería decirle una cosa… Verá… que ya le dijeron mis hijos que he estado ingresada… Que se me atascó el intestino, que casi me tienen que operar… Y que me han dicho en el hospital que probablemente fue por las pastillas para la tos… Lo siento, doctor, ojalá le hubiera hecho caso y no hubiera insistido tanto. La verdad, a veces nos fiamos más de lo que nos dicen por ahí que de los médicos… A mí ya no me volverá a pasar…
Al no estar en España autorizada la publicidad directa al consumidor un paciente nunca acudirá a nuestra consulta solicitando un medicamento que ha visto anunciado por la tele o en una revista. Existe sin embargo, otro tinglado que sustituye muy bien al publicitario y que es fruto de la idiosincrasia española: socializamos estupendamente nuestras enfermedades y achaques y somos muy dados a recomendar curas y remedios a nuestro prójimo con el único argumento de “que a mi me fue muy bien”. Pensamos que estamos dando un buen consejo sin pensar que ello pueda ser perjudicial o contraproducente.
La legislación sobre medicamentos, o mejor dicho su (escasa) aplicación, ayuda bastante ya que España era, hasta hace poco (y en muchos casos sigue siendo) uno de los pocos países donde puede conseguirse prácticamente cualquier medicamento sin la “obligatoria” receta médica.
Por otro lado y como prestación de nuestro sistema sanitario las medicinas son gratuitas para una parte importante de la población. El propio sistema, ha hecho al paciente consciente de sus derechos, pero olvidó señalar que recibir un determinado fármaco no es una cuestión de “derecho” sino de indicación terapéutica. El acto de la prescripción y la receta médica están degradados, regulado con objetivos de control y contabilidad del gasto, la carga de trabajo que ocasiona y la sinrazón de su mecánica, deprecian ese acto a un mero trámite burocrático. Se separa del acto clínico y esto conlleva que pacientes y médicos minimicen su importancia. No es de recibo que una parte importante de las consultas de los médicos de atención primaria sean todavía la repetición mecánica de recetas y tampoco es lógico que los pacientes acudan (o tengan que acudir) al médico con este único motivo.
Con estos mimbres no se puede hacer más que un cesto en el que el médico de familia cae sin remedio. Si uno se opone a extender la receta de un medicamento “muy eficaz” recomendado por la amiga experta, adelantado por el farmacéutico y avalado por la experiencia colectiva popular, necesita algo más que siete minutos de tiempo y la confianza del paciente para poder argumentar su negativa.
Se establece un círculo difícil de romper: el paciente toma muchos medicamentos porque se los prescribe un médico sobrecargado incapaz de discriminar y éste prescribe mucho porque piensa que es lo que sus pacientes esperan de él ya que no puede ofrecerles una atención de más calidad.
Para romperlo se necesita atacar algunas de las causas que se han expuesto y muchas cosas más, una de ellas se repite con asiduidad en los ambientes profesionales: la educación sanitaria de la población. Estamos de acuerdo ¿pero solo de la población? Puede que no sea suficiente, también se necesita que los médicos pasen un periodo de reeducación, o de desaprender –tan de moda hora- donde se recupere el verdadero sentido de esta importante pieza del acto médico, del valor de cada receta que extendemos, de las indicaciones de los medicamentos, de su beneficios pero también de su capacidad para crear problemas. En definitiva de una prescripción profesional y prudente.

Conclusión y Moraleja grafica:

Asunción Rosado López para iniciativa por una prescripción prudente.

Viñetas de Monica Lalanda. Foto: Cartoncillos aportados por una paciente.

Si quiere obtener las imágenes puede descargarlas directamente o bajarlos en un archivo ZIP aquí

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

Un día cualquiera, en la vida de un médico

17

Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

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 Un día cualquiera, en la vida de un médico

 

Eulali Mariñelarena Mañeru.

Médica de familia. Coodinadora de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Gipuzkoa. Mimebro del Grupo MBE de Osatzen*

* El texto y la presentación ha sido revisado por los miembros del grupo MBE de Osatzen

Presentación

http://prezi.com/som95mc4jm5m/sesgo-de-publicacion/

Hoy, al igual que siempre, recibo a cuatro visitadores médicos antes de lidiar con la intensa agenda, que hoy, como ayer, es modelo “a destajo”. Una vez más escucho las excelencias de productos ya conocidos y ampliamente prescritos pero, a su vez, me voy familiarizando con las novedades farmacoterapéuticas ante su pronta salida al mercado, lo que me asegura adelantarme en información a ese paciente experto en el manejo de Internet y que me vuelve loca.

Esta información viene acompañada de un bonito folleto publicitario donde existe la frase resumen, siguiendo las directrices de las mejores  escuelas de marketing, y los grandes resultados que avalan su mensaje. Por supuesto, rodeados siempre por el halo justiciero de la “p” o significación estadística.

Hoy casualmente vienen a presentarme varios fármacos para la próstata, lo cual me viene al pelo porque entre los citados tengo a Juan y tenemos pendiente la valoración de su clínica prostática.

«“Esto parece interesante! ¿Será que va directo a la próstata?”

-“Vaya! Esto me lo tengo que mirar. No recuerdo bien este asunto de la DHT pero ciertamente consigue reducirla de forma muy importante.”

-“Pues mira: esto parece más interesante. Si algo tiene claro Juan es que no se quiere operar.”

Puede, sin embargo, que yo me muestre bastante escéptica a estos mensajes y prefiera recurrir a la búsqueda de los estudios que fundamentan los logros tan vitoreados. Mis pinitos en la MBE van dejando huella…

Quizás exista un ECA, metodológicamente bien hecho, con un gran número de pacientes y con unos resultados concluyentes.

Lo habitual será que encuentre estudios con un pequeño número de pacientes y con periodos de seguimiento cortos y yo, guiada por la prudencia, decida esperar a que la publicación de más estudios sobre el mismo fármaco puedan ser incorporados en un metaanálisis y el resultado final, más robusto, me ofrezca  mayor seguridad en la decisión que adopte.

Tras una tarde de “zapineo” en la tele −que nos muestra un mundo habitado por asesinos, violadores, traficantes, señores de la guerra, mentirosos, incitadores del miedo, politiquillos de poca monta, usurpadores de intimidades−, me pregunto si las publicaciones científicas se regirán por el mismo patrón que la difusión de noticias en los medios de comunicación de masas, ocultando otras realidades que no cumplen el requisito de ser noticiables.

Lo cierto es que, bien porque el propio investigador decide no publicar un estudio que no consigue avalar su hipótesis de partida, bien porque al editor no le gustan los estudios sin diferencias estadísticamente significativas, bien porque la ocultación de datos responde a una estrategia concreta, lo cierto es que tal y como muestra una RS de la colaboración Cochrane  los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos (OR: 3,90; IC 95%: 2,68 a 5,68).(1)

Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados, ya lo anunciaba la revista JAMA en 2004(2): el 50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta; significativamente más evidente en las variables sin diferencias significativas. Así lo confirman los datos preliminares del proyecto ORBIT (Outcome Reporting Bias in Trials), recientemente publicados. Tal y como podemos leer en el Rincón de Sísifo, la prevalencia de la publicación incompleta de los estudios es alta y generalmente los investigadores no son conscientes de las implicaciones de esta práctica tiene como objetivo cuantificar este sesgo en la presentación de resultados sobre la variable principal. Algunos datos preliminares ya publicados reafirman la frecuencia de esta práctica con poca consciencia de los investigadores sobre las consecuencias de ésta.

