vacuna que algo queda

(Des) Gracias a la gripe esA  una serie de circunspectos expertos en “no se que” (algunos con claros conflictos de intereses) están empeñado en mostrarnos el beneficio para la humanidad que supone las vacunas,  tratan a los que no seguimos su adoración por el mundo del pinchazo indiscriminado, como si fuéramos frikis antivacunas, indocumentados, irresponsables que hurtamos a nuestros pacientes de beneficios sin fin.

Me hace gracia ¡como si no supiéramos los médicos de cabecera de lo que supone un programa de vacunación acertado!

neumococo

Lo que pasa, es que somos cada vez más  los que pensamos que la vacuna, como cualquier otra intervención preventiva, debe estar avalada por evidencia suficiente que demuestren su eficacia y  que considere la relación coste –beneficio. Con un desafortunado éxito, la frase “más vale prevenir” no siempre es cierta, es más a veces es peor prevenir.

Como muestra este metanálisis publicado en la revista CMAJ (ya reseñado en este blog)  y que aparece muy bien comentado y resumido en castellano en la poco conocida, pero excelente revista electronica C@P [– es de accceso registrado por lo que incluimos al final de este comentario-]. Este estudio muestra que la vacunación del neumococo a los ancianos y personas con procesos crónicos está basada en estudios observacionales y no se demuestra su efectividad en ensayos clínicos de calidad. Sin embargo esta recomendación es  ampliamente aceptada y en los centro de salud de la comunidad de Madrid se  vacuna para estos grupos de forma sistemática, aunque no sirva para nada.

¡cosas de los expertos!

 Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180: 48-58.

PREGUNTA CLÍNICA¿Cuál es la eficacia de la vacuna antineumocócica de polisacáridos capsulares no conjugados para prevenir enfermedad clínica en el adulto?
ANTECEDENTESLos ensayos clínicos y metaanálisis aportan pruebas contradictorias sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica no conjugada en los adultos (1-2).
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DEL ESTUDIOSe realizó una búsqueda en MEDLINE (1966 a 2007), EMBASE (1974 a 2007), el registro Cochrane de ensayos clínicos, la base de datos LILACS, AIM y metaanálisis y revisiones en la Biblioteca Cochrane. Fueron excluidos los estudios sin grupo control, estudios observacionales de intervención, estudios de laboratorio, en animales o con resultados de inmunogenicidad, estudios en niños o estudios en los que la vacuna se utilizó como dosis de recuerdo tras la administración de la vacuna conjugada. No se aplicaron restricciones en el lenguaje. Fueron incluidos los ensayos clínicos que compararon la vacuna neumocócica con placebo, otra vacuna o la no vacunación, que informaron sobre resultados clínicos o mortalidad, y que incluyeron a los participantes de forma prospectiva mediante asignación aleatoria o cuasi-aleatoria (días alternos, fecha de nacimiento, número de la historia).
DISEÑO Y VALIDEZRevisión sistemática y metaanálisis. El cumplimiento de los criterios de inclusión de los estudios fue evaluado de forma independiente por dos investigadores. Los datos fueron extraídos de la misma forma y se estimó la concordancia. El desacuerdo se resolvió por consenso, actuando de árbitro un tercer investigador.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOSEfectividad de la vacuna para prevenir: a) neumonía neumocócica confirmada por aislamiento de S. pneumoniae de un lugar normalmente estéril; b) neumonía neumocócica posible, aislamiento de muestras respiratorias o marcadores inmunológicos, c) neumonía por cualquier causa; d) bronquitis por cualquier causa, e) muerte por cualquier causa, f)muerte por neumonía, g) muerte por infección neumocócica, h) bacteriemia o enfermedad invasora por S. pneumoniae.
RESULTADOS PRINCIPALESFueron incluidos 22 ensayos con 101.507 participantes. Once ensayos evaluaron el efecto sobre neumonía neumocócica posible; 19 sobre neumonía por cualquier causa, y 12 sobre muerte por cualquier causa. La vacuna de 23 polisacáridos actualmente en el mercado fue estudiada en 8 ensayos.

El riesgo relativo (RR) de neumonía neumocócica posible de los vacunados frente al control fue de 0,64 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43-0,96). Para neumonía por cualquier causa el RR fue de 0,73 (0,56-0,94). El RR de fallecer por cualquier causa fue de 0,97 (0,87-1,09).

La heterogeneidad en el caso de los estudios que valoraron el efecto sobre neumonía neumocócica posible o neumonía fue muy alta (p < 0,001). La heterogeneidad pudo explicarse por el uso o no de doble enmascaramiento. En los ensayos con elevada calidad metodológica no se apreció efectividad de la vacuna frente a neumonía neumocócica posible con un RR de 1,20 (0,75-1,92) ni para neumonía por cualquier causa, RR 1,19 (0,95-1,49).

Tampoco se obtuvo evidencia de que la vacuna confiriese protección en los ancianos o en adultos con enfermedad crónica, RR de 1,14 (0,78-1,38) para la neumonía neumocócica posible, 0,89 (0,69-1,14) para neumonía por cualquier causa y 1 (0,87-1,14) en caso de mortalidad por cualquier causa.

En cuanto a la enfermedad invasora, el RR combinado fue de 0,90 (0,46-1,77).
CONFLICTOS DE INTERÉS

No declarados.
RECOMENDACIONES PARA LA CLÍNICA

Conclusión

La efectividad de la vacuna neumocócica de polisacáridos capsulares no conjugados para prevenir neumonía es muy reducida o inexistente, especialmente en ancianos y adultos con procesos crónico.

