Recientemente se ha publicado en la revista Atención Primaria, un artículo de esos que si estuviera escrito en inglés y publicado en una revista de difusión global hubiera originado una gran cantidad de comentarios e incluso controversia.

En este interesante trabajo se exploran las expectativas de profesionales sanitarios sobre el beneficio de varias intervenciones de prevención que se realizan de forma habitual en las consultas de atención primaria. Se pretende poner de manifiesto el sesgo cognitivo conocido como ilusión terapéutica, preventiva, en este caso.

Para medir estas expectativas utilizan una encuesta con un cuestionario diseñado “ad hoc” donde se pregunta a profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, residentes de las dos disciplinas y otros) su estimación del beneficio de ocho intervenciones en prevención primaria.

Como este blog tiene entre sus objetivos la diseminación de los artículos relevantes en medicina de familia, en especial si están realizado por autores españoles me puse en contacto con sus autores y con mi viejo amigo Galo para que nos explicaran brevemente el artículo. El resultado se transcribe a continuación, además de informativo es un breve ejemplo de cómo se gesta “una investigación” en atención primaria.

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Sobre expectativas de los profesionales sanitarios………..

por Mónica Rejas Bueno, Asunción Bacaicoa López de Sabando, Galo A. Sánchez Robles.

La idea de llevar a cabo este estudio proviene de varias trayectorias que se funden en un momento. Mónica estaba terminando la residencia con Asunción (su tutora), y necesitaba hacer un trabajo de fin de residencia. Antes de eso, Asunción, Alicia (su residente anterior) y Galo habían hecho un reanálisis de prevención de fracturas con vitamina D, en el que ya vieron que los resultados eran paupérrimos. Y antes incluso, Galo había participado en dos encuestas sobre las expectativas de los profesionales sanitarios, los cuales, tras leer el resumen de dos ensayos cuyos resultados les eran desconocidos, expresaban una expectativa de beneficio muy superior al que mostraron estos dos ensayos. Como varias de las revisiones o re-análisis GRADE del grupo Evalmed permitían una buena lista de evidencias con validez entre MODERADA y ALTA, Galo ya había seleccionado una docena. Días después, Asunción y Mónica pidieron consejo a Galo sobre qué revisión GRADE podría ser adecuada para el trabajo fin de residencia de Mónica, y Galo se “vino arriba” proponiendo algo más interesante: una encuesta para estimar la ilusión terapéutica en médicos y enfermeras de atención primaria, sobre intervenciones de atención primaria. Un minuto después habíamos constituido un equipo para diseñar y llevar a cabo un estudio de investigación.                

Y así diseñaron y llevaron a cabo su estudio transversal mediante encuesta a 700 profesionales sanitarios de centros de salud españoles, sobre la expectativa de beneficio estimado en 8 intervenciones habituales en la atención primaria. El estudio mostró que el 86-90% de los 520 médicos participantes sobreestimó el beneficio. Y el 90-96% de los 160 enfermeros participantes igualmente sobreestimó el beneficio.

Entrando un poco más en detalle el Grupo de médicos estaba formado por 190 tutores, 172 no tutores y 153 residentes. Veamos dos de las 8 intervenciones (el resto parecen como tabla 1 en el artículo)

La séptima de las 8 intervenciones preguntaba sobre la expectativa de beneficio en fractura de cadera durante 3,5 años de tratamiento con vitamina D en personas de 77 años que viven en la comunidad. El beneficio respaldado por la mejor evidencia disponible es de 0 por cada 100 personas tratadas con vitamina D frente a placebo o no tratamiento, mientras el beneficio promedio ponderado esperado por el grupo de médicos participantes fue de 9 de cada 100 personas tratadas. Este promedio surgió desde la siguiente distribución de expectativas se puede apreciar en el siguiente gráfico.

La segunda de las 8 intervenciones preguntaba sobre la expectativa de beneficio en ictus durante 1 año de tratamiento con warfarina en promedio de pacientes con fibrilación auricular no valvular que no han sufrido un ictus previo. El beneficio respaldado por la mejor evidencia disponible es de 2,61 por cada 100 personas en 1 año (desde 4,42 ictus/año sin tratamiento hasta 1,82 ictus/año en tratamiento con warfarina), mientras el beneficio promedio ponderado esperado por el grupo de médicos participantes fue de 27 de cada 100 personas tratadas, que es muy superior al riesgo basal en un año en pacientes con fibrilación auricular no valvular que no han padecido ictus. Este promedio en las respuestas surgió desde la distribución de expectativas se puede apreciar en el siguiente gráfico.

