Traducción del artículo Weak Evidence Can Hurt Important Ideas, publicado por John Mandrola en Sensible Medicine

La revista JAMA Internal Medicine ha publicado un estudio observacional en el que se buscaban efectos causales de la interrupción de los fármacos hipotensores en adultos mayores que recibían cuidados a largo plazo. El equipo dirigido por la UCSF se planteó una pregunta concreta: ¿la interrupción de la prescripción de fármacos hipotensores disminuía el deterioro cognitivo? No formularon la pregunta de forma tan específica, sino que indicaron que su objetivo era

¿Cuál es la asociación entre la deprescripción de medicación antihipertensiva y la función cognitiva en residentes mayores en residencias de ancianos?

Algunos antecedentes

Los pacientes mayores me preguntan a menudo por qué quiero que acudan a las visitas anuales. Mi respuesta es que la principal razón por la que los médicos deben ver a los pacientes de más edad es para plantearse la posibilidad de eliminar terapias -como los comprimidos hipotensores-. A menudo digo a quien quiera escucharme que el objetivo de los comprimidos hipotensores (o de cualquier medicamento preventivo) es tomarlos en la mediana edad con el objetivo de llegar a la vejez. Una vez en la vejez, estos medicamentos pueden causar más daños que beneficios. En épocas anteriores, las personas de mediana edad que desarrollaban hipertensión grave sufrían ictus, infartos de miocardio e insuficiencia renal, lo que les impedía llegar a la vejez. Tratar la hipertensión es, obviamente, una forma de alargar la vida, pero los pacientes ancianos no son iguales que los jóvenes. Las probabilidades de sufrir daños a causa de los medicamentos aumentan con la edad. Esto se debe a que los pacientes de más edad tienen más interacciones medicamentosas, un menor aclaramiento de los fármacos y mecanismos reflejos menos robustos para mantener la tensión arterial al ponerse de pie. Otro dato que les digo a los pacientes de más edad es que puede haber más riesgo por tensión arterial baja que por tensión arterial alta.

Por lo tanto, la deprescripción es un concepto importante en el cuidado de los adultos mayores. En lo que respecta al control de la presión arterial, un adulto mayor, por definición, ha alcanzado el éxito. Ya es mayor. Ahora, nuestro objetivo es reducir las probabilidades de daño derivadas de un control excesivamente estricto de la PA. Aunque no se desea que los ancianos sufran una hemorragia cerebral por una tensión arterial muy alta, no es necesario que el objetivo sea un control intenso. Los ensayos de control intensivo frente al control estándar de la tensión arterial, como el SPRINT, incluyeron a pacientes ambulatorios más jóvenes. Estos datos no se aplican a los adultos mayores con múltiples afecciones médicas.

El estudio

El equipo estudió a adultos mayores (edad media, 77 años) que se encontraban en un centro de cuidados a largo plazo de la VA. Empezaron con una muestra de más de 45.000 adultos. Tras excluir a los que padecían hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca importantes y otras razones, se quedaron con 12.000 sujetos de estudio.

A unos 1.000 pacientes se les suspendió la medicación antihipertensiva. Éstos formaban el brazo de tratamiento. Casi 11.000 no cambiaron su medicación para la tensión arterial (TA). Éstos formaban el brazo de control. Hagan una pausa y observen que a) se trataba de grupos bastante desiguales, y b) los clínicos, y no la aleatorización, elegían si suspender o no la medicación. Además, hay esto que copiamos/pegamos:

Los residentes del grupo de control tenían una TA basal más alta, una mediana de dificultad para las actividades de la vida diaria (AVD) más baja y tomaban menos antihipertensivos que los del grupo depresor.

A continuación, midieron la función cognitiva en una escala ordinal de 4 niveles. 1 – intacta, 2 – con deterioro leve, 3 – con deterioro moderado y 4 – con deterioro grave. Los autores sabían que sus grupos no estaban aleatorizados ni eran similares al inicio del estudio. Así que hicieron ajustes. Incluso dieron a estos ajustes el nombre de «emulación de ensayo objetivo», que, es una forma de imitar lo que haría un ensayo controlado aleatorio.