Si a todo ello  le sumamos el fenómeno de la duplicación, por el que los mismos resultados positivos son presentados como integrantes de estudios diferentes(3), la interpretación que hacemos, puede estar claramente distorsionada

Me pregunto… ¿tendrá esto consecuencias?: pues parece que sí, veamos unos ejemplos:

 

  • A lo largo de la década de los 80, el uso profuso de antiarrítmicos tras un IAM se estima que provocó miles de muertes prematuras, que quizás se hubiesen evitado de haberse dado a conocer los resultados del estudio realizado con el antiarrítmico lorcainida, pero que por razones comerciales no se llegó a comercializar ni se llegaron a publicar sus resultados(4).
  • El escándalo en torno a la ocultación de datos sobre el aumento de incidencia de infartos del VIOXX, finalmente retirado del mercado, es todavía reciente(5).
  • La eficacia de la reboxetina, antidepresivo con gran cuota de mercado en Alemania, basada en resultados sobre sólo 1.600 pacientes de los 4.600 estudiados ha provocado la amenaza de retirada de financiación de la agencia alemana del medicamento (IQWIG). Tras una nueva reevaluación de los datos, publicados y no publicados, patrocinada por la propia agencia se ha descubierto que reboxetina es inferior a otros ISRS con los que se compara y sin diferencias significativas frente a placebo(6).
  •  La valoración conjunta de datos publicados y no publicados sobre el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia sugiere un perfil beneficio/riesgo desfavorable para los ISRS, excepto para la fluoxetina, contrariamente a lo que se sabía en base a los datos publicados(7).
  • La reciente suspensión de la comercialización de la rosiglitazona, por su relación con el aumento de eventos cardiovasculares(8), es otro claro ejemplo de ocultación de datos por parte de la industria farmacéutica a la comunidad científica.

Ante esta situación de zozobra: ¿Qué se puede hacer?… Pues algunas medidas les corresponde tomarlas a otros:

  1.  Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener(9).
  • Regular el libre acceso a los ensayos clínicos.
  • Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo.
  • Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.

-“Pero y yo ¿qué puedo hacer?”

Ante la lectura de una RS comprobar si:

Se describe búsqueda de literatura gris, contacto con autores.

  • ¿Han utilizado restricción de idioma?: Los autores cuyo idioma no es el inglés suelen publicar resultados positivos en revistas en inglés, ya que éstas poseen mayor impacto internacional. Los resultados negativos tienden a publicarse en revistas en otros idiomas diferentes al inglés.
  • Se conoce la fuente de financiación: Los ECAs financiados por la industria presentan mayor probabilidad de presentar resultados favorables a la intervención estudiada y menor probabilidad de haber publicado sus resultados transcurridos dos años de su finalización(10).
  • Describen algún método para detectar un posible sesgo de publicación.
  • Recordar que ante la información del folleto publicitario:
    • Huir de la seducción de la “p” y de la frase resumen.
    • Valorar el resultado que nos muestran y preguntarnos con mirada del paciente si es el importante.
    • Escudriñar la representación gráfica no vaya a ser que encontremos los gráficos manipulados.
    • Mirar la bibliografía que sustenta las afirmaciones: ¿son comunicaciones a congresos o posters ?

Puedo finalmente consultar cualquiera de los estupendos boletines o blogs farmacoterapéuticos que están disponibles en la red o bien Iniciativas como la crítica a la publicidad de nuevos medicamentos del Comité Vasco de evaluación de nuevos medicamentos, que pueden ayudarnos a desenmascarar las medias o la ausencia de verdades que en un alto porcentaje de los casos se publicitan.

 

Bibliografía

1.   Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):MR000006.

2.   Chan AW, Hróbjartsson A, Haahr MT, Gøtzsche PC, Altman DG. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: comparison of protocols to published articles. JAMA. 2004;291(20):2457-65.

3.   interpretando la literatura médica:¿Qué necesito saber?. Parte I. INFAC [Internet]. 2006; 14(7).

4.   Cowley AJ, Skene A, Stainer K, Hampton JR. The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients with acute myocardial infarction: an example of publication bias. International Journal of Cardiology. 1993;40(2):161-6.

5.   Topol EJ. Failing the Public Health — Rofecoxib, Merck, and the FDA. New England Journal of Medicine. 2004;351(17):1707-9.

6.   Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010;341.

7.   Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet. 2004;363(9418):1341-5.

8.   Juurlink DN. Rosiglitazone and the Case for Safety Over Certainty. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010;304(4):469-71.

9.   De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2004;351(12):1250-1.

10. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review.  BMJ. England2003. p. 1167-70.

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

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Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

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Un día cualquiera, en la vida de un médico

 

Eulali Mariñelarena Mañeru.

Médica de familia. Coodinadora de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Gipuzkoa. Mimebro del Grupo MBE de Osatzen*

* El texto y la presentación ha sido revisado por los miembros del grupo MBE de Osatzen

Presentación

http://prezi.com/som95mc4jm5m/sesgo-de-publicacion/

Texto:

 

Hoy, al igual que siempre, recibo a cuatro visitadores médicos antes de lidiar con la intensa agenda, que hoy, como ayer, es modelo “a destajo”. Una vez más escucho las excelencias de productos ya conocidos y ampliamente prescritos pero, a su vez, me voy familiarizando con las novedades farmacoterapéuticas ante su pronta salida al mercado, lo que me asegura adelantarme en información a ese paciente experto en el manejo de Internet y que me vuelve loca.

Esta información viene acompañada de un bonito folleto publicitario donde existe la frase resumen, siguiendo las directrices de las mejores  escuelas de marketing, y los grandes resultados que avalan su mensaje. Por supuesto, rodeados siempre por el halo justiciero de la “p” o significación estadística.

Hoy casualmente vienen a presentarme varios fármacos para la próstata, lo cual me viene al pelo porque entre los citados tengo a Juan y tenemos pendiente la valoración de su clínica prostática.

-“Esto parece interesante! ¿Será que va directo a la próstata?”

-“Vaya! Esto me lo tengo que mirar. No recuerdo bien este asunto de la DHT pero ciertamente consigue reducirla de forma muy importante.”

-“Pues mira: esto parece más interesante. Si algo tiene claro Juan es que no se quiere operar.”

Puede, sin embargo, que yo me muestre bastante escéptica a estos mensajes y prefiera recurrir a la búsqueda de los estudios que fundamentan los logros tan vitoreados. Mis pinitos en la MBE van dejando huella…

Quizás exista un ECA, metodológicamente bien hecho, con un gran número de pacientes y con unos resultados concluyentes.

Lo habitual será que encuentre estudios con un pequeño número de pacientes y con periodos de seguimiento cortos y yo, guiada por la prudencia, decida esperar a que la publicación de más estudios sobre el mismo fármaco puedan ser incorporados en un metaanálisis y el resultado final, más robusto, me ofrezca  mayor seguridad en la decisión que adopte.

Tras una tarde de “zapineo” en la tele −que nos muestra un mundo habitado por asesinos, violadores, traficantes, señores de la guerra, mentirosos, incitadores del miedo, politiquillos de poca monta, usurpadores de intimidades−, me pregunto si las publicaciones científicas se regirán por el mismo patrón que la difusión de noticias en los medios de comunicación de masas, ocultando otras realidades que no cumplen el requisito de ser noticiables.

