Leones por corderos 2: la elección

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

por Angel Ruiz Tellez

En este conflicto de la Atención Primaria y la crisis de la Gestión de la Demanda, la ausencia de sustituciones ha sido la gota que ha rebosado el vaso, al sobrecargar la natural saturación de la demanda.

¿Se hubiera producido la misma crisis, si se hubiera mantenido el “petróleo barato” (Juan Simó) de los años anteriores, por el que la medicina y la enfermería instaladas (>45años) –Estudio La Precariedad Laboral en el colectivo médico. COMB- lo soportaba bastante bien a base de la “elasticidad” de la profesión no instalada (<45 años), tan invisible como presa de la mayor precariedad e incertidumbre imaginable (docenas de contratos al mes, contratos por horas, contratos de lunes a viernes, semana tras semana, 10 destinos al mes, con 10 contratos por horas …), por cuatro perras?

Caben dudas.

Al profesional instalado le ha llegado la precariedad del no instalado, y ¡eso no se puede consentir!. Pues, ¡ya era hora!, piensa el invisible precario.

Pues bienvenida sea la crisis. Aprovechémosla.

Lo cierto es que se nos han mezclado la sobredemanda (la genuina) y la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad), en un coctel explosivo, alimentado por nuestra tolerancia general al invisible malestar de los no instalados más una enorme incompetencia directiva por la falta secular de previsión ante futuros evidentes, “Elefantes lejanos” horizontes de jubilación, profesión con mayores exigencias de conciliación -72% Mujeres/28% hombres-, manejo del inglés, experiencias de Erasmus y ampliación de fronteras, diferente tolerancia al abuso laboral,… que precisaban modificaciones normativas para captar más -más MIR- y retenerlos mejor (más sueldo, mejores contratos, primas por ruralidad, aislamiento, dificultad social….).

La confusión está servida y es grave, pues parece haberse creado la necesidad de establecer una dicotomía, entre la propia responsabilidad (estilo de praxis, modelo de organización) como parte del problema de la demanda, y la necesidad de incrementos de recursos en la Atención Primaria para abordarla, como si fueran condiciones mutuamente excluyentes y, como si la segunda fuera la acertada, que también.

Lo digo por lo que puede inferirse en la lectura de las opiniones de nuestro reputado colega, el Dr. Repullo , en relación con la lectura de Leones por corderos, publicada por mí en este blog Primun Non Nocere de Rafael Bravo (no en mi blog)

Por otra parte, también el autor, pareciera desear conducir el debate del agobiante problema de la demanda al limoso terreno de las emociones, de nuevo tratando de contraponerlas al del conocimiento, como si ambas perspectivas, de nuevo, fueran factores de una dicotomía mutuamente excluyente y como si la primera fuera la orientación acertada, que también.

Elefantes lejanos, que se veían, que ya han llegado y que han comenzado a apisonarnos. Y como nada de esa avalancha se ha contenido, la Tormenta Perfecta se ha hecho carne.

¿Malas noticias? Solo a medias, pues la resolución de la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones, y a la precariedad) solo es cosa de dinero. No así la sobredemanda (la genuina), que es cosa de cambio de modelo y de forma de pensar.

A ver, respecto a resolver el problema de la demanda sobrevenida, estamos a dos decretos urgentes, por consejería. La gravedad de la situación lo recomienda. Dos decretos que prohíban los contratos basura y que favorezcan, tanto, las buenas condiciones laborales, que sea más atractivo que irse a Suecia, irse a un pueblo de 400 habitantes, allá en la España vacía, como se hace en todas partes, con casa gratis, y buen sueldo y todas las facilidades para los niños.

¿Hay alguna duda que tal salida solo es secundaria a un incremento de presupuesto en Atención Primaria para aumentar sueldos y eliminar la precariedad? ¿Alguien espera que sin eso las angloparlantes médicas españolas, la mayoría (el 70% de la profesión) menores de 45 años, licenciadas todas y doctoradas unas cuantas, quieran sacrificar su profesión, su vida familiar y filial, así como así? ¡Ja!

Pero, siento el disgusto, porque ninguna de estas imperativas medidas de mejora de las condiciones laborales arreglará la sobredemanda (la genuina).

