Primum non nocere 2019

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Desde octubre de 2003. Decano de los blogs sanitarios en español. Blog de medicina, atención primaria y mucho más….. o mucho menos.

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No me vengas con historias

31 agosto 2013 23 Comentarios

historiacliicaUna de las causas más importante del fracaso progresivo de la historia clínica electrónica (HCE) – corregido enlace-, no tiene que ver con la tecnología, ni con los médicos que la utilizan, más bien está relacionada con la incapacidad de sus proponentes en ponerse en la piel de los usuarios.

No es que queramos que los diversos programas mimeticen fielmente el modo de trabajar de los profesionales, ni que los clínicos , muchas veces sin objetivos claros, comanden su desarrollo de manera exclusiva. Este no el camino al que nos referimos, todo lo contrario, precisamente la implantación del HCE es una oportunidad de eliminar todos los los malos hábitos de los sanitarios en la fabricación de los registros clínicos. Al fin y al cabo elaborar una buena historia clínica no es más (ni menos)  que un proceso de gestión de información. Las tecnologías nos han enseñado que con su concurso esta gestión, no solo se puede hacer más rápida, ubicua e intensiva, sino que se puede ser mucho más intuitiva y eficaz.

Lo que nos referimos es a la asunción por parte de los animadores de la HCE (gestores, políticos, informáticos y algún clínico confuso) de unos postulados que se comprueban como falsos, a poco que se analicen sin prejuicios previos. Que todos los datos sean igualmente relevantes, la necesidad de acceso continuo permanente a los datos, e incluso la verosimilitud de la información, son supuestos que no se cuestionan, pero de los que se intuye su debilidad a poco que se trabaje con ellos.

Dariusz Galasinski un investigador polaco afincado en Reino Unido ha publicado recientemente en la revista Qualitative Inquiry un artículo titulado Managing Information: Misrepresentation in the Patient’s Notes  se preguntaron cómo manejan y registran los médicos la información proporcionada por los pacientes durante la entrevista clínica. Para ello estudiaron la información que se registra en las historias de los pacientes y las compararon con las grabaciones de audio de esas mismas entrevistas.

Es un estudio cualitativo y por tanto no tenía por objetivo cuantificar ninguna variable en concreto, sino más bien hacer un análisis del discurso  de los pacientes durante dichas entrevistas y compararlo con los que los médicos trascribían. En concreto se estudio el encuentro clínico de pacientes diagnosticados de depresión con psiquiatras en formación de tres hospitales de Polonia. Las entrevistas quedaban grabadas y se comparaba estas grabaciones con las notas escritas realizadas por los profesionales de forma secuencial.

hsitoriaclinica4

Según los autores las anotaciones no son más que escritos desde el punto de vista del psiquiatra, que tienen poco o nada que ver con la entrevista.

Muestran  que estas notas son un registro de la forma en que el médico lleva a cabo la entrevista, el cual cambia y gestiona el punto de vista de cada información según le conviene en su discurso. Lo que es más sorprendente (o quizá no) es que también señalan que las anotaciones de los médicos tergiversan la entrevista con el paciente, de tal forma que se encuentra con frecuencia que los profesionales consignan información falsa, la distorsionan, o la sacan de su contexto.

Después de esto supongo que habrá que poner en cuestión, si no se había hecho ya, muchas de las máximas que sostienen la historia clínica electrónica, a cuya mayor gloria se sacrifica elementos más simples, pero más útiles, como simplicidad, usabilidad, relevancia, privacidad, y un largo etc.

¡viva la evidencia!

29 agosto 2013 1 comentario

Viva la evidencia por James McCormack,

Letra:

Solía ​​ver el mundo

Como un lugar donde yo daba la palabra

Tenía la sensación de la eminencia

Pero vino la evidencia

Yo solía dar consejos

Veía el caos en los ojos de mi paciente

He escuchado a la “industria” cantar

“El fármaco antiguo ha muerto! Tenemos algo nuevo ! “

Durante un minuto, yo tenía la llave

Pero despues las paredes se cerraron sobre mí

Y descubrí que mi práctica está asentada

Sobre pilares de sal y pilares de arena

Oigo las campanas de la evidencia como llaman

Las revisiones sistemáticas están cantando

La evidencia clínica es el axioma

Los NNTs son  ahora son mi pasión

Por alguna razón que no puedo explicar

Los estudios clínicos están en mi cerebro

Siempre una palabra honesta

Así es como veo el mundo ahora

La belleza de los diagrama de bosque ( forest plots)