Lo cierto es que, bien porque el propio investigador decide no publicar un estudio que no consigue avalar su hipótesis de partida, bien porque al editor no le gustan los estudios sin diferencias estadísticamente significativas, bien porque la ocultación de datos responde a una estrategia concreta, lo cierto es que tal y como muestra una RS de la colaboración Cochrane  los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos (OR: 3,90; IC 95%: 2,68 a 5,68).(1)

Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados, ya lo anunciaba la revista JAMA en 2004(2): el 50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta; significativamente más evidente en las variables sin diferencias significativas. Así lo confirman los datos preliminares del proyecto ORBIT (Outcome Reporting Bias in Trials), recientemente publicados. Tal y como podemos leer en el Rincón de Sísifo, la prevalencia de la publicación incompleta de los estudios es alta y generalmente los investigadores no son conscientes de las implicaciones de esta práctica tiene como objetivo cuantificar este sesgo en la presentación de resultados sobre la variable principal. Algunos datos preliminares ya publicados reafirman la frecuencia de esta práctica con poca consciencia de los investigadores sobre las consecuencias de ésta.

Si a todo ello  le sumamos el fenómeno de la duplicación, por el que los mismos resultados positivos son presentados como integrantes de estudios diferentes(3), la interpretación que hacemos, puede estar claramente distorsionada

Me pregunto… ¿tendrá esto consecuencias?: pues parece que sí, veamos unos ejemplos:

 

  • A lo largo de la década de los 80, el uso profuso de antiarrítmicos tras un IAM se estima que provocó miles de muertes prematuras, que quizás se hubiesen evitado de haberse dado a conocer los resultados del estudio realizado con el antiarrítmico lorcainida, pero que por razones comerciales no se llegó a comercializar ni se llegaron a publicar sus resultados(4).
  • El escándalo en torno a la ocultación de datos sobre el aumento de incidencia de infartos del VIOXX, finalmente retirado del mercado, es todavía reciente(5).
  • La eficacia de la reboxetina, antidepresivo con gran cuota de mercado en Alemania, basada en resultados sobre sólo 1.600 pacientes de los 4.600 estudiados ha provocado la amenaza de retirada de financiación de la agencia alemana del medicamento (IQWIG). Tras una nueva reevaluación de los datos, publicados y no publicados, patrocinada por la propia agencia se ha descubierto que reboxetina es inferior a otros ISRS con los que se compara y sin diferencias significativas frente a placebo(6).
  •  La valoración conjunta de datos publicados y no publicados sobre el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia sugiere un perfil beneficio/riesgo desfavorable para los ISRS, excepto para la fluoxetina, contrariamente a lo que se sabía en base a los datos publicados(7).
  • La reciente suspensión de la comercialización de la rosiglitazona, por su relación con el aumento de eventos cardiovasculares(8), es otro claro ejemplo de ocultación de datos por parte de la industria farmacéutica a la comunidad científica.

Ante esta situación de zozobra: ¿Qué se puede hacer?… Pues algunas medidas les corresponde tomarlas a otros:

  • Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener(9).
  • Regular el libre acceso a los ensayos clínicos.
  • Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo.
  • Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.

-“Pero y yo ¿qué puedo hacer?”

Ante la lectura de una RS comprobar si:

  • Se describe búsqueda de literatura gris, contacto con autores.
  • ¿Han utilizado restricción de idioma?: Los autores cuyo idioma no es el inglés suelen publicar resultados positivos en revistas en inglés, ya que éstas poseen mayor impacto internacional. Los resultados negativos tienden a publicarse en revistas en otros idiomas diferentes al inglés.
  • Se conoce la fuente de financiación: Los ECAs financiados por la industria presentan mayor probabilidad de presentar resultados favorables a la intervención estudiada y menor probabilidad de haber publicado sus resultados transcurridos dos años de su finalización(10).
  • Describen algún método para detectar un posible sesgo de publicación.
  • Recordar que ante la información del folleto publicitario:
    • Huir de la seducción de la “p” y de la frase resumen.
    • Valorar el resultado que nos muestran y preguntarnos con mirada del paciente si es el importante.
    • Escudriñar la representación gráfica no vaya a ser que encontremos los gráficos manipulados.
    • Mirar la bibliografía que sustenta las afirmaciones: ¿son comunicaciones a congresos o posters ?

Puedo finalmente consultar cualquiera de los estupendos boletines o blogs farmacoterapéuticos que están disponibles en la red o bien Iniciativas como la crítica a la publicidad de nuevos medicamentos del Comité Vasco de evaluación de nuevos medicamentos, que pueden ayudarnos a desenmascarar las medias o la ausencia de verdades que en un alto porcentaje de los casos se publicitan.

 

Bibliografía

1.   Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):MR000006.

2.   Chan AW, Hróbjartsson A, Haahr MT, Gøtzsche PC, Altman DG. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: comparison of protocols to published articles. JAMA. 2004;291(20):2457-65.

3.   interpretando la literatura médica:¿Qué necesito saber?. Parte I. INFAC [Internet]. 2006; 14(7).

4.   Cowley AJ, Skene A, Stainer K, Hampton JR. The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients with acute myocardial infarction: an example of publication bias. International Journal of Cardiology. 1993;40(2):161-6.

5.   Topol EJ. Failing the Public Health — Rofecoxib, Merck, and the FDA. New England Journal of Medicine. 2004;351(17):1707-9.

6.   Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010;341.

7.   Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet. 2004;363(9418):1341-5.

8.   Juurlink DN. Rosiglitazone and the Case for Safety Over Certainty. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010;304(4):469-71.

9.   De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2004;351(12):1250-1.

10. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review.  BMJ. England2003. p. 1167-70.

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

 

La innovación terapéutica orientada al paciente

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No dejarse seducir por una elegante farmacología molecular o fisiológica de los fármacos

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La innovación terapéutica orientada al paciente

Carmen Suárez Alemán

Farmacéutica de Atención Primaria. Distrito sanitario Málaga

Recientemente la Agencia Europea del Medicamento (EMA) nos ha informado que está revisando los datos de seguridad del ranelato de estroncio, para determinar si los casos de tromboembolismo venoso y erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos notificados, tienen impacto sobre su perfil de beneficio-riesgo y sus condiciones de uso. Una vez finalizada esta revisión la EMA emitirá un dictamen sobre las medidas necesarias para garantizar el uso seguro y eficaz de este medicamento, y si su autorización de comercialización debe ser modificada, suspendida o revocada.

Utilicemos esta información y volvamos la vista hacia atrás. El ranelato de estroncio se introdujo en terapéutica en 2004 con grandes expectativas, se esperaba “remodelar el tratamiento de la osteoporosis postmenopausica”, a través de un “innovador mecanismo de acción dual” inclinado hacia la formación de hueso por replicación de los precursores de los osteoblastos y síntesis del colágeno, y con la reducción de la resorción ósea por disminución de la diferenciación de los osteoclastos y la actividad de resorción.

Revisando la información disponible en su día, encontramos cierta incertidumbre sobre los riesgos del estroncio, en ausencia de datos que demostrasen que se trataba de un progreso real en términos de eficacia, como alternativa al tratamiento de elección en la prevención de fracturas osteoporóticas.  No se disponía de ensayos comparativos con bifosfonatos ni con el resto de medicamentos utilizados habitualmente. Su eficacia se había evaluado en dos ensayos clínicos frente a placebo, en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis “severa”. El estudio SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) donde el tratamiento con ranelato de estroncio durante tres años, redujo el riesgo de fractura vertebral sintomática de 17,4% a 11,3% (1) y el estudio TROPOS (TReatment Of Peripheral OSteoporosis), con una reducción del riesgo de fracturas no vertebrales de 12,9% a 11,2%, en el límite de la significación estadística (p=0,04) (2).