Tales resultados son manifestaciones del pensamiento ilusorio ( ver tabla más abajo), en profesionales que inadvertidamente incurren en una meta-ignorancia (ignorar la ignorancia) la magnitud del beneficio respaldado por las evidencias.

La ignorancia de que se ignora un resultado respaldado por las mejores evidencias permite las actuaciones sin ninguna turbación, y así puede seguirse con este recurso protector si no sucede algún problema que exija un razonamiento que conecte al menos dos premisas materialmente verdaderas para alcanzar una conclusión. Y es ahora cuando puede haber una oportunidad para el cambio de conducta, si se logra vencer la disonancia cognitiva, que actúa como un subsiguiente recurso protector. Muy básicamente puede decirse que cuando una nueva cognición entrante amenaza una cognición previa, el sujeto experimenta una incomodidad por la disonancia que acaba de percibirse, y que es muy intensa si se amenaza la creencia que tenemos sobre nuestra competencia y/o nuestra moralidad. Para alcanzar de nuevo una consonancia que alivie la incomodidad de la disonancia, hay dos caminos: 1) manipulo los hechos mediante racionalizaciones para no tener que cambiar de conducta, lo que es volver al mecanismo protector del autoengaño; o 2) cambio mi conducta al alza para que se alinee con los hechos. Muchos experimentos en distintos campos corroboran esta Teoría de la Disonancia Cognitiva, enunciada por Leon Festinger en 1957.

La ilusión terapéutica es un rasgo latente y variable de los profesionales sanitarios, cuya magnitud no puede medirse directamente. Nuestros cálculos de SOBREestimación constituyen un procedimiento psicométrico sencillo de medición indirecta. Y sobre esta base, los resultados nos indican que la ilusión terapéutica en estas 8 intervenciones es elevada.

Excede del objetivo y los medios de nuestro estudio hacer una deliberación rigurosa sobre las causas (aguas arriba) y los efectos (aguas abajo) de la ilusión terapéutica. Sin embargo, no podemos dejar pasar la ocasión de hacer un poco de filósofos espontáneos, diciendo que las causas pasan por un déficit sistemático en la docencia y formación teórica y práctica de los profesionales sobre los resultados en salud de las intervenciones sanitarias, que pasan necesariamente por conocer los riesgos basales de la historia natural de las enfermedades o de sus respectivos estándar de tratamiento. La formación pregrado y postgrado puede ser y es abundante, pero en su mayoría se considera realizada un paso antes de su culminación, y por eso muchos profesionales ignoran que lo ignoran (meta-ignorancia). En cuanto a los efectos de la ilusión terapéutica, sólo mencionamos su potencial transformación en conductas de sobre-utilización, cuyo campo material se asocia con más efectos adversos y más costes evitables.

Cualquier plan de reformas de la Atención Primaria, que no comience por esta formación teórico-práctica, arrastrará la SOBREestimación meta-ignorada en todas sus trayectorias.

PENSAMIENTO ILUSORIO El pensamiento ilusorio (wishful thinking) es la formación de creencias y la toma de decisiones de acuerdo con lo que podría ser agradable imaginar en lugar de apelar a la evidencia, la racionalidad, o la realidad   MANIFESTACIONES DEL PENSAMIENTO ILUSORIO La “ilusión terapéutica” es la creencia de médicos y pacientes de que los tratamientos en medicina son más seguros y eficaces de lo que demuestran las pruebas de la investigación independiente y de alta calidad. La “ilusión del control” es la creencia subjetiva de que una intervención actúa sobre la incidencia de un evento, cuando la incidencia es similar sin la intervención. La “ilusión de la validez” es la creencia subjetiva de que una intervención diagnóstica o pronóstica tiene un alto valor para predecir un resultado favorable, cuando éste en realidad puede explicarse por el azar. La “ilusión de la verdad o verdad ilusoria” es la tendencia a creer que un juicio falso es verdadero o verosímil en función de su repetición y facilidad para procesarlo mentalmente, como consecuencia de su familiaridad o apariencia de plausibilidad. La “ilusión teleológica” es una forma de pensamiento ilusorio en la que se confunde el pronunciamiento o declaración de una intención para conseguir un telos (fin último, misión), con el conocimiento de los medios que constituyen la acción que se ha de llevar a cabo para cumplir el telos, más la subsiguiente implementación material de la acción intencional.