¿Quién sabía que eran más que puntos

Los intervalos de confianza muestran la luz

Puedo separar el mal del bien

Números relativos que pueden esperar

Quiero números absolutos en mi plato

Los valores y preferencias

Realmente hacen la diferencia

Oigo las campanas de la evidencia como llaman

Las revisiones sistemáticas están cantando

La evidencia clínica es el axioma

Los NNTs son  ahora son mi pasión

Por alguna razón que no puedo explicar

Los estudios clínicos están en mi cerebro

Siempre una palabra honesta

Así es como veo el mundo ahora

Oigo las campanas de la evidencia como llaman

Las revisiones sistemáticas están cantando

La evidencia clínica es el axioma

Los NNTs son  ahora son mi pasión

Por alguna razón que no puedo explicar

Los estudios clínicos están en mi cerebro

Siempre una palabra honesta

Así es como veo el mundo ahora

Derechos del autor

1 . La canción original es Viva La Vida de Coldplay – temazo

2 . En Canadá tenemos una ley que establece el uso de material con derechos de autor como parte del ” uso leal para fines de investigación, estudio privado, la educación, la parodia o sátira no vulnera los derechos de autor “

3 . El uso es exclusivamente con fines no comerciales

4 . El uso es exclusivamente para los fines de la educación – la promoción de los conceptos de la medicina basada en la evidencia para los profesionales sanitarios y los pacientes

5 . Es una parodia, ya que equipara el ” religiosidad ” original de la canción con los medicamentos y las evidencias o pruebas en la práctica médica

6 . El permiso por escrito del Karaoke (la música de fondo ) se obtuvo http://www.karaoke-version.com/custom

7 .  Se han hecho cambios sustantivos – nuevas letras y voces

8 . Se han obtenido los derechos de autoría cuando se han necesitado/posible (pagando  o gratuito) para las imágenes y videos utilizados

Las grandes oportunidades que nos ofrece CIE-10

24 agosto 2013 3 Comentarios

Como continuación de  ¡Codificad, codificad malditos! adjuntamos esta magnifica e hilarante presentación de Mortse Salgado en el XXVII congreso de la Semfyc en Valladolid.Dedicada a todos los que se empeñan que utilicemos la CIE en Atencion Primaria

¿Documentos de consenso?

21 agosto 2013 5 Comentarios

consenso

Desde que hace unos años por parte de las distintas autonomías se inicio la cruzada ahorradora no habíamos visto mayor ataque al trabajo de los profesionales sanitarios, que los denominados Algoritmos de Decisión Terapéutica Corporativos de la Agencia Valenciana de Salud. Instaurados por Decreto Ley, ahora estos maldados algoritmos se pueden visualizar en toda su magnificencia en la pagina web de la conselleria de sanitat.

Lo primero que sorprende es su estilo y aspecto, más propio del edicto inquisitorial, que lo de que la comunidad científico-médica entiende por Documento de consenso. La sorpresa es aun mayor cuando se comprueba la falta de aspectos formales importantes en este tipo de documentos (autores, método de consenso, material empleado, fecha de realización. ámbito de aplicación, bibliografía, y un largo etc.) . Pero lo que ya es el colmo es comprobar que aparte de afirmaciones  discutibles sobre la indicación de algún que otro fármaco, hay una falta actualización en cosas tan básicas como el coste tratamiento-día.

En fin, que ni para ser malos ,son buenos estos perniciosos elementos de la sanidad española

disobey

más allá del individuo or when Cofiño met Roseto ..

10 agosto 2013 13 Comentarios

rosetoEn el capítulo introductorio de su libro  Fueras de serie (Outliers) el periodista Malcolm Gladwell cuenta la historia de Roseto, un pueblo de Pensilvania, fundado y habitado por emigrantes italianos procedentes del pueblo homónimo de la provincia de la Foggia.

