la no enfermedad y la violencia

Estimado Rafa

Ante los sucesos acaecidos en estos días  me animo a extender una reflexión, o una especulación,  de los posibles orígenes de la agresividad, cada vez más frecuente en la sanidad.  La NO ENFERMEDAD.

 Sin otra información que el conocimiento y el olfato, tengo la percepción de que la agresión se centra en los pacientes afectos de problemas que podríamos agrupar bajo el paraguas de la NO ENFERMEDAD, algo de lo que cada vez se sabe más. Es decir, de todo ese conjunto de quejas del público, en absoluto relacionados con la morbilidad o la epidemiología, que antaño fueron anécdotas vitales (me ha dejado el novio, no me han renovado la cartilla del paro porque se me pasó la fecha de revisión, en el trabajo  me miran mal, tengo el síndrome post-vacacional, quiero este informe para hacienda, no le gusta el sabor del medicamento, me ha dicho la vecina que tengo mala cara, me parece que el niño va a tener fiebre por eso lo traigo a urgencias a ver si me lo miran, es que no quiere ir al colegio…….) , que hasta hace 4 días, a lo sumo podrían  ser considerados como procesos de adaptación  y hoy han adquirido la categoría de trastornos de adaptación.  Si Gila viviera haría un monólogo con esto comparando a la sociedad con un niño malcriado, al que se le ha consentido todo.

El que la sociedad vaya evolucionando hacia ese modelo, parece que es una cosa, pero que, encima, en sanidad, se lo pongamos fácil para  sacralizar ese estado de imbecilidad, es muy otra. Y esto es lo que hemos hecho por consagrar el ‘Todo x Nada’ como modelo de relación de los pacientes con el Sistema Sanitario. Urgencias ‘ a demanda’ , artreducción de cupos hasta el ridículo, no ‘aceptar’ , políticamente, ninguna lista de espera en ATP…..

 Se ha hecho lo que en Gestión se denomina el ‘No Cuello de Botella’, uno de los sucesos más temibles y temidos del Management , es decir subir la oferta muy por encima de la demanda real, creando una demanda oferta-dependiente, pero no morbilidad-dependiente. Sabemos (Proyecto ISIS ) que por cupo de 2000 pacientess hay unas 12.000 necesidades sanitarias en base epidemiológica y poblacional, y con un médico y una enfermera, van sobraos para ello, pero si la política es ‘animar’ al consumo, ni con 1500, 1000 pacientes por médico, conseguiremos que las consultas dejen de  estar  igual de saturadas. Aunque saturadas del  color amarillito que se sobra de la figura de la Morbilidad de Jeniceck adjunta, que como se ve, es la parte de ‘percepción de morbilidad’  percibida por el entorno, que se sale de la morbilidad real, que no es morbilidad, que no es epidemiología, sino la morbilidad ficticia, la comentada, creada por el entorno complaciente o complacido que el sistema ha decidido atender, por mor del voto político.

En otras palabras. Un médico con 2500 pacientes tendría unos 35 pacientes al día , todos enfermos. Con 2000, tendrá 35 pacientes, de los que 30 serán enfermos y 5 con problemas de NO  ENFERMEDAD. Con 1500, tendrá 35 paciente al día con 20 pacientes con problemas reales y 15 No enfermos . Con 1000, tendrá 12 pacientes con problemas epidemiológicos de morbilidad y 27 con problemas de NO Enfermedad. Con 600 pacientes, tendrá 35, con 5 pacientes enfermos y  30 No enfermos.

 La intolerancia a la espera, la exigencia y la agresividad es ‘comprensible’ se dé más en los ‘sanos-No Enfermedad’, que usan al servicio sanitario como un bien de consumo,  que en los pacientes con problemas reales de  morbilidad.

Tal vez la solución al aumento de agresiones no venga de guardias jurados, de arcos detectores, de protestas al sol, sino de aumentar la responsabilidad del paciente y centrar las expectativas del mismo, tratando de eliminar de manera decidida El No Cuello de Botella haciendo que las cosas ‘cuesten’ algo, para alejarse del , cada vez más conflictivo Todo por Nada actual.

 Posiblemente algunas acciones sería necesario comenzar a poner en marcha. Facturar las urgencias, no hace falta cobrar, facturar. No reducir más los cupos, al contrario. Gestionar la Atención Primaria por productos, primando los epidemiológico-dependientes ( no creo en la Educación sanitaria, creo en la gestión de la oferta), que es por donde entra el batiburrillo de ‘No Enfermedades’ al sistema especializado , potenciar el espacio-sociosanitario, eliminar toda la burocracia estúpida y devolverle al médico el poder de decisión sobre el proceso.  Algo tiene que costar Algo.  El Todo por Nada está dando señales de perversidad.

