Resumen:

Susan Ott es una médico Internista especializada en enfermedades metabólicas  que mantiene un magnifico curso on line sobre osteoporosis de gran utilidad para los que quieren desbrozar y aclararse en el proceloso mundo de la osteoporosis y su tratamiento. Susan  es la autora de una revisión publicada en la revista Cleveland Clinic Journal  of Medicine cuyo objetivo es determinar la duración optima del tratamiento para la osteoporosis y que ha tenido bastante repercusión en nuestro país, tanto en prensa general, como blogs especializados.

Importante este tema de la duración de los tratamientos que en nuestro país se suele zanjar con el contundente «de por vida». 

En esta revisión se recomienda suspender el tratamiento con bifosfonatos  a los cinco años. La autora no se recata en decir que las razones para esa afirmación son una mezcla de opiniones y débiles evidencias. Las recomendaciones  que da para el manejo de la suspensión del tratamiento y control posterior de los pacientes están basadas en su opinión y experiencia ante la escasez de pruebas fehacientes que sirvan para guiar la toma de decisiones. Felizmente también nos recuerda que muchas de las decisiones, no solo ya de continuar el tratamiento con estos medicamentos, sino incluso de iniciarlo en determinados casos (osteopenia, riesgo bajo de fracturas, densitometría como único criterio, medicina basada en el marketing) carecen, asimismo, de pruebas suficientes.

En cualquier caso se debe recordar el aforismo que da nombre a ese blog “Primun non nocere”

Con la misma lucidez que nos lleva reconocer su poca evidencia, NO habría que tener recato en suspender a  los cinco años un tratamiento que probablemente no se debía haber empezado. En los casos en que esa indicación estuviera más clara, una explicación fisiológica, la ausencia de beneficio (que no es lo mismo que beneficio de la ausencia) y la probabilidad (pequeña) de efectos adversos como la fracturas atípicas serian suficientes, a la espera de mejor evidencia, para establecer la duración óptima del tratamiento con bisfosfonatos para la osteoporosis en cinco años.

Susan Ott es una médico Internista especializada en enfermedades metabólicas  que mantiene un curso on line sobre osteoporosis de gran utilidad para los que quieren desbrozar y aclararse en el proceloso mundo de la osteoporosis y su tratamiento. A pesar de su estética algo naif y una usabilidad mejorable, en este curso se desgranan muchas de las respuestas que un médico no especialista se plantea al enfrentarse al osteoporosis y es probablemente de lo mejorcito que unos se puede encontrar en la red sobre osteoporosis. Utilizo el comparativo no de forma inocente, y para señalar que aunque considero los contenidos mejorables y algunos discutibles, es bastante mejor que la gran cantidad de información sesgada (dirigida tanto  profesional como a profanos) que circula por la red.

Susan  es la autora de una revisión publicada en la revista Cleveland Clinic Journal  of Medicine cuyo objetivo es determinar la duración optima del tratamiento para la osteoporosis y que ha tenido bastante repercusión en nuestro país, tanto en prensa general, como blogs especializados. En primer lugar convendría poner el artículo en su contexto. La revista donde se publica es el órgano oficial de un prestigioso y antiguo centro clínico norteamericano. Aunque sigue proceso de revisión por pares y está situado en un puesto más que aceptable en el ranking por factor de impacto, lo que publica casi de forma exclusiva son revisiones narrativas por encargo. Esto no es bueno ni malo per se, pero si hay que tenerlo en cuenta cuando se comenta y reseña.

En la introducción la autora considera que aunque no se ha establecido la duración óptima del tratamiento con bisfosfonatos para la osteoporosis, esta debe considerarse en torno a los cinco años y no de forma indefinida como algunos colegas postulan. Para apoyar su opinión se basa en los mecanismos fisiológicos de estos medicamentos, en la escasez de datos existentes sobre sus efectos beneficiosos más allá de cinco años, y en la posibilidad de que efectos adversos asociados como las fracturas atípicas de fémur sean más frecuentes en el largo plazo que en el corto.

Hay que decir que este plazo temporal no es nuevo, ya la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advirtió en abril de este año que los bisfosfonatos se asocian con un incremento del riesgo de aparición de fracturas atípicas femorales, por lo que se recomendaba a los profesionales reevaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento con bisfosfonatos en cada paciente, particularmente después de los cinco años. Se recomendó así mismo que se incluyera la advertencias sobre este riesgo en las fichas técnicas y prospectos de los bifosfonatos (hasta la fecha y que haya podido comprobar solo figura en la ficha técnica del alendronato original o Fosamax y en su dosificación de 10 mg).

