A propósito de la tos por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Linneo. Madrid.

Publicado en: Bravo Toledo R. A propósito de la tos. AMF. 2024;20(4):238-240. doi: 10.55783/AMF.200410

Dice el refrán que hay tres combinaciones muy peligrosas: ignorancia y poder; soberbia y dinero; tos y diarrea. No hace falta más explicaciones para introducir a este síntoma, leve en la mayoría de las ocasiones, pero molesto como pocos y que interfiere en la vida diaria sobre todo en esa peligrosa combinación. Durante la pandemia y después, la tos se ha convertido además en un poderoso estigma hasta el punto de que empezar a toser en un autobús repleto, le hace sentir a uno como la madre y hermana de Ben Hur en el valle de los leprosos

La tos aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los pacientes que acuden a los centros de salud. Es típico que, tras las epidemias invernales de infecciones respiratorias y gripe, un número elevado de personas acudan a nuestras consultas diciendo “que la tos no se le pasa”. Esta tos no se suele acompañar de otros síntomas, salvo los sempiternos “mocos” y la sensación de obstrucción subsiguiente; la exploración tampoco suele ayudar con algún hallazgo, a pesar de lo cual, el paciente termina, en el mejor de los casos con un antitusígeno y, en el peor de ellos con un diagnóstico de bronquitis o bronquiolitis, según la edad. Los médicos nos resistimos a utilizar la rúbrica presente tanto en la CIE con la CIAP, de «simplemente, Tos» y el paciente se resiste a no recibir “algo para la tos” motivando un diagnóstico “aumentado” , que no “sobrediagnóstico” que contenta a ambos. También hay que tener en cuenta que un síntoma tan evidente y frecuente, se ha estudiado poco en su versión no crónica y de etiología leve. Tenemos incluso confusión para denominarla,  y así decimos que es una tos subaguda, secuela de las infecciones respiratorias, irritativa, nerviosa, incluso incluimos un pomposo síndrome de tos de las vías respiratorias altas (upper airway cough syndrome- UACS) para la antigua tos por goteo postnasal, dependiendo de donde pongamos los límites temporales de tos subaguda a crónica. La confusión sigue porque incluso el nombre de postinfecciosa es poco exacto, en tanto en cuanto, no sabemos cuando acaba la infección con tos y empieza la tos sin infección.

La revista de la Canadian Medical Asocciation dedica su sección práctica “Cinco cosas que hay que saber sobre…” a la tos postinfecciosa . La define como una tos subaguda, con síntomas que duran entre 3 y 8 semanas y explica su fisiopatología como una cascada inflamatoria que aumenta la sensibilidad bronquial y la producción de moco, al tiempo que reduce su eliminación. Lo que verdadero interés son la cuarta y quinta “cosa que hay que saber”: cuarto, no hay pruebas que apoyen el tratamiento farmacológico, el cual se puede asociar a daños y quinto la mayoría de los estudios muestran que los síntomas de la tos mejoran sin medicación. Se debe tranquilizar a los pacientes diciéndoles que esta tos tiene una duración limitada podría evitar prescripciones innecesarias, incluidas las de antibióticos.

 Este es el momento en que el lector esboza una sonrisa irónica y piensa en el enésimo paciente que acudió a su consulta por tos  “que no se le quitaba” y es que él sabe que hay un desajuste entre las expectativas de los pacientes con respecto a la duración de la tos y la duración real. Nuestro viejo conocido Mark Ebbel estudió esta discrepancia en un trabajo compuesto por una encuesta y una revisión sistemática de estudios observacionales y de los grupos placebos o sin tratamiento de ensayos clínicos de fármacos para la tos. Con la encuesta sobre un supuesto clínico con variaciones a cerca de quinientos pacientes, estos estimaron una duración media de la tos de 6,9 a 9,3 días. El metanálisis de la revisión sistemática de la literatura sobre tos mostró una duración de 17,8 días (intervalos de 15,3 a 28,6 días). Con estos resultados se concluye que la educación sanitaria del público en general, de los medios de comunicación y de los médicos, si también de los médicos, sería la solución de esta diferencia de apreciaciones entre la realidad y expectativas del paciente. Se evitaría así, la repetición de consultas por este motivo y disminuiría la prescripción de fármacos no indicados.

La información y educación sanitaria es ese comodín, muchas veces falto de evidencia, que utilizamos cuando queremos que los pacientes se comporten como nosotros creemos que se deben de comportar y no como la lógica de las circunstancias que les rodean, les conducen a comportarse. Es ese naipe, a cuya falta, achacamos muchos de los males del sistema sanitario, aunque con toda probabilidad tiene otras causas muchas más importantes. Además, desde la consulta de manera aislada, tiene una eficacia relativa como podemos comprobar temporada tras temporada.

