Deseos para el nuevo año o mi carta a los reyes magos (2)
2º Que la practica de una medicina más racional y científica siga siendo nuestra meta
Por varios motivos, estoy firmemente convencido que una de las mejores cosas que le ha podido pasar a la medicina actual, y en concreto a la atención primaria, es el desarrollo y auge de la medicina basada en la evidencia.
Sin embargo en el año que termina se han visto indicios de que el reverso tenebroso de la fuerza no esta ni mucho menos derrotado. Una extraña alianza imperial entre las tropas de la experiencia, universitarias mesnadas y mercenarios de las más rancia epidemiología, parecen haberse puesto de acuerdo para atacar a las antaño fuerzas rebeldes. Lejos están de reconstruir la estrella de la muerte, pero mesas como la del congreso de las Semfyc en Valladolid, afirmaciones que se leen periódicamente en listas de distribución, y la claudicante ignorancia que se otea en las nuevas generaciones MIR, son preocupantes indicios del reagrupamiento de las fuerzas del mal.
Primum non nocere 2023 
«Que la práctica de una medicina más racional y científica siga siendo nuestra meta»
Dos fuerzas muy poderosas son…
Que la fuerza nos acompañe, amigo Luke!
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Aceptar y fomentar la autocrítica es el único camino para mejorar. La MBE fué eso… una autocrítica a la forma de practicar la medicina. Y al final se impuso como paradigma. Es natural (y deseable) que los que en su momento fueron revolucionarios adoptando ese paradigma ahora se resistan a aceptar revisiones a su paradigma. Ya lo dijo Kuhn, y Plank: «una nueva verdad científica no triunfa porque haya convencido a sus oponentes y le haya hecho ver la luz, sino más bien porque sus oponentes eventualmente mueren, y una nueva generación crece más familiarizada con ella.»
Pero el ensayo clínico aleatorizado controlado no es el «final de la historia», no es la «solución final» de la medicina. Tiene sus limitaciones, y algunos están empezando a señalarlas. El paso de la «estadística» al «sujeto concreto» se puede realizar pero no sin cierta incertidumbre.
Y sí, la definición de MBE es la de aplicar la mejor evidencia disponible para actuar sobre el paciente individual. En esto estamos de acuerdo. El problema es que en la práctica algunos han usado la etiqueta «MBE» alejándose de su espíritu original.
Si consideramos al RCT como «la mejor fuente de evidencias» es fácil prever que aquellas actuaciones susceptibles de ser probadas en un RCT se impongan e hipertrofien en relación con otras. Por ejemplo el tratamiento farmacológico (y aquí la industria farmaceútica ha abusado de la etiqueta MBE claramente). Lo que hace falta es desarrollar metodologías que permitan estudiar bien otras «intervenciones» que los RCT no pueden estudiar convenientemente (por ejemplo las TIC).
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Con demasiada frecuencia las críticas a la MBE vienen por la limitación que presentan los ensayos clínicos (ECA)No nos olvidemos que ésto ya se señaló desde el principio por la propia MBE.
Existe otra mucha investigación útil y de calidad que no son los ECA.
Tampoco la MBE tiene la culpa de las manipulaciones de que ha sido objeto (industria,administración,»talibanes» de la MBE,etc) y de que no exista investigación de calidad para muchos problemas.Por ejemplo para conocer el pronóstico de muchas enfermedades en atención primaria pese a que en nuestro medio existen cohortes de pacientes seguidas durante más de 10 años con registros informáticos o el rendimiento diagnóstico de muchas pruebas incluidas la historia clínica y exploración física.¿De quién es la culpa?
Afortunadamente coincido con Rafa B de que esto ya no tiene vuelta a atrás y que muchos colegas se lo piensan dos veces antes de justificar decisiones que antes se tomaban si demasiado rigor.
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