Priorizar a los pacientes con las mayores necesidades de atención: es hora de que los médicos de familia lideren
por Amanda Niklasson a, Victor M. Montori, Minna Johansson
Traducción del original en Am Fam Physician. 2025;111(4):302-303
a Global Center for Sustainable Healthcare, Gothenburg, Sweden, and University of Gothenburg
Según una estimación, los médicos de familia tendrían que trabajar 27 horas diarias para seguir las guías de práctica clínica que se aplican a sus pacientes, y más de la mitad de esas horas se dedicarían a la prevención en individuos asintomáticos. 1 Nos enfrentamos a un tsunami de recomendaciones, pero solo podemos seguir una reducida parte de ellas. 2 El establecimiento de prioridades (por ejemplo, pacientes con síntomas graves frente a aquellos con síntomas leves o sin síntomas, intervenciones con mayores beneficios frente a aquellas con pocos beneficios o inciertos, prevención para poblaciones de alto riesgo frente a poblaciones de bajo riesgo) es difícil y aleatorio en la atención primaria.3
Las medidas de rendimiento, vinculadas a directrices imposibles de seguir, agravan el problema de la priorización. Ejemplos de este tipo de medidas son la proporción de personas sometidas a pruebas de detección del consumo de alcohol o la inactividad física, o la proporción de pacientes con diabetes que alcanzan los objetivos de A1C, presión arterial o niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Aunque en teoría estas medidas deberían mejorar la calidad de la atención y ayudar a priorizar las intervenciones de mayor impacto, pueden tener un efecto diferente.4
Pensemos en una paciente de 74 años con prediabetes, hiperlipidemia y dolor de rodilla que está desconsolada y tiene dificultades para dormir tras el suicidio de su hijo. ¿Constituiría una atención compasiva y de alta calidad dedicar nuestro limitado tiempo juntos a aumentar su régimen hipolipemiante, revisar sus respuestas al cuestionario sobre el consumo de alcohol y aconsejarle que haga más ejercicio?5
Las directrices y los incentivos ligados a un «rendimiento» clínico fácilmente medible desvían nuestra atención de las cuestiones más importantes para cada paciente. También nos obligan a dar prioridad a intervenciones con beneficios limitados o inciertos para poblaciones asintomáticas y de bajo riesgo, en detrimento de intervenciones con mayores beneficios para pacientes con mayores necesidades. Por ejemplo, un estudio estimó que sería necesario tratar entre cinco y siete pacientes con síntomas para mejorar los resultados de uno solo. En cambio, en el caso de la prevención, las estimaciones oscilaban entre 40 y 1.000 pacientes, e incluso eran más elevadas en el caso de las intervenciones sobre el estilo de vida6.
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda 379 intervenciones sobre el estilo de vida, de las cuales casi 100 se aplican a más del 25% de la población.7 Sólo el 3% de ellas están respaldadas por pruebas de certeza alta o moderada de que la intervención ayuda a las personas a cambiar de comportamiento. Se necesitarían más médicos (de todas las especialidades) y cinco veces más enfermeros que los disponibles en el Reino Unido para seguir solo las recomendaciones sobre intervenciones en el estilo de vida.8
Por supuesto, debemos entablar conversaciones sobre el estilo de vida, como el hábito de fumar, cuando tenga sentido en la consulta individual. Pero los médicos y las enfermeras no pueden interrumpir el resto de la atención sanitaria para ofrecer únicamente consejos sobre el estilo de vida (en su mayoría ineficientes y probablemente ineficaces). Sugerimos dos enfoques para que los responsables políticos consideren las consecuencias de recomendar mucho más de lo que los clínicos tienen tiempo de poner en práctica.