No podemos considerar estos resultados como pruebas convincentes de eficacia, por su modesta magnitud. Los datos sobre su seguridad a largo plazo también eran escasos; se habían descrito trastornos gastrointestinales, dermatitis, reducción de las concentraciones plasmáticas de calcio, aumento de las enzimas musculares, osteomalacia y los fenómenos tromboembólicos. A la vista de estos datos, las evaluaciones de los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos, concluyeron que el ranelato de estroncio podría reducir la incidencia de nuevas fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis postmenopáusica con fractura vertebral previa, sin embargo, no demostraba la reducción de las fracturas de cadera.

La actividad innovadora en la comercialización de medicamentos para la osteoporosis ha continuado en estos últimos años y no debemos obviar el hecho de que la osteoporosis está considerada, no como una enfermedad, sino como uno de los numerosos factores de riesgo de fractura no traumática, como la edad o el antecedente de fractura.

En los medicamentos, el atributo de la “novedad” no se puede considerar siempre como un valor añadido, sino que debe implicar la adopción de ciertas precauciones en su utilización. Por lo general la mayoría de los medicamentos que nos presentan como novedosos, son escasamente innovadores. ¿Y que entendemos por innovador? ¿Cualquier nuevo producto comercializado, nuevas moléculas, nuevas formulaciones? ¿Cualquier innovación industrial, biotecnológica o sistema de liberación? ¿la selección de un isómero o de un metabolito? Sólo estaremos realmente ante una innovación terapéutica cuando, el medicamento nuevo, tras compararlo con las alternativas terapéuticas ya existentes en la práctica clínica habitual, ofrezca suficientes beneficios para los pacientes como para ser utilizado preferentemente en un determinado problema de salud o enfermedad.

El diseño de nuevas moléculas sobre la base de la compresión del mecanismo patogénico de la enfermedad a nivel molecular, aunque se trata de una fuente “ideal” de nuevos fármacos, no siempre culmina de modo eficiente, ya que en muchos casos el conocimiento de las bases patológicas de la enfermedad es incompleto.

A lo largo del desarrollo farmacológico de un medicamento, sólo unas pocas moléculas alcanzan la comercialización; en la mayoría de los casos, se suspende su  desarrollo porque no ha llegado a alcanzar las expectativas iniciales de eficacia o por problemas de seguridad.

El desarrollo de una nueva molécula se inicia con estudios preclínicos sobre cómo actúa en el organismo y como el organismo actúa sobre la molécula en cuestión. Se determinan los efectos moleculares, bioquímicos y fisiológicos sobre los sistemas celulares y su mecanismo de acción, así como su cinética de absorción, distribución y excreción en diversos modelos experimentales.

Posteriormente, en la fase clínica, los ensayos clínicos previos a la comercialización, nos proporcionan una impresión parcial de sus efectos potenciales. Cada una de las fases de este desarrollo clínico intenta responder a determinadas cuestiones relacionadas con el nuevo tratamiento: se determina el perfil de seguridad y la pauta de administración más adecuada en voluntarios sanos; se evalúa la eficacia del producto para una indicación concreta en pacientes con la enfermedad o problema de salud de que se trate, los efectos adversos y los riesgos asociados al medicamento a corto plazo, así como la relación dosis respuesta para determinar el rango de dosis más adecuado; por último, se confirma su eficacia y seguridad a largo plazo en las condiciones de uso habituales, debiendo compararse también con las alternativas terapéuticas disponibles, consideradas de elección.

Todo este conocimiento generado, está basado fundamentalmente en la investigación clínica experimental, o eficacia, donde la mayoría de las ocasiones se intenta conocer con mucho más detalle el mecanismo de acción y, con ello, poder buscar y explicar, los posibles nuevos efectos biológicos positivos y/o la carencia de efectos no deseables. Sin embargo el resultado de la intervención terapéutica habitual, o efectividad, es frecuente que resulte diferente, dado que las condiciones pueden ser muy distantes de las del ámbito en el que se han obtenido los resultados de eficacia.

La historia de la terapéutica tiene múltiples ejemplos tanto de retiradas urgentes de nuevos fármacos por reacciones adversas no detectadas antes de su comercialización, como de ineficiencia por utilizar medicamentos de dudosa eficacia (como el caso de los medicamentos condroprotectores o regeneradores de cartílago, que aun cuando son ampliamente utilizados en enfermedades articulares degenerativas, de momento no se ha demostrado que ninguno de ellos modifique favorablemente el curso de la enfermedad).

Es innegable que el desarrollo de un fármaco es un proceso largo y muy costoso. Sin embargo con frecuencia se invierte más en su promoción comercial posterior que en su descubrimiento e investigación. La medicina basada en la evidencia queda en numerosas ocasiones a favor de la medicina basada en el marketing, de modo que el éxito de ventas de los nuevos productos depende casi exclusivamente de una intensa labor de promoción.

De la mayoría de nuevos tratamientos que aparecen en el mercado cada año solo unos pocos aportan un beneficio real para los pacientes. Los reclamos promocionales de estos nuevos medicamentos pueden dificultar, la identificación de aquellos que ofrecen un beneficio real, de los que no son mejores o algunas veces peores, sobre  los ya disponibles. Necesitamos capacidad de análisis crítico para contrastar la veracidad de la información promocional, que a menudo proporciona una visión distorsionada de los resultados de la investigación científica y camufla los efectos indeseables.

Concluyendo, tras la autorización de un medicamento, la información disponible sobre su eficacia y seguridad a largo plazo es limitada y su prescripción puede tener importantes repercusiones clínicas y económicas. Es en estos casos donde el termino “prescripción conservadora” sería más aconsejable,  y  antes de prescribir un nuevo medicamento, se debería valorar cuidadosamente la relación beneficio/riesgo, la adecuación a cada paciente frente a las alternativas disponible y el impacto económico: realizando una lectura crítica y confrontando la información disponible sobre el mismo.

1. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. N Engl J Med 2004;350:459-68.

2. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2.816-22.

Carmen Suárez para Iniciativa por una prescripción prudente

 A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

 

Consulta de neurología de un hospital comarcal

15

 Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones

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 Consulta de neurología de un hospital comarcal

Santiago Mola Caballero de Rodas

Neurólogo, Unidad de Neurología, Hospital Vega Baja, Orihuela-Alicante

smolac@gmail.com

-“Siguiente…”

La paciente pasa revisiones periódicas desde hace años por un cuadro de migraña que, por temporadas, presenta un perfil de cefalea crónica diaria. Se ha probado con ella: flunarizina, propranolol, topiramato, zonisamida (en este caso fuera de indicación). En algunos casos se ha obtenido una mejoría parcial durante periodos de tiempo variables, para, indefectiblemente perder eficacia el tratamiento.

¿Qué hacemos? En muchas consultas se está probando de forma generalizada la zonisamida a pesar de que este fármaco no tiene la indicación para la profilaxis de la migraña. Sin embargo los esfuerzos de marketing del laboratorio están produciendo sus frutos. Y cándidamente mis colegas me dicen que “a veces funciona”.

El “a veces funciona” soluciona el problema del profesional. Probablemente el paciente, recibido una o dos veces al año, encuentra la posibilidad de que le sea reconocido su estatus de “sufriente” y acude de forma disciplinada… Pero, ¿es ese el camino adecuado?