Por eso no conviene mezclar las dos dimensiones, la sobredemanda (la genuina) y la demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad), que es lo que estamos haciendo o escuchando al pretender creer que la reducción de cupos a 1300 o las soluciones 28/12 (28 pacientes, 12 min por paciente) vayan a ayudar al control de la demanda. Todo lo contrario, empeorará, como explicaba en el anterior post Leones por corderos .

Y, tampoco, en esta intensidad de anhelos, por humano que sea, es inteligente pretender, por lo peligroso e incontrolable de las consecuencias, jugar a interesadas alianzas, con el paciente, claro, frente al enemigo común, el político, en este caso. Gráfica de las “3Ps”.

En la sobredemanda (la genuina) ¿no es, también el paciente parte del problema? ¿O es que tras haber conseguido la reducción de cupos o el 28/12 le vamos a decir al paciente que deje de venir por tanta paparrucha, tontalgia o nadería? Porque vendrá y vendrá más y más, alentado por la victoria contra el enemigo común, el político, como si el dinero que va a tener que destinar a ello no saliera de nuestros propios bolsillos.

Tiro en el pie de la Atención Primaria. Reitero.

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

La tesis de Leones por corderos, síntesis abreviada de la tesis, más ampliamente desarrollada en La Sanidad Eludida, pasa por una solución sistémica del modelo sanitario de relación de nuestro SNS, en la que no queda otra opción que la Atención Primaria sea, no la puerta del Sistema, sino “El Sistema” mismo que acompaña longitudinalmente la biografía de cada uno de nosotros, en nuestro rol de paciente, y en la que el hospital se constituye y se alinea a su rol trasversal y puntual de valioso complemento circunstancial, cuando nuestra salud se tuerce seriamente, deseablemente, lo más brevemente posible, por su efectividad, e, imperativamente limitado por un marco insuperable de sostenibilidad económica. Realidades muy alejadas del actual y cada vez más amenazante y destructivo modelo hospitalocéntrico, inalterado a pesar de una crisis mundial que, paradójicamente, por primera vez en 100 años, dejó de ser una oportunidad de mejora y de cambio para ayudarle a salir del mismo con su mejor baza, la Atención Primaria.

Para constatar la verdad del compromiso del Sistema, por la Atención Primaria, bastaría con monitorizar, anualmente, la elección de la Medicina de Familia como primera elección por los recién licenciados, que ya no se fugan al concluir su MIR. Simple.

Todo esto, evidentemente, es imposible sin incremento de inversión. Pero no estoy hablando de reducción de cupos. No estoy diciendo 28/12. Efectivamente hablo de incrementos de inversión y gasto en la Atención Primaria, que se llama sueldos más altos y desaparición de la precariedad, pero, para la sobredemanda (la genuina) hablo de cambio de Modelo, presupuesto 24x7x52 con responsabilidad presupuestaria, y autonomía de organización y software ( La Sanidad Eludida )

El silogismo de «cupos menores es igual a más tiempo, más calidad, más efectividad, menos derivaciones, menos gasto de farmacia, menos iatrogenia», es falso. Ya lo siento. La emoción y el hartazgo así lo cree, pero el conocimiento dice lo contrario. Y ésta es la amenaza, caer en la trampa de la desesperación real y dolorosa del agotado y agobiado profesional y en el oportunismo populista del sindicato cavernario metido a planificador.

Tampoco ayuda el fácil y ocurrente recurso a las “mil flores”, a las múltiples ideas de mejora que nos plantea el Dr. Repullo, ya que sin autonomía real de decisión y presupuestaria, solo son lo que son, el eco de las docenas de iniciativas de la Atención Primaria de los 80 que ya pasaron y que fueron enterradas, en los 90 y siguientes, bajo el cemento gris de la homogeneidad de los protocolos de crónicos, del Anexo 1 de medición de la cartera de servicios, de la imposición de soluciones informáticas que limitaban la personalización, de la ausencia de Feedback de información, del secuestro de tus datos, de la imposibilidad de singularización de tu organización y agenda, de la pérdida de la custodia del secreto, de ….

Los incentivos tampoco son la clave, pues hay una larga experiencia que los desestima por su perversidad.