En primer lugar, los grupos de expertos en directrices podrían considerar detenidamente si el tiempo que los médicos necesitan para poner en práctica una recomendación es razonable en comparación con otras formas en que los médicos podrían emplear su tiempo, utilizando el método del tiempo necesario para tratar (TNT). El TNT se calcula considerando el tiempo necesario para proporcionar la intervención recomendada a un individuo multiplicado por el número de individuos de la población que son elegibles para la intervención, expresado como la proporción del tiempo clínico disponible que se necesitaría para administrar la intervención recomendada a todos los pacientes elegibles.2
En segundo lugar, sugerimos una serie de preguntas que los responsables políticos podrían tener en cuenta a la hora de evaluar las intervenciones sobre el estilo de vida9:
- ¿Proporcionan los estudios de apoyo pruebas directas o solo vinculadas (indirectas) de que la intervención tendrá efectos beneficiosos?
- ¿Qué probabilidad hay de que los beneficios de los estudios de apoyo se trasladen a la práctica clínica?
- ¿Causa daños la intervención y cuáles son los costes de oportunidad?
Sin pruebas suficientes de que los beneficios superan a los daños, las recomendaciones sobre el estilo de vida no deberían estar vinculadas a incentivos para los médicos.
Existe una fuerte tentación de evitar la asignación de un tiempo y unas oportunidades escasos a la atención sanitaria simplemente trasladando ciertas tareas clínicas a asistentes menos formados (y menos costosos), a los propios pacientes o a agentes de inteligencia artificial. Pero también hay escasez de otras categorías de profesionales sanitarios, los pacientes ya se sienten abrumados con el sistema sanitario, y las soluciones digitales aún no han demostrado ahorrar tiempo a los clínicos. 10,11 Una solución más sostenible puede ser devolver la responsabilidad de la prevención en poblaciones de bajo riesgo al sector de la salud pública mediante políticas públicas (por ejemplo, impuestos sobre el tabaco, el alcohol y el azúcar) e intervenciones orientadas a la comunidad (por ejemplo, prohibición de fumar, transporte impulsado por personas, mercados de agricultores), que nos ayuden a todos a llevar una vida más sana.
Como médicos de familia, somos responsables no solo de los pacientes a los que atendemos, sino también de la población a la que servimos. Los médicos de familia deben participar en la elaboración de directrices y en la formulación de políticas. Nuestra experiencia única puede ayudar a los especialistas, a los políticos y al público a alejarse de una atención fragmentada y aislada y a ver las consecuencias de unas directrices y unas medidas de rendimiento poco razonables.12
Es hora de que los médicos de familia lideremos la priorización de cómo empleamos nuestro tiempo.
Primum non nocere 2025 
En general, me gusta el mensaje del artículo «Priorizar a los pacientes con las mayores necesidades de atención…» que los criterios de calidad asistencial son muy poco rigurosos y dan lugar a situaciones ridículas! Lo que me preocupa es que el enfoque está demasiado centrado en el dudoso efecto de las intervenciones en el estilo de vida! Mientras una gran parte de estas intervenciones efectivamente son de efectividad dudosa, otros sí son más efectivos que incluso los fármacos! Así mismo, se debería de ser más consistente y aplicar el mismo criterio crítico a la hora de valorar el efecto de muchos fármacos. Por ejemplo, muchos fármacos que pretenden dar una prevención primaria o hasta secundaria, en realidad ejercen un efecto más que dudoso a la hora de valorarlo en cuanto a las variables «duras» como es la mortalidad por cualquier causa…
Me gustaMe gusta
Como siempre, Rafa, no es que metas el dedo en el ojo, es que señalas situaciones muy pero que muy importantes (y, claro, escuecen!!)
Recordar aquello de: «En lo que podamos ser sustituidos, seremos sustituidos» y, tal como se está protocolizando todo, no tardaremos mucho. Otra cosa será la aceptabilidad por parte de los usuarios.
Tambien me recuerdas al famoso Choosing Wisely canadiense (es la sensatez, estúpido!) o la diferenciacion entre los POEMS y los DOE.
Felicidades de nuevo!!
Me gustaMe gusta
Totalmente de acuerdo con el articulo
Gran parte del tiempo que gastamos en la consulta no queda reflejado en la historia como una actividad concreta .Cuanto tiempo invertimos en consolar , en mediar , en explicar la consulta que hizo con el especialista hospitalario de la que no se enteró de nada, aún más de lo que le han hecho en una cirugía de la que salió sin saber si que le habían extirpado , .
Donde se refleja
Me gustaMe gusta