El resultado principal o primario fue positivo: En comparación de la escala de función cognitiva (CFS) al inicio del seguimiento, el 12,0% de los residentes tenía una CFS empeorado (puntuación más alta), mientras que el 7,7% tenía una CFS mejorada (puntuación más baja) al final del seguimiento. El 10,8% de los residentes del grupo de deprescripción y el 12,1% del grupo de usuarios estables presentaron un empeoramiento de la puntuación del CFS.

En un análisis en el que sólo se tuvo en cuenta a los que permanecieron en su categoría (deprescripción o continuados), los del grupo deprescripción tenían un 16% menos de probabilidades de empeoramiento de la función cognitiva por período de 12 semanas (OR 0,84; IC del 95%: 0,72-0,98).

Los autores concluyeron que se trataba de pruebas novedosas sobre la asociación de la prescripción de fármacos hipotensores. Escriben que los residentes a los que se les retiró la medicación sufrieron un deterioro cognitivo más lento que aquellos a los que se les siguió administrando.

Comentario

Aplaudo los esfuerzos por estudiar a los adultos mayores. Creo firmemente que la atención a las personas mayores con múltiples afecciones médicas en Estados Unidos es terrible. Estudios como éste intentan persuadir a los profesionales de que prescriban medicamentos preventivos con datos empíricos. Creo en la práctica médica basada en la evidencia, pero la persuasión con datos requiere extremo cuidado. Se puede perder la confianza cuando las pruebas no pasan la prueba. Vimos este fenómeno durante la pandemia. Las autoridades proponían la política A o B, pero las pruebas que la respaldaban eran terribles. El resultado final fue la pérdida de confianza en las pruebas.

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Me temo que este estudio se queda corto en su objetivo de persuasión.

He aquí dos de las muchas razones:

Es una mirada retrospectiva a dos grupos no aleatorios. Los adultos a los que se les continuó administrando la medicación (brazo de control) eran diferentes de aquellos a los que se les suspendió la medicación. Los autores hicieron ajustes estadísticos e incluso establecieron un momento específico para empezar a buscar, pero, en última instancia, seguramente hubo confusión.

La confusión se produce porque sólo se pueden ajustar los factores de la historia clínica. Pero los médicos toman decisiones (como prescribir o no) basándose en montones de factores. Y aquí, para crédito de los autores, ofrecen una medida de confusión (la puntuación E), e indica una probabilidad sustancial de que las diferencias en los grupos impulsaron las diferencias de puntuación cognitiva, no por la deprescripción.

El segundo problema de este estudio es la variable de resultado primaria.

La cognición es algo difícil de medir. Y apenas hubo diferencias. El resultado principal difería en menos de 2 puntos porcentuales. Además, si nos fijamos en la eFigura 7, las diferencias en los cambios medios de la presión arterial eran minúsculas, por lo que resulta poco plausible sugerir que una diferencia de unos pocos mmHg en la presión arterial pudiera provocar un cambio en la cognición.

Lo más probable es que la diferencia fuera ruido.

Conclusión

En casos obvios, cuando los medicamentos han causado daños, la prescripción en adultos mayores se aproxima al nivel de empatía y compasión, es decir, no se necesitan pruebas.

Muchos ancianos aún no han sufrido daños por la medicación preventiva. Aunque creo que a la mayoría de estos pacientes se les podría retirar de forma segura la medicación preventiva, si se quieren pruebas, éstas deben ser más sólidas que los estudios observacionales confusos.

Para mí, éste es un caso clásico de ensayo aleatorio de no inferioridad. Los adultos ingresados en centros residenciales o los que están en la clínica podrían ser asignados aleatoriamente a un equipo de desprescripción o a atención básica. Luego se mide algo más obvio, como la mortalidad o los reingresos hospitalarios. La no diferencia, o la no inferioridad, es una victoria.

Las pruebas débiles hacen más daño a una causa que apoyarla. Por eso me preocupan mucho este tipo de estudios.