La FDA en una reunión realizada hace unos días -con polémica sobre conflicto de intereses incorporada- llega una conclusión similar y adopta recomendaciones en cuanto la información que debe aportar el producto (esperemos que allí si lo cumplan) Se reseña en un periódico nacional, aunque parece que no estuvieron atentos a la alerta de la EMEA y de la Agencia Española ya habían acordado ( problema de comunicación?). También es digno de comentar la información de diverso blogs y boletines fármaco-terapéuticos, o las medidas de información para pacientes emitidas por el  sistema navarro de salud (siempre a la vanguardia) que adjuntamos en este link 

Pero volvamos a la revisión que nos ocupa, los mecanismos fisiológicos en los que se apoya la revisión ( hay que recordar lo problemas de basar las decisiones clínicas en este tipo de explicaciones) tienen que ver  con el efecto acumulativos de los bifosfonatos, en la escasa formación de hueso nuevo que se produce mientras seestá en tratamiento con estos faramcos, la no modificación de los marcadores de recambio óseo e incluso de la densidad  osea conforme pasa el tiempo y en los posibles efectos negativos de la inhibición de la capacidad de “refrescar el hueso” a largo plazo.

Las pruebas sobre las diferencias en incidencia de fracturas en pacientes que continuaron tomando bifosfonatos, en comparación con aquellos que dejaron de tomarlos, descansa en estudios observacionales y en un ensayo clínico comparativo prospectivo: el estudio FLEX. Los estudios observacionales consintieron básicamente en la continuación del seguimiento en el tiempo de los pacientes que tomaron parte en ensayos de eficacia de bifosfonatos frente a placebo, así como estudios en base de datos clínicas con monitorización de la prescripción. En cualquiera de los estudios, los datos a favor no son excesivamente importantes y proporcionan una evidencia de tipo más bien débil.

El estudio FLEX es el único estudio que intento contestar la pregunta de la ampliación temporal, con  pacientes aleatorizados y a doble ciego. Este estudio es una continuación del Fracture Intervention Trial que comparaba alendronato frente a placebo. Después de una media de cinco años con alendronato, unos mil pacientes de este grupo fue de nuevo asignada al azar en dos grupos: uno que continuo el  tratamiento con alendronato  y otro que recibió placebo. De tal forma que hubo un grupo conforma por pacientes que tomaron alendronato durante diez años y aquellos que lo tomaron durante cinco años, seguida de placebo durante cinco años. La densidad mineral ósea de la cadera disminuyó en ambos grupos, de forma más marcada en el grupo sin tratamiento, pero a pesar de los cambios en la densidad ósea, no se observaron diferencias significativas en las tasas de todas las fracturas clínicas. Las interpretacione  de este estudio han sido variadas y contrapuestas, Ott lo remarca para darnso a continaución su valoración crítica de este estudio.

Más tarde, los mismos autores publicaron un análisis post hoc de subgrupos con los datos del estudio FLEX, estos subgrupos se basaron ​​en la densidad ósea y la presencia de fracturas vertebrales al inicio del estudios. Incluso dando importancia que no tienen a ese tipo de análisis post hoc solo se observaros diferencias significativas en fracturas no vertebrales en uno de los seis grupos ( el grupo con puntuaciones por debajo de -2,5 de T score que no tienen una fractura vertebral al inicio)

La notificación de fracturas atípicas de fémur en pacientes que tomaban bifosfonatos ha ido aumentado desde los casos únicos iniciales, hasta el punto que a mayo de 2011se han comunicado 329 casos. Este tipo de fracturas se presentan con una frecuencia muy baja en pacientes que usan bisfosfonatos,  se les estima una incidencia de 1 por 1000, calcualndose que por cada 100 fracturas femorales que previenen el tratamiento con bifosfonatos, se produciría 1 fractura atípica de fémur. Se caracterizan  en la clínica por ser fracturas que se producen con traumatismos leves o inexistentes y ser precedidos por dolor en la pierna, en la mitad del muslo, y  radiológicamente por ser fractura subtrocántereas, transversales y con aumento de la cortical cerca del sitio de la fractura..

Es difícil de probar que los bifosfonatos causen las fracturas atípicas, pero los estudios epidemiológicos publicados hasta la fecha con confirmación radiográfica de la fractura atípica sugieren una relación causal entre el uso de bisfosfonatos (todos, ya que parece haber efecto de clase) y la aparición de la fractura, que se incrementaría con la duración del tratamiento.

Otros efectos secundarios también tales como la osteonecrosis de la mandíbula, y el cáncer de esófago  también podrían estar relacionados con una utilización durante más tiempo.