Las consultas de neurología de los centros de especialidades (donde se atiende a la mayoría de la patología ambulatoria en nuestro país), tienen una calidad mejorable. En encuentros clínicos de unos 15-20 minutos de duración, el profesional tiene que atender una demanda muy variada, demanda ante la que el profesional tiene una serie de prioridades: la primera es que no se le escape ningún problema peligroso en potencia para el paciente (qué cefaleas esconden una enfermedad intracraneal, qué trastornos de la marcha esconden una mielopatía cervical o un síndrome parkinsoniano). Este aspecto del encuentro se suele desenvolver con una relativa eficacia.

Una vez etiquetado el paciente, pasa revisiones periódicas en el caso de que se detecte una enfermedad patología crónica: epilepsia, Parkinson, Alzheimer… En estos encuentros, separados unos de otros con una periodicidad variable, el profesional se ve impelido por razones poderosas a terminar la consulta con una prescripción y, en el caso de una respuesta diferente a la esperada, a un cambio en el tratamiento. El médico práctico sabe (aunque de estos no hablan los expertos) que, en la cronicidad, la respuesta al tratamiento farmacológico es insuficiente o transitoria y, por tanto, terreno fértil para probar nuevas cosas. Si funciona para una neuropatía por qué no va servir para otra. No es que se vaya a usar fuera de indicación, “off label” como dicen los americanos, eso hace tiempo que nos dejo de preocupar −si alguna vez lo hizo− no, no es eso, es que la necesidad de hacer algo nos lleva a extrapolar con ligereza, a agarrarnos a la creencia de que ese medicamento puede hacer algo por nuestros pacientes, lo necesitan ellos pero, sobre todo, nosotros… Nosotros y la forma en cómo trabajamos.

Los centros de especialidades se han convertido en una imponente maquinaria de prescripción de fármacos donde la complejidad de la cronicidad es simplificada y donde la última novedad, la nueva indicación, el “probar a ver si funciona” campan por sus respetos. El segundo nivel no puede recetar lo mismo que la desprestigiada primaria. ¿Lo esperan los pacientes y/o lo pensamos nosotros? ¿Un abordaje no farmacológico? ¿Qué son esas melifluas tonterías de la prescripción prudente, los genéricos y el Primun non Nocere?

Por favor… lo que se espera de nosotros es que curemos a la gente, incluso de lo que no sabemos y de lo que no conocemos.

¿Lo hacemos?

No sé, pero mientras tanto alimentamos la maquinaria con su principal combustible: unas píldoras mágicas que nos dan y por las que se nos va la vida.

La solución no la sé, pero igual este ejemplo os ayuda a vislumbrarla, no tiene nada que ver con medicamentos… Afortunadamente….

Primera hora de la mañana en la consulta de neurología de hospital comarcal, pasando la consulta de otro compañero, en estos momentos en excedencia.

Entra una señora dejando atrás a su acompañante, sin dejarle pasar entrar de forma malhumorada y murmurando algo sobre que no quiere que esté siempre presente en sus cosas. En el primer intercambio de saludos y demás, observo cierta asimetría facial, le pregunto sobre la misma. Esclerodermia me dice, un crest, especifica, y me enseña su mano contrahecha: “De esto tuvo la culpa el cirujano que me operó…”

Le pregunto al aprendiz (les llaman residentes) qué sabe de la esclerodermia… Ante sus vacilaciones le animo diciéndole que no le estoy examinando, solo sencillamente le pregunto por qué no sé nada de la esclerodermia. Con gran imaginación el aprendiz, y dado que está en una consulta de neurología, farfulla algo sobre esclerosis de la piel por el simpático…Tiene bastante imaginación y no se queda callado. Entonces comento las cuatro cosas que sé sobre esta entidad, sobre la etiología desconocida y tal. La paciente comprende enseguida que ella es la que más sabe acerca de la esclerodermia de todos los que estamos allí y nos hace una breve descripción en lenguaje natural de su padecimiento… Durante la misma nos cuenta que va a Madrid cada cuatro meses a un biólogo que le da unas pastillas previa extracción de una gotas de sangre del lóbulo de la oreja… Desde entonces el curso de la enfermedad se hizo más benigno, «parándose» su progresión.

Aprovechando el tema, le digo comento al aprendiz la gran frecuencia que los pacientes con condiciones crónicas vistan a médicos «alternativos» y la necesidad que tenemos los seres humanos de dar sentido personal a nuestros padecimientos, también le comento las escasas probabilidades de que la terapia alternativa tenga algo que ver con la estabilización del cuadro (aunque la movilización del entorno y de la paciente en búsqueda de soluciones sí que puede tener un efecto positivo). Interviene otra vez la paciente comentando que le cobra algo más doscientos euros la visita, nos cuenta que el biólogo le informó desde el principio de que era difícil que su tratamiento «le curase».

Durante la conversación, de forma constante, la paciente deja caer el hastío que le produce la actitud de su marido con respecto a los más variados temas de convivencia cotidiana, enfado, resignación, va desgranando… se anima porque nos ve realmente interesados en lo que cuenta, pero… se acerca peligrosamente a los quince minutos que pensábamos asignarle y se lo comento… “Bueno y de la cefalea igual, ¿no?…” “Sí, me contesta, del dolor de cabeza igual, a veces es muy fuerte…”

 -“Bueno entonces lo dejamos aquí, ¿no?”

 -“Vale”, asiente.

Se levanta y le pregunto si no me habré equivocado al hablar de todo menos la cefalea. La paciente me mira a los ojos y me suelta:

-“Es la primera vez que me trata un médico como a una persona y no como a un dolor de cabeza al que recetar una pastilla. Gracias.”

Santiago Mola Caballero de Rodas para iniciativa por una prescripción prudente

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0) 

El caso de los resultados combinados y las variables subrogadas

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 Asegúrate que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad

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El caso de los resultados combinados y las variables subrogadas

Dr. Agustín Gómez de la Cámara

Instituto de Investigación Sanitaria, Unidad de investigación Clínica

Hospital Universitario 12 de Octubre.

 

–Tutor: ¿Puede decirme qué intervención es más beneficiosa?

–Discente: Uhmmm, bueno… este… yo creo que los hipolipemiantes.

–Tutor: ¿Por qué?

–Discente: Parece que la proporción de eventos es menos en el grupo de la “izquierda”, 13,4 por 29,9, y con una p menor de 0.05.

–Tutor: Luego, a partir de ahora tratamos con hipolipemiantes de forma intensiva a las cardiopatías isquémicas y los salvamos de una intervención invasiva como es colocar un stent ¿no?

–Discente: Bueno… sí, eso parece…

–Tutor: Dígame, por favor, ¿qué hubiera preferido ser de haber participado en el estudio: angor, infarto, muerto?

–Discente: Hombre… ¡angor!

-Tutor: Créame, le hubiera dado igual. Aquí un angor vale lo mismo que una muerte o un infarto. Son eventos cardiovasculares, any ischemic event, cualquier evento cardiovascular. Fíjese, si en una rama hubiera habido tres angor y en la otra tres muertos hubiera habido un resultado de empate. ¿Le parece lógico?

–Discente: Vaya, vaya, pues hombre, pues no. Esto tiene truco.

El uso de resultados o variables de resultado compuestas en ensayos es problemático. Los componentes a menudo se combinan de forma poco o nada razonable, se definen de forma inconsistente y se divulgan de manera inadecuada. Estos problemas suelen dejar a muchos lectores confundidos, a menudo con una opinión exagerada del verdadero efecto de las intervenciones.