Creo que es hora de comenzar a reflexionar para cambiar el modo, no hace falta cambiar el sistema, de relación entre profesionales y sistema-pacientes, para que la muerte de nuestra compañera no sea una inútil y desgraciada anécdota.

 Un fuerte abrazo.

 ART

CYMAP

angelruiztellez@cymap.es

  1. Mateu Seguí Díaz

    Totalmente de acuerdo. Es lo que yo digo la demanda sigue la ley de los vasos comunicantes, al final siempre está enrrasada, sea por por patología real o por por moléstias creadas por una sociedad dada vez más pusilánime y malcriada. un abrazo
    mateu seguí díaz
    UBS Es Castell (Menorca)

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  2. Julio González

    Mi enhorabuena por este análisis tan brillante de la situación.Ahora la urgencia es lo que el paciente dice que es urgente y no hay más vuelta de hoja. Lo de empezar a cobrar las chorradas que masifican las urgencias y las consultas es un clamor entre nosotros.Así vamos pero que muy mal.
    Julio González.
    C.S.Salud Arévalo (Ávila).

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  3. MIQUEL

    Me parece muy interesante la aportación. Y hay muchos factores que no depenen de nosotros que debemos reclamar pero nosotros, los médicos y sanitarios, debemos evitar fomentarlo. Algunas preguntas sin respuesta pueden hacernos explorar nuestros “deberes”
    – ¿quién inventó el síndrome postvacacional?
    – ¿quién fomenta la categoría enfermedad a situaciones vitales como la menopausia o el duelo?
    – ¿pedimos rx o análisis, sólo por si acaso?
    – ¿les explicamos que hay incertidumbre en muchas cosas?
    – ¿les decimos que es normal estar triste cuando alguien se muere?
    – ¿como pacientes pedimos más y más pruebas?
    – ¿damos antibióticos para infecciones víricas?
    – controlamos en exceso nuestra población hipertensa?

    y así tantas preguntas que ayudarían a reducir la no enfermedad.
    aunque debemos luchar contra la industria que quiere vender medicamentos para todo, contra los hospitales que crean unidades para todo lo imaginable e incluso lo inimaginable.
    debemos fomentar la confianza de nuestros pacientes para que nos ayuden a desmedicalizar.
    espero que haya sabido expresarme
    pero, pese a todo, podemos ayudar a mejorar muchas cosas (aunque no podamos encontrar novio/novia cuando les deja el/la anterior) No somos dioses ni de lejos…

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  4. Juan Carlos Arbonies ( Boni)

    Enhorabuena a Angel por el análisis que ha realizado, como siempre agradecerte que estés para aprender de tí.
    Me gustaría además hacer una autorreflexión para que nos demos cuenta, de que el muchas veces el paciente actúa de esta manera porque nosotros como médicos le hemos incitado a ello…”No se automedique …” “Acuda a su médico…” desde los medios de comunicación hasta el trabajo desde mi propia consulta ( las veces que hago venir a mi consulta al que tiene la tensión alta , y que además es Diabético y que tiene un problema den el trabajo…) o cuando viene por un simple catarro y le ausculto y además le cambio el paracetamol que había tomado por otra marca comercial…
    Creo que el futuro pasa por capacitar a los pacientes en el autocudiado y la autorreponsabilidad en la utlización de los servicios…Para ello el primer reto que tenemos es mirar que es lo que estamos haciendo y ver que podemos mejorar …

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  5. antoni agusti

    completamente de acuerdo Boni no nos hemos de olvidar entre los inductores de la no enfermedad , nuestras sociedades profesionales y compañeros-as de trabajo, el médico padre y la enfermera- madre cómo muy bien explica Ángel en sus muy recomendables seminarios.
    En resumen expectativas exageradas y frustación para la población, dependencia del profesional , saturación , tensión en los centros sanitarios y perdida del sentido y significado de un sistema publico de salud universal y gratuito.

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  6. Rafa Rotaeche

    Gracias a Angel por aportar sus reflexiones sobre la frecuentación y la no enfermedad.
    Sin embargo no creo que las cosas sean tan simples como se deduce de la lectura de su “post”.La relación “casi lineal” entre como la no-enfermedad completa el cupo de visitas a medida que disminuye el nº de cartillas ¿Es un hecho recogido en algún tipo de estudio publicado?
    La frecuentación depende muchos factores:el nº de cartillas tiene mucho peso pero el nivel socieconómico,la capacidad resolutiva de los profesionales,la relación con la atención especializada,nuestro estilo de práctica clínica (ver comentario de JC Arbonies),la microgestión de la burocracia,etc también determinan el nº de consultas.
    No nos engañemos la frecuentación en AP es un fenómeno complejo y mutifactorial (incluida la no enfermedad) por lo que su solución requerirá también de un abordaje multifactorial
    saludos
    RR

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  7. Montse

    Muchas gracias Angel, por reflejar tantas Verdades, no sé cómo hemos podido llegar a esta situación, tan abajo, compañeros estupendos están quemados y pasándolo mal por tratar de ejercer una Medcina ética en medio de tanto “registro”, tanto principio activo, la agresividad de la gente con nosotros, el objetivo prioritario: Demora 0, aunque la urgencia sea: me parece que tengo algo en el párpado hace un mes… así te vas “quemando” y lo verdaderamente importante ¿les importa?