Comentario

La recomendación de administrar la vacuna de 23 polisacáridos capsulares no conjugada a los ancianos y personas con procesos crónicos es ampliamente aceptada y la vacuna se ha introducido en programas de vacunación para estos grupos en los países industrializados. Esta decisión se justifica por la efectividad de la vacuna frente a la enfermedad invasora que se ha obtenido en estudios observacionales pero que no se demuestra en ensayos clínicos de calidad.

Las revisiones sistemáticas pueden ser útiles para tomar decisiones, pero están sujetas también a sesgos; las conclusiones que se deriven están ampliamente influidas por los criterios de calidad aplicados a los estudios incluidos (3). Cuando estos criterios se aplican a la evidencia existente es muy difícil demostrar un efecto beneficioso de la vacuna (1-2). Los autores concluyen que es preciso revisar las recomendaciones sobre el uso de esta vacuna y que cualquier esfuerzo de desarrollo debe dirigirse a conocer el efecto indirecto y directo de las vacunas neumocócicas conjugadas en los grupos de adultos de alto riesgo (4-6).
BIBLIOGRAFÍA

1. Puig-Barbera J, Belenguer BA. Efectividad de la vacuna neumococica en el anciano. No hay pruebas de su efectividad y algunas hipotesis deben ser falsadas. Aten Primaria. 2003;31:139.

2. Puig-Barbera J, Belenguer VA, Goterris PM, Brines Benlliure MJ. Efectividad de la vacuna frente al neumococo en el anciano. Revision sistematica y metaanalisis. Aten Primaria. 2002;30:269-81.

3. Trotter C, Scott P, Huss A, Egger M. Pneumococcal polysaccharide vaccine effectiveness: study quality must not be ignored. Lancet Infect Dis. 2008;8:664.

4. Lexau CA, Lynfield R, Danila R, Pilishvili T, Facklam R, Farley MM et al. Changing epidemiology of invasive pneumococcal disease among older adults in the era of pediatric pneumococcal conjugate vaccine. JAMA. 2005;294:2043-51.

5. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, Lynfield R et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med. 2003;348:1737-46.

6. Jackson LA, Janoff EN. Pneumococcal vaccination of elderly adults: new paradigms for protection. Clin Infect Dis. 2008;47:1328-38.

Revisado por Joan Puig Barberà. Médico de Familia. Máster en Salud Pública. Doctor en Medicina. Grupo EINA-PV. Centro de Salud Pública de Castellón. Correo electrónico: jpuigb@terra.es
Fecha de publicación en C@P: 06/11/2009

  1. Calippop

    Supongo que muchas veces se vacuna de esta manera porque han acostumbrado a la gente a pensar que el sistema se “preocupa” por ellos… si no sirve de nada, al menos habrá alguien que piense que las autoridades son “majas” 😦

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  2. Ruben Roa

    Rafa, no se si esta entre tu bibliografia, ya que no tengo acceso a Atencion primaria, pero en el 2002 salio un articulo que concluia que la vacuna antineumococcica no disminuia el numero de internaciones por esa causa en Madrid. Luego, ya mi memoria no me da, salio otro parecido en algun lugar de EE.UU. Y ojala pudiera recordar de donde saca uno todo lo que lee, pero en más de un pais la vacuna antineumococcica no tiene como indicación prevenir la neumonia, sino la prevención de otitis y meningitis.
    Tema aparte es la vacuna en niños, con 5 serotipos, y ya hay una con 11 creo. Que parece que tampoco sirve mucho para la neumonia, y no solo eso, sino que hay algunos articulos que hablan de un aumento de la resistencia bacteriana en adultos, a partir de la vacunación masiva en niños. Si alguna vez recupero mi blog, alli estaba la fuente. Un abrazo.

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    • rafabravo

      Hola Ruben, creo que el artículo que comentas esta en la bibliografía del comentario. En cualquier caso es un hecho sabido lo que agrava la insistencia en la administración de este tipo de vacunas. También e agradezco la diferenciación de esta vacuna con la de los niños
      Un abrazo

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  3. jjdelgadod

    La vacuna conjugada heptavalente pediátrica es mucho más potente y confiere inmunidad de por vida. No tiene nada que ver con la polisacárida 23 valente que se administra a los adultos. Esta confiere inmunidad parcial, no en menores de 18-24 meses, y temporal. El problema de la 7 valente es que contiene los serotipos más virulentos y con más resistencias antibióticas en USA para los cuales se consiguió una vacuna eficaz en el momento de su lanzamiento. El problema es que el neumococo o mejor los neumococos son unos 80 serotipos. Donde la vacuna ha alcanzado un umbral mínimo para conseguir efecto “rebaño”, los serotipos de la vacuna han disminuido o desaparecido de la orofaringe de los niños, pero su nicho ecológico ha sido tomado por otros no menos virulentos. En un fenómeno que ya había comenzado antes de la vacuna, pero que sufrió un empujón a raiz de ella, han aumentado las neumonías graves con empiema por neumococos no contenidos en la vacuna. Está próxima la comercialización de una vacuna de 13 serotipos que pretende responder a este problema. Otra de 10 serotipos añade poco a la de 13 “neumocococamente” hablando. Todos los estudios demuestran una disminución de a enfermedad neumocócica invasora y muy discreta en OMA y sinusitis.También parecen beneficiarse los abueletes de los niños. El espacio de los neumococos de la vacuna es ocupado por otros neumococos y el Haemophilus influenza (Hi) no tipado (sin cápsula, no confundir con el B). La vacuna de 10 está conjugada con una proteína de Hi y el laboratorio alega que eso protege de OMA y rinosuinusitis bacteriana (es lo que le queda, al tener 3 serotipos menos que la competencia). Juan Delgado. Pediatra enchufado a (no de) Primum non nocere.

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