El resultado compuesto consiste en convertir el resultado de dos o más variables (muerte, infarto no mortal o angor; aunque sea una variable intermedia o surrogada como el angor) en una sola respuesta o grado de efecto. Se considera que cualquier paciente que haya experimentado cualquiera de los variables de respuesta incluidas en el resultado combinado ha experimentado la variable principal de resultado. Las razones que se alegan para extender el uso de un resultado compuesto son que aumenta la eficacia estadística debido a que eleva las tasas del acontecimiento considerado variable principal de valoración, que reduce el requisito del tamaño de muestra, los costes, y tiempo; ayuda a los investigadores a evitar decantarse por una opción arbitraria entre varios resultados importantes que refieran al mismo proceso de la enfermedad; y que permite valorar aspectos diferentes en la salud autopercibida por un paciente.

Desafortunadamente, los resultados compuestos pueden ser engañosos. Esto es muy llamativo y contraproducente cuando los efectos del tratamiento varían a través de componentes con importancia clínica muy diversa. Hemos visto cómo se otorga igual valor a morir que ha padecer un angor. Supongamos que un fármaco conduce a una reducción importante en un resultado compuesto. Podría significar que el fármaco redujo el número de muertes y de episodios de angor. Pero es también posible que el resultado sea numéricamente igual por una disminución en la incidencia de episodios de angor pero sin cambio, o aún un aumento, en muertes.

Los estudios sobre calidad metodológica de ensayos con este tipo de variables de resultado demuestran que los efectos del tratamiento varían a menudo, y típicamente, el efecto es reducido para el componente más importante y más grande o frecuente para los componentes menos importantes. A menos que los autores presenten claramente los datos para todos los componentes y tomen cuidado en cómo discuten los resultados compuestos, es fácil que los lectores asuman equivocadamente que el efecto del tratamiento se aplica a todos los componentes y por tanto se malinterprete el estudio.

Agustín Gómez de la Cámara para iniciativa para una prescripción prudente

 

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No tengas prisa en utilizar medicamentos de reciente comercialización

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No tengas prisa en utilizar medicamentos de reciente comercialización
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Juan Erviti López
Farmacéutico del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
juan.erviti.lopez@cfnavarra.es

Incluso cuando un nuevo fármaco es aparentemente seguro o efectivo la experiencia de uso es, generalmente, limitada; no ha pasado el tiempo suficiente y/o muy pocos pacientes han sido expuestos a su efecto para identificar las reacciones adversas menos frecuentes o aquéllas que aparecen a largo plazo. Los genéricos, por llevar más tiempo en el mercado, son por lo general más seguros debido a su larga trayectoria. Algunos han apelado a la regla de los 7 años (esperar 7 años antes de utilizar un nuevo fármaco) basándose en datos que demuestran que, a menudo, son necesarios de 5 a 10 años para conocer con detalle el perfil de seguridad de un fármaco.

Juan Erviti López para iniciativa por una prescripción prudente

Diapositivasen http://www.box.com/s/yxdxivt2c3lu9y0yyo4i

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En busca de InFormación sobre nuevos medicamentos

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 Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes

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 En busca de InFormación sobre nuevos medicamentos

 Josep Maria Coll Benejam

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Verge del Toro, Maó (Menorca).

jcollb@gmail.com, jcoll@telefonica.net

Evita la información que proporcionan los delegados comerciales de la industria farmacéutica o los “expertos” con conflictos de intereses. En su lugar utiliza la procedente de boletines farmacoterapéuticos independientes o a la que ofrezcan aquellos especialistas en la materia que tengan una reputación de profesionales íntegros y prudentes. Evalúa la información disponible para los nuevos medicamentos con escepticismo, centrándote principalmente en la evidencia que demuestre que son mejores que las alternativas terapéuticas (farmacológicas o no) ya disponibles.

Josep María Coll Benejam para iniciativa por una prescripción prudente

 Material audiovisual:

Vídeo : http://vimeo.com/33589330

Descarga directa del archivo (> 100 mb)

Documento Fuentes de información: http://www.box.com/s/6rlfi4ua2y91pcd5l1cf

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¿Y si fuera el medicamento?

9 bis

Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de

una reacción adversa a un medicamento

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¿Y si fuera el medicamento?

Joan-Ramon Laporte, Roser Llop, Montse Bosch *

*Fundació Institut Català de Farmacología. Barcelona

 

Con esta pregunta tan sencilla y clara se revisaban en un número reciente del Bit de Navarra síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas.

Cualquier enfermedad, diagnóstico o síntoma puede haber sido causado, precipitado, favorecido o agravado por un medicamento. Por ejemplo, en cardiología sabemos que los AINE pueden provocar un infarto de miocardio (todos ellos porque causan hipertensión, pero sobre todo los específicos sobrela COX-2), una amplia variedad de fármacos pueden ser causa de arritmias (por alargamiento del QT o por otros mecanismos),  o de descompensación de insuficiencia cardíaca (AINE, glitazonas), causar hipertensión pulmonar (anfetamínicos, serotoninérgicos) o crisis hipertensivas (sobre todo los simpaticomiméticos contenidos en preparados para el resfriado). En neumología, un broncoespasmo puede ser causado por efecto directo (estimulantes beta-adrenérgicos), por una reacción de hipersensibilidad alérgica (antibióticos) o de pseudohipersensibilidad (AINE). Casi todas las afecciones neurológicas pueden ser causadas por fármacos (por ej., parkinsonismo, distonías, discinesia, vértigo, temblor, nistagmo, hipertensión endocraneal). Lo mismo con las psiquiátricas (confusión, ansiedad, insomnio y otros trastornos del sueño)… Incluso en especialidades aparentemente tan alejadas de la farmacología, como la traumatología, el papel de los medicamentos es cada día más importante. Las caídas, fracturas, accidentes de tráfico producidas respectivamente con hipotensores, antipsicóticos, antidepresivos y las benzodiacepinas, diuréticos que causan desequilibrios hidroelectrolíticos, etc. Por lo tanto, ante cualquier alteración hay que tener presente la posible implicación de un fármaco, y no sólo de medicamentos de prescripción, sino también los de automedicación, como es el caso de los  simpaticomiméticos para el resfriado.

Los resultados de un estudio realizado en Estados Unidos, replicado posteriormente con otros enla Unión Europea, sugirieron que los efectos adversos de los fármacos constituyen la cuarta causa de muerte, tras el IAM, el cáncer y el ictus, por delante de diabetes, EPOC, accidentes de tráfico, etc. Este estudio se basó en una revisión sistemática de estudios de series de pacientes identificados en servicios hospitalarios de urgencias. Se trata, por tanto de una infraestimación, porque mucha enfermedades diagnosticadas y tratadas en servicios de urgencias no se atribuyen a medicamentos (por ej., IAM, fracturas, etc.),  en estas situaciones solo se suele  inculpar a medicamentos los cuadros con una fracción etiológica farmacológica elevada (como discrasias hemáticas, cuadros cutáneos, HGI, etc.). Además, los estudios en servicios de urgencias no contabilizan la mortalidad  ni más importante aun, la morbididad, que no es atendida en estos servicios de urgencias, como es el caso de la depresión, parkinsonismo, cáncer, etc.

