Categoría: Diabetes Mellitus
La linea del tiempo
La reciente historia de la rosglitazona (Avandia) en un imaginativo timeline basado en un software que se puede utilizar gratis para lo que se te ocurra. Si la quieres en formato texto más tradicional y desde la otra orilla puedes consultar este artículo del New England
teleo-análisis
A raíz del caso Avandia que se ha desarrollado estos días ( magnifico el comportamiento informativo de la FDA que días antes de celebrase la reunión, colgó en la web la información sobre la que se iba a debatir) y de la publicación del Thiazolidinediones and Heart Failure: A teleo-analysis en el número de agosto de la revista Diabetes Care ( ya se habías publicado antes en la versión on line) se ha puesto de moda el término teleo-analysis.
Un teleo-análisis es un estudio secundario donde se sintetizan estudios, con diferentes tipos de diseño para obtener un estimador cuantitativo general de (a) la relación entre la causa de una enfermedad y el riesgo de la enfermedad y (b) la medida en la cual la enfermedad se puede prevenir. Como el meta-análisis integra los resultados de diferentes estudios, pero al contrario que este los estudios tienen diferente diseños en lugar de uno solo.
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yo tambien soy neoludita
La historia clínica electrónica por si misma, es insuficiente para asegurar una atención medica de calidad, como bien comprueban los autores de un artículo publicado en la revista Annals of Family Medicine titulado Electronic Medical Records and Diabetes Quality of Care: Results From a Sample of Family Medicine Practices (Ann Fam Med. 2007; 5:209-215).
Bajo la premisa de que la atención a pacientes diabeticos en atención primaria requiere una gestión de información compleja, se podría pensar que esta atención mejoraría con la implantación de la historia clínica electrónica (HCE). En el marco de un estudio de mejora del proceso de atención, se analizaron los datos de 50 consultas médicas con y sin HCE, midiendo variables tales como la adherencia a guías clínicas sobre el proceso de atención y tratamiento en la diabetes mellitus (DM), o variables intermedias tales como la hemoglobina glicosilada o el colesterol LDL, que se postularon todas ellas, como medidas de calidad en la atención en diabetes.
Aunque se descubrió que había un espacio de mejora importante en todos los centros, Sorprendente, o quizás no, los que no tenían HCE obtenían mejores puntuaciones que los centros con HCE, como se puede ver en la tabla:
De estos resultados se pueden sacar varias conclusiones y explicaciones, la principal de los autores es que: «The use of an EMR in primary care practices is insufficient for insuring high-quality diabetes care. Efforts to expand EMR use should focus not only on improving technology but also on developing methods for implementing and integrating this technology into practice reality.»
Con una visión general, la conclusión más importante es la necesidad de evaluar todo lo que se hace, sin asunciones aprioristicas y juicios de valor, como por ejemplo todos aquellas ideas que dan por sentado que las nuevas tecnologías, y la HCE en particular, son buenas por si mismas por tanto recomendable su implantación sin evaluaciones previas y sobre todo a posteriori.
Por otro lado si ud. es diabético y en su centro van a poner HCE la conclusión más obvia es que salga corriendo a una consulta donde no la tengan o por o menos no la usen.
susto o muerte
Gracias a la lista argentina MEDFAM y enviado por el incansable Martín Cañas me hago eco de este meta- análisis.
Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes
Realizado con los datos de ensayos clínicos publicados, así como en la base de datos de la FDA y en el registro de ensayos clínicos del laboratorio fabricante los resultados muestran que la rosiglitazona se asocio con un aumento del riesgo de infarto de miocardio y con un aumento del riesgo de muerte por causa cardiovasculares, bordeando la significación estadística.
Aparte de esta limitación en la magnitud del efecto también el estudio se vio limitado por la falta de acceso a las fuentes originales de los datos lo que podría haber mejorado el análisis del tiempo hasta el evento. Los potenciales efectos adversos graves asociados con el uso de rosiglitasona (estos y otros) en la diabetes tipo 2 hacen que estos medicamentos deban ser considerados con mucha más precaución que la que inicialmente recomendaban guías y expertos.