El Roseto americano tenía una peculiaridad: “su gente solo se moría de vieja”.  Eso fue al menos lo que lo contó uno de los médicos locales a Stewart Wolf, a la sazón catedrático de Medicina Interna de la Universidad de Oklahoma, mientras departían tras la conferencia a la que había sido invitado Wolf por la sociedad médica local, a finales de los 50.

Las temidas enfermedades cardiovasculares eran la primera causa de mortalidad en los varones menores de 65 años en una época en la que todavía no se había encontrado tratamiento. Las medidas que las pudieran prevenir eran poco conocidas. Sin embargo los habitantes de Roseto parecían inmunes a este problema y Wolf, que ya tenía experiencia e interés por las “otras” causas de las enfermedades, se sintió intrigado hasta tal punto que comenzó un estudio poblacional para comprobar las sospechas de los médicos locales.

Los resultados asombraron a todos, prácticamente ninguno de los Rosetinos varones menores de cincuenta y cinco años había muerto de cardiopatía isquémica. En los varones mayores la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares era la mitad de la media de los Estados Unidos. Pero lo mejor de todo vino después, cuando tras múltiples entrevistas con la gente del pueblo observaron que las tasa de alcoholismo, suicidios, ulcera pépticas eran prácticamente nulas, tampoco había drogadicción, ni apenas delincuencia.

El médico del pueblo tenía razón: la gente solo se moría de vieja.

Faltaba conocer las causas de esa buena salud de la población y Wolf a lo largo de los años persiguió con ahínco conocerla. Las investigaciones enseguida descartaron causas obvias como la dieta o el ejercicio, pese a su origen italiano los hábitos de los habitantes de Roseto, no se diferenciaban mucho de la habitual en otras regiones del país. También se descartó la herencia, los rosetinos italianos que habían emigrado a otros lugares de los Estado Unidos se morían como los americanos.

¿Era entonces la geografía la que explicaría estas diferencias? Tampoco, los habitantes de pueblos vecinos  morían como el resto.

comunidad

Tras múltiples rodeos, estudios e investigaciones, basto con pasear por el pueblo, para encontrar una hipótesis razonable. Lo que tenía Roseto, que no tenían las demás ciudades del contorno, era una estructura social única donde la familia, las tradiciones, la solidaridad y el igualitarismo primaban por encima de otros valores.

Esto era lo que hacía diferente a Roseto.

Wolf y el sociólogo  Jhon Bruhn con el que trabajaría en estrecha colaboración desde el principio, intentaron explicarlo a la comunidad médica con éxito variable: nadie estaba acostumbrado a pensar en la salud en términos comunitarios.

La historia de Roseto continúo…. 25 y 50 años más tarde

Dedicado a Rafa Cofiño

Solo vemos lo que andamos buscando o la historia del Gorila invisible

1 agosto 2013 6 Comentarios

A raíz de la publicación de una noticia en Nature y el tuit alerta de Saludteca sobre este blog , he recordado las reseñas de este articulo antes de su publicación y algún que otro comentario que utilice para la introducción de una presentación a principios de este año.

Sin duda el mejor post es el delblog we´re only human (somos humanos) de Wray Herbert que reproduzco a continuación:

The (Really Scary) Invisible Gorilla

El Gorila Invisible es parte de la cultura popular de hoy en día, gracias sobre todo a un libro muy leído de 2010 con ese título. En ese libro, los autores y los psicólogos cognitivos Dan Simons y Christopher Chabris popularizaron un fenómeno de la percepción humana conocida en la jerga como “ceguera por falta de atención”, que habían demostrado en un estudio de algunos años antes. En la versión más conocida del experimento, a los voluntarios se les dijo que contaran las veces que unos jugadores de baloncesto se pasaban una balon de baloncesto. Mientras hacían esto, alguien con un traje de gorila cruzó la cancha de baloncesto. Cuando se le pregunto, muchos de los voluntarios no lograron darse cuenta del animal.

Lo que el estudio gorila invisible demuestra es que, si estamos prestando mucha atención a una cosa, a menudo no nos damos cuenta de otras cosas incluso muy evidentes- que están en nuestro campo de visión.

A todos nos gustan estas peculiaridades de la percepción humana. Es divertido saber que nuestros sentidos pueden jugar malas pasadas. Y eso es sin duda el grado de familiaridad de la mayoría de las personas con este fenómeno psicológico. ¿Pero qué pasa si esta peculiaridad perceptual tiene implicaciones, incluso graves consecuencias que amenazan la vida?