Un ejemplo que nos preocupa, dado su elevado consumo en nuestro país, es el dolor por bifosfonatos. En 2008 la FDAalertó sobre un riesgo de dolor óseo, articular y muscular intenso, a veces generalizado, en ocasiones incapacitante, en pacientes tratados con bifosfonatos, que puede aparecer de días a años después de iniciar el tratamiento. Aunque algunos pacientes han experimentado mejoría completa al suspender el tratamiento, en otros la resolución ha sido lenta o incompleta. Una encuesta en pacientes tratados con bifosfonatos que presentaron este efecto adverso revela que el dolor era intenso en un 85% de los pacientes, aparecía durante las primeras 24 horas en un 25% de los casos y en los primeros seis meses de tratamiento en casi un tercio. En un 34% de los pacientes el dolor había durado más de un año, y en un 60% de los casos los síntomas no se habían atribuido al fármaco. 

Nos preguntamos si no se estarán administrando muchos (supuestos) analgésicos para tratar este dolor sin retirar el bifosfonato, que no es un fármaco clínicamente esencial, excepto en la hipercalcemia de los tratamientos oncológicos de tumores no sólidos.

Con el fin de prevenir los efectos indeseados de los medicamentos, a la hora de prescribir hay que valorar cuidadosamente las circunstancias que aconsejan modificar cualquiera de las condiciones de uso del fármaco y, naturalmente, considerar de manera crítica la conveniencia del tratamiento farmacológico en cada paciente.

 

 

Bibliografía

  1. Efectos indeseados: un coste no sólo económico. Butll Groc 1999;12:1-4. http://www.icf.uab.cat/es/pdf/informacio/bg/bg121.99e.pdf
  2.  DeMonaco HJ. Arch Intern Med 2009;169:1164-66. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=86122

Joan-Ramon Laporte, Roser Llop, Montse Bosch* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

 

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported

 

A propósito de un (sielos, que esto no sea un fra)caso

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Considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando, un síndrome de abstinencia
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A propósito de un (sielos, que esto no sea un fra)caso

Marta Carmona Osorio
MIR-2 de Psiquiatría en el Instituto Psiquiátrico José Germain, Leganés
ameliafalciforme@gmail.com; twitter: @AdrasteaQuiesce

Cuando le conocí, su pensamiento se desmoronaba una y otra vez por más que trataba de dirigírmelo y explicarme lo que sentía. Atlas tenía 18 años y los sentidos se le difuminaban para convertirse en una masa informe de sensación, vertebrada por angustia {Lovecraft seal of approval}. Un primer brote psicótico desplegando y batiendo sus alas con fuerza arrasando toda su experiencia; concediéndome el honor de presenciar su nacimiento. Fascinada y aterrada a iguales partes corrí a darle antipsicóticos, obviando las dudas científicas acerca de la necesidad de dar un fármaco que tras su administración crónica roe corteza cerebral. {Si Atlas fuera sueco habría sido mi obligación darle benzodiacepinas y dejarle a su cerebro la oportunidad de reorganizarse él solito, pero eso es otra historia y ha de ser contada en otra ocasión}.

Atlas ingresó en la unidad de psiquiatría y poco a poco sus sentidos se reubicaron, el color verde dejó de hacerle daño, la luz dejó de envenenarle, todo empezó a cobrar sentido en torno a una persona que le perjudicaba; poco a poco todo fue volviéndose gris, normal y confortablemente seguro hasta poder superar lo que los alienistas llamamos “prueba de realidad”. Atlas se curó, aunque con él se quedó un miedo a todo lo que le había pasado, soportable pero corrosivo. Se fue de alta tras dos semanas, con su dosis elevada de neuroléptico para no enloquecer de nuevo y su dosis-no-desdeñable de benzodiacepinas para esa ansiedad que le venía al pensar en cómo la verdad le había traicionado.

Han pasado las semanas y los meses y Atlas sigue asustado. Hay días en que su desazón recuerda a esos momentos en que las frases se le deshilvanaban, porque es el modo en el que la mente de Atlas experimenta ahora el desasosiego. Pero cada vez que aparece en nuestra consulta con “alteraciones formales del pensamiento” te planteas si subir el neuroléptico y las benzodiacepinas, para que Atlas esté tranquilo y vuelva a ser él. Cumple criterios; la literatura dice (o de la literatura se puede interpretar) que procede medicar más a Atlas. Que sin medicar las consecuencias pueden ser irreparables.

Hay cosas que en la consulta no quieres oír y mira, no te queda otra que oírlas. Hay cosas en los estudios que no quieres leer y haces como que no las has leído. Pero están ahí. Es relativamente sencillo intuir que quitar un antidepresivo pueda provocar una depresión. Cae casi de “captain obvious” que al quitar un tranquilizante como las benzos aparecerá ansiedad exigiendo su caramelo. Quítale su hipnótico a un insomne y volverá más insomne todavía (única razón por la cual no echo flunitrazepam en las cañerías de mis vecinos, por más ganas que me den).

Pero cualquier psiquiatra entra(rá) en barrena al plantearse la posibilidad de que sus sacrosantos e indispensables antipsicóticos sean los que enloquecen. Resulta que vienen Moncrieff y los Chouinard y te explican que quizá ese segundo episodio al retirar el tratamiento no sea la enfermedad resurgiendo cual ave fénix sino iatrogenia tuya a cuenta de haber descarajado el equilibrio de dopamina en el cerebro. Tú tragas saliva (tú que tienes, no como tus pacientes con neuroléptico). Mucha. Máxime si, dictadura de los criterios diagnósticos mediante, ese supuesto “nuevo episodio” aboca a mal pronóstico. Pero y si no. Psicosis por hipersensibilidad, lo llaman, planteando alternativa a la clásica explicación “necesita el fármaco, si se lo quitamos vuelve a empeorar, dejémoslo puesto otros 5 ó 50 años.”. A mí me inquieta. ¿A ti no te inquieta? Revisa si en tu casa no te están echando unas gotitas transparentes en la comida, que a veces pasa.

Hay un antes y un después del momento de tener miedo a ser tú el que está empeorando al paciente. De que quizá el paciente necesitaría un homeópata (por aquello de que necesita que no le hagan nada). Pero, no, basta, me niego. [Ruido de cristales rotos y camisas desgarradas, estruendo aprobatorio.] Atlas deliró, deliró a chorro. Y harto peor, antes de poder siquiera delirar, el pensamiento le patinaba tanto que ni a construir delirio llegaba. Y Atlas sufrió atrozmente esos días y Atlas no quiere volver a ese lugar. ¿Cómo le freno si el veneno para sus dragones es alimento para esos mismos dragones?

Canto en clave psicofarmacológica porque es donde canta mi escolanía. Pero médicos iatrógenos que olvidan que veneno es más de lo que parece, por doquier. Es bonito pensar que tu talonario de recetas, tu elegante firma y tu número de colegiado/área sanitaria, todos a coro, puedan hacer tantas cosas; desde aliviar a alguien a fundirte un presupuesto mensual de área en una sola mañana. E incluso, hay que joderse, contradecir tus propios actos terapéuticos.

Le he explicado a Atlas este despropósito. Él no quiere más neuroléptico. Le aterra recordar aquellas semanas pero le aterra tanto o más cómo se ha sentido estos largos meses y llegar a necesitar esa(s) pastilla(s) diarias que le frenan el pensamiento. Hemos acordado bajarlas, poco a poco. Hemos consensuado también que de su másqueprobable adicción a las benzos hablaremos cuando hayamos resuelto este primer entuerto. ¿Enloquecerá de nuevo?, ¿A quién le echaré la culpa yo si lo hace?, ¿A él por loco?, ¿A mí por come-farma-flores?, ¿A Moncrieff por investigar?, ¿A ti por estar ahí leyendo como un pasmarote?