Prevención de la diabetes: sueño o pesadilla
Un articulo publicado esta semana en el BMJ Waking up from the DREAM of preventing diabetes with drugs incide en dos temas tratados en este blog, el estudio DREAM sobre el empleo de rosiglitazona en la prevención de la diabetes y las variables de resultado compuestas a propósito de este mismo estudio.
A los autores les sorprende, y a mi también, que la variable principal del ensayo DREAM sea una combinación de incidencia de diabetes y muerte por cualquier causa durante el periodo de tratamiento, como dicen ellos:
«The apparent motivation for the use of death and diabetes as the primary end point was fear that death could act as a competing risk (the intervention could reduce the development of diabetes by increasing the risk of dying). Unfortunately, the hypothesis is implausible, and the resulting composite end point is potentially misleading because of a large gradient both in importance to patients and in frequency of events and treatment effects»
El estudio encuentra diferencias significativas en la variable principal combinada (diabetes o muerte) a favor de la rosiglitazona (Hazard Ratio= 0,40 Intervalo de confianza 95% 0,35-0,46). Esta diferencia fue debida a la menor incidencia de diabetes en el grupo tratado (HR=0,38, 0,33-0,44). En la variable mortalidad no se detectaron diferencias significativas y la tasa global de eventos cardiovasculares fue similar en ambos grupos.
Sin embargo y así lo hacen notar, en el debe de la rosiglitazona se apunta el aumento de la incidencia de insuficiencia cardíaca, la ansiedad de tomar un tratamiento y los cuidados medios que esto conlleva y la ironía de tener que tomar pastillas para prevenir una enfermedad que, en la mayoría de las ocasiones, se trata con pastillas. La conclusión del artículo es clara:
«Clinical use of glitazones to prevent diabetes is, at present, impossible to justify because of unproved benefit on patient important outcomes or lasting effect on serum glucose, increased burden of disease labelling, serious adverse effects, increased economic burden, and the availability of effective and less costly lifestyle measures.
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¿hay que tomar medidas? en Diabetes
Dos recientes ensayos clínicos sobre diabetes están dando mucho que hablar. Con los sugerentes nombres de DREAM y PROACTIVE ambos publicados en la belicista revista The Lancet.
Si hicieramos caso a sus promotores ambos dos, supondrían un importante cambio para la práctica medica en esta enfermedad. Otros son menos optimistas y hay quien incluso es claramente beligerante poniendo de manifiesto los defectos metodológicos que impiden no ya generalizar las conclusiones de los autores, sino creerse que sean ciertas.
ahí va una muestra
DREAM: Valoración critica de la revista Cleveland Clinic, BIT de Navarra, El ojo de Markov, Annals of Internal Medicine , MedScape y Boletín de fármacos
PROACTIVE: BIT de Navarra , NeLM CATs , Evidence Based Medicine Northern and Yorkshire Drug and Therapeutics Centre.
Pues eso corregidos los enlaces
Diabetes
Según se comenta en la revista Evidencia:
«En la última revisión de la Asociación Americana de Diabetes de enero de 2007, se propone el nuevo algoritmo para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 que se muestra en la figura. Este surge de un consenso publicado el año pasado por la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes.
Si bien se basan en la evidencia publicada, reconocen como inconveniente la escasez de estudios clínicos controlados aleatorizados de alta calidad que hayan comparado distintos tratamientos y analizado las diferencias en términos de eficacia primaria y secundaria, haciendo difícil la recomendación de una droga sobre la otra».
Respecto de lo recomendado hasta la fecha, las modificaciones claves de este nuevo algoritmo son:
1- Iniciar la terapia con metformina al mismo tiempo que se inician os cambios del estilo de vida, es decir, sin esperar los tres meses ue se recomendaban antes, al tiempo que se van agregando drogas y la meta de HbAc1 menor a 7g/dL no es alcanzada.
2- En el segundo nivel del algoritmo se propone agregar sulfonilureas como opción más económica o glitazonas o insulina. La última opción se reconoce como la más efectiva y se indica, sobre todo, en aquellos pacientes con HbAc1 mayor a 8,5g/dL.
El inicio temprano del tratamiento con insulina está especialmente indicado en pacientes sintomáticos, con pérdida de peso y/o valores de glucemias entre 250 y 300mg/dL
Se puede leer el resto del articulo Diabetes tipo 2: nuevo algoritmo terapéutico basado en viejas drogas
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