Un nuevo estudio plantea esta la inquietante posibilidad. Tres científicos psicólogos del Brigham and Women Hospital de Boston-Trafton Drew, Vo Melissa y Jeremy Wolfe-se preguntaron si los observadores expertos también están sujetos a esta ceguera perceptual.

Los sujetos en el estudio clásico eran “novatos”-sin formación especializada y realizaban una tarea que nadie hace en la vida real. Pero ¿qué pasa con profesionales altamente capacitados que se ganan la vida haciendo observaciones especializadas? Los científicos se propusieron explorar esta cuestión en un área de gran importancia para muchas personas, el diagnóstico del cáncer.

Los radiólogos son médicos con formación superior especial en la lectura de diversas imágenes del cuerpo (no solo radiografías simples, sino las obtenidas con técnicas mas complejas como MRI, CT y PET). En busca de signos de cáncer de pulmón, por ejemplo, los radiólogos examinan cientos de imágenes ultrafinas de TC de los pulmones de un paciente, en busca de pequeños nódulos blancos que alerten sobre cáncer. Son estos observadores expertos que los científicos del Brigham optaron por estudiar.

gorilla-fig-by-drew-vo-wolfe-2013Reclutaron a 24 radiólogos con experiencia y acreditados y un grupo comparable de voluntarios sin experiencia. Se realizó un seguimiento de sus movimientos oculares (eye tracking) mientras examinaban las TC de cinco pacientes, cada uno compuesto por cientos de imágenes de tejido pulmonar. En cada caso había unos diez nódulos escondidos en algún lugar de las exploraciones y se encargó a los radiólogos hacer clic en estos nódulos con un ratón. En el último caso, los científicos insertaron una pequeña imagen de un gorila (un homenaje a la obra original) en el pulmón. Querían ver si los radiólogos, centrados en los nódulos, serían ciegos a la imagen del gorila fácilmente detectable y altamente anómala.

El gorila era minúsculo, pero enorme en comparación con los nódulos. Era del tamaño de una caja de fósforos-o 48 veces el tamaño de un nódulo típico. Se desvanecía de forma progresiva  de más a menos- o viceversa- opaco en una secuencia de cinco imágenes. No había duda de que el gorila: Si alguien se lo señalaba en la gammagrafía pulmonar y preguntaba: ¿Qué es eso? – Cualquiera podía responder: Eso es un gorila.

Después de que terminaron  de contemplar las imágenes, el tiempo que quisieron, los científicos les preguntaron: ¿Ese último estudio, le parece diferente? ¿Notó algo inusual en el último estudio? Y por último: ¿Has visto un gorila en el último estudio? Veinte de los 24 radiólogos no pudieron ver al gorila, a pesar de que pasaron por las imágenes ​​más de cuatro veces en promedio. Y esto no se debía a que era difícil de ver: Cuando se muestra la imagen de nuevo después del experimento, todos ellos vieron al gorila. Es más, los datos de seguimiento ocular mostraron claramente que la mayoría de los que no vieron al gorila dirigieron su vista a lugar en donde estaba.

Hay que reconocer que los radiólogos entrenados habían detectado la anomalía más a menudo que los voluntarios no entrenados. De hecho, ninguno de estos informó haber visto el gorila, parece por tanto que los expertos son algo menos propensos a esta forma de ceguera. Es probable que sea debido a que su capacidad de atención no está consumida de forma plena por la tarea principal, a la que están acostumbrados. Es tranquilizador, también saber que los expertos eran mucho mejores en la detección de las señales de advertencia de cáncer de pulmón.

Este estudio no pretende ser una crítica a los radiólogos, los científicos hacen hincapié en su  artículo. Este tipo particular de búsqueda visual es muy difícil. Pero no hay manera de evitar la conclusión principal, que es que el 83 por ciento de estos médicos altamente capacitados obviaban lo que pudo haber sido una anomalía que pusiera en peligro la vida. Para cualquier persona basándose en el diagnóstico radiológico de una enfermedad grave, es un pequeño consuelo que los expertos superaran el hombre medio en la calle.gorilla3

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