Sea quizá que sale de mis dedos risperidona pretendiendo funcionar como hilo de Ariadna pero se arrolla al cuello de mi paciente en vez de guiarle fuera del laberinto. O sea quizá que ya no hay tal laberinto. Yo qué sé. Lo único que está en mi carpo es tener cautela. En fin, a mí en la facultad me contaron que esto era más fácil. Ya les vale.

Que Lady Gaga (n)os acompañe…

Por Marta Carmona Osorio para iniciativa por una prescripción prudente

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores esta sujete a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

Sobre la importancia de informar versus escuchar a los pacientes sobre las potenciales reacciones adversas de los medicamentos

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Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de aparezcan

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Sobre la importancia de informar versus escuchar a los pacientes sobre las potenciales reacciones adversas de los medicamentos

Mónica Vázquez Diaz

Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal

monicavazquezdiaz@yahoo.es

Si en algo ha avanzado la Medicina en los últimos años ha sido en el campo de la tecnología, aplicada tanto en el ámbito del diagnóstico como en el de la terapéutica, con el desarrollo de nuevos fármacos con mecanismos de acción inimaginables hace veinte años.

Para los que −como yo− hemos acabado la carrera hace ya 25 años, descubrir por ejemplo la existencia de una “bomba de protones” en el estómago nos pareció −y a mí me sigue pareciendo− más ciencia ficción que fisiología. La puesta en el mercado de los inhibidores de esta bomba −que dicho sea de paso sigo sin comprender bien− junto con el inicio del tratamiento antibiótico curativo para las úlceras, nos hizo descubrir el mundo del reflujo gastroesofágico. Éste es ahora el origen de muchos males, incluyendo algunos casos de asma o de faringitis crónica.

Así se mueve este complejo mundo de las “maladies” −como dirían los franceses− y este es nuestro entorno de actuación. Tras un avance tecnológico surgen nuevas enfermedades y nuevos fármacos con mecanismos de acción cada vez más complejos y reacciones adversas menos predecibles. Los pacientes, en este caso los consumidores, son la diana de todo este proceso en el que nosotros somos intermediarios, prescriptores y, por tanto, también responsables directos. Ambos sufrimos una potente y bien diseñada campaña mediática, pero eso no debe ser excusa para que, como médicos, perdamos el papel presupuesto por los pacientes de referentes neutrales e informadores fieles. No podemos ponernos en su lugar −como muchas veces nos piden− pero disponemos de formación, información y fuentes más o menos fidedignas para conseguirla, para así aconsejar, recomendar y advertir. No obstante, el devenir de los tiempos nos ha supuesto a los médicos un gran dilema. La información es infinita y nos cuesta tomar decisiones con un alto grado de incertidumbre; por ello intentamos buscar la seguridad −en ocasiones con actitud acrítica, allá donde la encontremos− bien en la literatura suministrada por la industria (lo más frecuente), en revistas de referencia, opiniones de expertos o guías de sociedades científicas. Sin embargo, es en el campo de las reacciones adversas en el que es mayor nuestro desconocimiento y en el que la escasa información de la que disponemos tiene probablemente un mayor sesgo.

Como ya nos adelantó Ivan Illich, llegará el día en que toda la población estará tomando fármacos curativos o preventivos y nuestro trabajo estará dedicado en su mayoría a tratar los efectos adversos de los mismos.

Estando como responsable de la planta ingresó un hombre de 65 años por fracturas vertebrales múltiples. Cinco años antes había presentado una fibrilación auricular y el cardiólogo, tras el estudio correspondiente, le pautó amiodarona y le dio el alta sin recomendación alguna. Un año más tarde presentó una fractura vertebral espontánea, por lo que fue remitido a reumatología indicando vertebroplastia. En los tres años siguientes y de forma sucesiva, fue presentando nuevas fracturas que se iban cementando lo cual le provocaba un gran dolor e incapacidad, motivo por el que ingresó. El diagnóstico final de este paciente fue de osteoporosis severa con fracturas vertebrales secundarias a hipertiroidismo inducido por amiodarona. Probablemente, ni el cardiólogo, ni el reumatólogo, ni el médico de atención primaria conocían este efecto adverso (aunque aparece en la ficha técnica), que actualmente se ha convertido en el mayor problema de nuestro paciente.

 

¿Es posible que un médico pueda conocer todos los efectos adversos de los fármacos que prescribe? En teoría así debería ser, pero ¿qué pasa en la práctica?

Hace años un compañero me comentó que una paciente insistía en que desde que había iniciado el tratamiento con un bifosfonato notaba olores extraños, lo cual le era muy molesto y le generaba gran inquietud. Mi contestación inmediata entonces fue “estará de los nervios”. Tiempo después algunos de mis pacientes empezaron a contarme síntomas similares relacionados con estos fármacos y empezaron a publicarse casos.

Los médicos con los años vamos aprendiendo, no sólo de nuestros aciertos, sino quizá más de nuestros errores. Por ello deberíamos evitar las actitudes vanas y, ante situaciones para las que no tenemos una explicación científica, no culpabilizar o infraestimar a los pacientes.

Hace poco tiempo me pidieron opinión sobre un caso de un familiar que habían tratado en otro hospital. Se trataba de una señora de 73 años a la que se le había diagnosticado un hipertiroidismo, indicando el endocrino tratamiento con tiamizol. A los pocos días de iniciar el tratamiento presentó fiebre alta, aftas y diarrea, por lo que suspendió el fármaco. Tras la resolución del cuadro inició otra vez el antitiroideo comenzando de nuevo con los mismos síntomas, por lo que lo volvió a suspender. Así hasta en tres ocasiones, acabando ingresada en un hospital. Se le realizaron múltiples pruebas evidenciando unos p-ANCA positivos a título alto, siendo el diagnóstico final de poliangeitis microscópica sin afectación glomerular ni alveolar y sin confirmación histológica, pautándole corticoides a dosis altas. Inició entonces un cuadro compatible con miopatía esteroidea, que fue lo que motivó la consulta. Le expliqué a la paciente que todo lo que le había pasado podía estar relacionado con el tiamizol (la paciente ya lo sospechaba y está descrito como evento raro) y que debería plantearse otro tratamiento para el hipertiroidismo. Acudió entonces al endocrino, quien ante la negativa de la paciente a seguir su indicación de tomarse de nuevo el Tirodril®, le prescribió el mismo medicamento con otro nombre comercial.

Los médicos tendemos a asumir que los fármacos que prescribimos siempre van a provocar más beneficio que daño. Por ello solemos banalizar, o simplemente no creer a los pacientes cuando nos cuentan síntomas que se relacionan con la ingesta de los mismos, sobre todo cuando por nuestra simplificación de sus mecanismos de acción no nos son intuitivos.

Deberíamos hacer el esfuerzo de conocer los efectos adversos descritos de al menos aquellos fármacos que más utilizamos y alertar a los pacientes de su posible aparición. Tenemos que desterrar de nuestras mentes la idea tan extendida de que si les damos esa información se volverán “paranoicos” y empezarán a notar dichos síntomas. Es necesaria la alianza con el paciente para identificar probables efectos adversos no descritos y, ante la ignorancia o el mero desconocimiento, evitar actitudes defensivas, asumiendo que la administración de un fármaco siempre es un experimento.

Por Mónica Vázquez Díaz para iniciativa por una prescripción prudente

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