Pero algo si podemos hacer, como nos recuerdan en el blog Evalmed donde recuperan, traducen y comentan un viejo trabajo de Kate B Thomas, titulado “Consultas de medicina general: ¿tiene sentido ser positivo?”. En este estudio se recogió un grupo de 200 pacientes que acudieron a la consulta de medicina general con síntomas, pero sin signos físicos anormales y en los que no se estableció un diagnóstico definitivo. Del total un 40% de los casos tenían síntomas de vías aéreas superiores y un 15,5% tenían tos. Se distribuyó a estos pacientes aleatoriamente a cuatro tipos diferentes de encuentros con el médico , a saber: consulta realizada de «manera positiva», con y sin tratamiento, y una consulta realizada de «manera no positiva», denominada consulta negativa, con y sin tratamiento. En las consultas positivas al paciente se le daba un diagnóstico concreto y se le decía que estaría mejor en unos pocos días. Las consultas negativas consistieron en no dar ninguna garantía firme, el médico comunicaba al paciente que no podía estar seguro de qué es lo que le pasaba, indicado al finalizar que si no mejoraba acudiera de nuevo a consulta. Tras la consulta se pasó un cuestionario de satisfacción por los administrativos del centro y dos semanas más tarde se entrevistó a los pacientes vía postal, con una serie de preguntas sobre cómo se encontraban, cuánto tiempo habían tardado en recuperarse y la satisfacción. Se encontró una diferencia significativa en la satisfacción del paciente entre los grupos positivo y negativo, pero no entre los grupos tratado y no tratado. Además, el 64% de los que recibieron una consulta positiva mejoraron, frente al 39% de los que recibieron una consulta negativa, hubo una diferencia estadísticamente significativa con un riesgo relativo de 0,61 una reducción del riesgo absoluto del 25% y un NNT de 4 (intervalo de 3 a 8) mientras que no se observó diferencias entre los tratados y no tratados. También destacan otros resultados, como que hubo una mayor tasa de mejoría entre los pacientes que veían el médico de su elección y los que no lo hicieron, o que recibir tratamiento o no ,no influía en la tasa de satisfacción ni en la recuperación de los pacientes

Como se remarca en las conclusiones la única intervención que se dio a los pacientes fue el médico, este actuó como placebo ,la misma autora explica en un trabajo posterior (6) que esto puede tener ventajas, pero también inconvenientes. La consulta positiva mejora los pacientes, incluso a esta tosecilla, que no se quita, aunque sin duda ese efecto podría ser más pronunciado si el medico conoce y aporta información pronostica sobre la afección que se esta tratando en ese momento. Una revisión sistemática reciente (7) cuyo objetivo era aportar conocimientos específicos sobre prevalencia, etiología con probabilidades preprueba y pronóstico de la tos en atención primaria. Se encontró en la parte de pronóstico sólo cuatro estudios, de los cuales solo uno tenía un riesgo de sesgo bajo. La duración media de la tos tras la primera consulta fue de ocho días. El 10,8% de los pacientes se sintieron completamente recuperados al cabo de siete días, entre el 40,2y el 67% de los pacientes al cabo de 14 días, y el 79% al cabo de 4 semanas. Se describió una enfermedad prolongada (síntomas moderados o graves más de 3 semanas después de la consulta) en el 7,9% de los pacientes .En el día 28 después de la primera consulta, el 21,3% de los pacientes aún no se sentían recuperados [31]. La tasa de reconsulta osciló entre el 21,1% y el 35%. Otro hallazgo importante fue, como siempre, echar en falta una mayor cantidad de estudios sobre el tema en el ámbito de atención primaria, como ejemplo, se vio que no se identificaron estudios que presentaran pruebas sobre los resultados pronósticos relativos a la tos subaguda o crónica en la atención primaria; este hecho les lleva a los autores a pensar que no sería posible hacer unas guías para la evaluación de la tos en el primer lugar de atención al carecer de pruebas suficientes que las sustentes. Los datos para la elaboración de estas guías proceden de entornos de atención secundaria o terciaria que muestran diferentes probabilidades preprueba y diferente pronóstico.

Como siempre la realización de estudios de evaluación de síntomas en atención primaria es una oportunidad perdida, son necesarios y no serían demasiado difíciles de realizar en un entorno automatizado. Esta investigación igual se hace más adelante porque, por ahora, la atención primaria sigue tosiendo sin saber por qué, como y cuanto durara.

Agradecimientos: A Carlos Coscollar y Galo Sanchez por su comentarios y aporte bibliográfico