Gérvas J, Pané Menab O, Sicras Mainar A y Seminario Innovación en Atención Primaria 2006. Capacidad de respuesta de la atención primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):540-4

6º La lógica lleva a la sustitución de los servicios de abajo arriba (1) , pero en la práctica hay una tendencia inversa, ¿por qué?
Los servicios deberían prestarse en el lugar y el momento adecuados, y por el profesional adecuado, tanto por razones de eficiencia como de seguridad, con una tendencia centrífuga que va de la sala del hospital al domicilio del paciente.

La evolución científica y tecnológica lleva la sustitución de abajo arriba de los servicios. Por ejemplo, la realización del electrocardiograma era actividad del laboratorio a principios del siglo XX; a finales del mismo era habitual en la atención primaria, y a comienzos del XXI puede efectuarse en casa del paciente, y por él mismo, con interpretación automática o a distancia. Esta transferencia no se hace sin oposición, que cristaliza en lo que llamamos el «síndrome del barquero». Es síndrome el barquero la situación en la que un profesional retiene un conocimiento o una técnica diagnóstica o terapéutica, pese a que los avances tecnológicos o el desarrollo científico permitirían su manejo por otro profesional más cercano a la población o por el propio paciente. Por ejemplo, el control, en pacientes anticoagulados por fibrilación auricular, el cociente internacional normalizado (INR) en los servicios hospitalarios de hematología o por hematólogos en atención primaria, cuando puede hacerlo el médico general o el propio paciente (con mejores resultados en salud, menos muertes y menos hemorragias graves). Por otra parte, la actitud pasiva de los profesionales sanitarios de atención primaria permite el desarrollo de servicios hospitalarios que invaden dicho nivel de atención, como el seguimiento a domicilio de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Es un problema no sólo profesional, pues son indudables el atractivo social del brillo tecnológico que emana de los hospitales y el problema de credibilidad de la atención primaria, que contribuyen a explicar el escaso impacto de las tecnologías en la sustitución de servicios. La transformación científica de la atención sanitaria lleva los servicios de los hospitales al domicilio, del diagnóstico al problema y de la enfermedad al paciente, pero la medicina basada en pruebas refuerza la opción médica biológica y el poder de los especialistas frente al de los generalistas. Situación similar se vive respecto a las enfermeras, que, pese a su efectividad demostrada, no logran, entre otras cosas, la credibilidad intra e interprofesional necesaria para sustituir los médicos en múltiples tareas (cuestión aparte es la baja o nula eficacia de muchas de las actividades que realizan actualmente las enfermeras de atención primaria, como los chequeos o revisiones, la educación para la salud y otras).

 

Es urgente que una gestión audaz, innovadora y valiente apoye la necesaria y justificada sustitución, que aumentará la capacidad de respuesta de la atención primaria (al liberar tiempo para que el médico general se dedique a los pacientes complejos y/o graves), centrará la atención en el paciente en el ciudadano (y no en los profesionales y los servicios) e incrementará la reputación profesional. Ello implica la valoración en profundidad de las competencias profesionales de las mismas profesiones tal como existen en la práctica, para responder eficientemente a las necesidades de los pacientes y de la sociedad.

 

(1) Las políticas sanitarias de sustitución de abajo arriba (y no a la inversa, tan
frecuentes) promueven el nivel y al profesional más cercanos al paciente capaces
de hacer efectivamente el trabajo. Puede ser incluso el propio paciente, o su familia.