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  8. Antonio Manteca

    Tan sólo una puntualización gramatical:
    En español los adverbios (y “NO” es uno de ellos) tan sólo pueden modificar al verbo o a otro adverbio, y no a un sustantivo, como lo es ENFERMEDAD, a diferencia del inglés en el que los adverbios sí pueden modificar a los sustantivos.
    En español a los sustantivos sólo los pueden modificar los adjetivos. Los adjetivos sólo pueden modificar en español a los sustantivos, y no a los verbos, por eso está mal dicho “trabajar duro” (hay que decir “trabajar duramente”, verbo con adverbio) como traducción mimética del inglés “working hard”, porque en inglés los adjetivos sí pueden modificar a los verbos.
    Así que lo de NO ENFERMEDAD es también una traducción mimética y errónea del inglés. Sería mejor hablar de “FALSA ENFERMEDAD” o mejor aún de “ENFERMEDAD INVENTADA”
    Perdón por la paliza gramatical, pero es que veo que se vuelve a extender un calco erróneo del inglés.

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    • Rafael

      Tienes razón Antonio , copiamos las expresiones inglesas sin pararnos a pensar si es corecto en nuestro idioma. De todas formas tampoco me convence mucho lo de enfermedad falsa o imaginaria, ni siquiera inventada. Habra que pensar cual sería la mejor traducción y cuando la tengamos cambio el tiítulo
      Saludos y gracias por la acertada réplica

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  9. Santiago Álvarez

    En mi experiencia personal, recogida a través de una auditoría informal hecha cronómetro en mano y valorando el porcentaje de tiempo dedicado puramente a “chorradas” (véase “no enfermedad” o “falsa enfermedad”, en definitiva motivos de consulta que no han provocado amenaza para la salud, ni un deterioro significativo en las actividades de la vida diaria) supone aproximadamente un 5% del tiempo. Y la burocracia un 10%. Esto en un contexto de 2.200 tarjetas en un nivel socioeconómico medio-alto, una presión media de 25 pacientes diarios, recetas e ITs hechas vía ordenador (fuera de consulta) y un magnífico trabajo de enfermería.
    Estoy de acuerdo con que hay que combatir ese fenómeno de las consultas por “falsas enfermedades”, pero debemos tener en cuenta que los médicos de familia tenemos oportunidad de prevenir en cada visita, nuestro centro de mira son las personas (no las enfermedades) y que, cuando nos ponemos malitos, somos los primeros en fundir barreras para llegar allí donde se nos atiende adecuadamente.
    Me parece un enigma cómo enfocar la gestión del sistema para evitar esto. Cobrar a 60 € la consulta es una solución, pero con la que pocos están de acuerdo (yo no me encuentro entre ellos). Lo que sí creo que podemos hacer es modular nuestra oferta dedicándonos preferentemente a los enfermos más enfermos y dejando de tratar conjuntivitis como si fueran insuficiencias cardiacas. En ese sentido me gusta la tendencia de las guías NICE, que tienden a ser muy restrictivas en el uso de medicación para infecciones agudas autolimitadas. Aunque el paciente se vaya algo decepcionado.
    Estoy convencido de que los médicos modulamos la demanda de nuestros pacientes según nuestra forma de actuar (ellos aprenden, sin necesidad de educación sanitaria) y podemos actuar seleccionando catarros maravillosamente bien tratados.
    Sin embargo, en consultas con exceso de cupos y, por tanto, con exceso de presión asistencial es muy difícil salir de esta dinámica (reducir el trabajo a lo agudo autolimitado). Son consultas enfermas de pobreza de recursos. Es una especie de círculo de pobreza del que sólo se sale descargando el cupo.
    En resumen, gracias Ángel por tu reflexión, que ha dado pie a otras reflexiones. Estoy de acuerdo en el diagnóstico (ese cierto estado de imbecilidad social consumista y violento), también en un tratamiento orientado a la idea de gestionar una oferta que dé prioridad al trabajo centrado en base a morbilidad real. No veo nada claro lo de hacer que las cosas cuesten algo (aunque no vendría mal algún ensayo clínico o algo así sobre ello) y creo que habría que matizar lo de no reducir cupos, pues en algunos lugares sería la única manera resolverlo.

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