Las experiencias de Harlow (1948), y Deci (1968) nos demostraron sin género de duda, ya hace 70 años, que no funciona ese modelo, tan, desgraciadamente actual, de incentivos por objetivos, por cumplimiento de carteritas de servicios, indicadores chiripitifláuticos, restricciones o prebendas. Y Mihály Csíkszentmihályi, nos propuso, siguiendo los hallazgos de los anteriores, que la verdadera motivación está en el Dominio, la Autonomía y la Meta.

Por tanto, no podemos mezclar las dos dimensiones, la laboral, y la profesional, ambas deben ser atendidas especifica y singularmente. La primera, a base de decretos y dinero, rapidito, (incremento de la inversión en Atención Primaria) y, la segunda, en base a cambios del Modelo de Entorno Relación o de organización, que precisa de más reflexión (La Sanidad Eludida) y una concreción presupuestaria para el 24horasx7diasx52semanas.

Otras formas de pensar, de pensar, sí de pensar, permiten el control de la demanda, incluso en este medio deteriorado como el nuestro (Centros en Transición©), cambiando el estilo de praxis, en base al conocimiento.

Nuevo Marco rígido de juego, sí, pero con reglas flexibles, que Ud. podrá variar, sin salirse del mismo. Hartos del café para todos, la clave estará en la Elección, para lo que debo estar muy bien informado, con buenos sistemas de información que midan el 100% de la actividad, consumos, en claves de efectividad y eficiencia, y, eso ya existe. Transparencia y rendición de cuentas (Accountability) inevitables.

Si sé que gasto 500.000€-año, con 9.000 episodios, por cupo estandarizado-año, frente a otro que difícilmente alcanza los 3.000 episodios pero gasta 1,5Mill€ al año:

  • como profesional, ¿por qué no puedo elegir cómo organizarme y con quién, si asumo un presupuesto con responsabilidad financiera?
  • como paciente, ¿Por qué no puedo elegir profesional o es mentira lo de la libre elección informada?
  • como gerente ¿por qué no podré primar con más autonomía al primero y apretar más al segundo?

¿Y si yo pudiera elegir, …, qué pasaría? ¿Y si, los demás, pudieran elegir, …, que pasaría?

  1. Marcos Margarit

    Buenos días
    Muchas gracias por contestar mi comentario en el anterior post. En este veo respondidas varias de las cuestiones.
    Me pareció interesante lo de los centros en transición, pero tengo unas dudas sobre lo que refiere al final sobre los cupos y la carga que suponen. Esta semana Rafa Cofiño compartió un estudio sobre la frecuentación. Tiene sus limitación, evidentemente, pero señala bien el problema de que parte de esa demanda tiene que ver con factores que están en la calle, de factores y determinantes sociales, que deberían ser tenidos en cuenta para la planificación de cupos. No sólo el número de pensionistas o mayores de 65 importan. Importan el número de personas con situación social vulnerable, inmigrantes,… no solo los factores estrictamente médicos que tienen que ver con la cronicidad, sino con todo lo que se mueve detrás de esa cronicidad: de sus recursos, de sus redes sociales, de los recursos del entorno, de estar en medios rurales, urbanos, con servicios, sin servicios. Todo esto lo señalo en el sentido de son factores que se tendrían que tener en cuenta para planificar los cupos, no solo para decidir qué número es asumible, sino incluso como recompensamos el manejo de un cupo así o como evaluamos los resultados obtenidos en un cupo así. Y por qué no ir más allá también para planificar cómo se debe manejar un cupo así, que tipo de necesidades tiene.

    En ese sentido viene mi segunda arpeciación. No he leído el libro, y me imagino que será un tema tenido en cuenta. Pero tal y como se presenta aquí, seguimos centrados en el papel del médico (es sesgo de medio, supongo, por ser un blog médico), cuando la AP es mucho más que nuestra labor como médicos: enfermería tiene mucho que aportar, tanto como fisioterapia, rehabilitación, trabajo social y educadores sociales. Coincido en que hace falta cierta flexibilidad para que haya una planificación según necesidades, pero la impresión general que tengo -que conste que yo no soy especialista en gestión, solo un médico de AP en una población de 25.000 habitantes- es que parte de esa demanda que se nos acumula, que dilata en el tiempo, es por el mal del “patapún pa’rriba”: hay muchos problemas, de mucho índole, que se quedan sin resolver (unos por irresolubles por nuestra parte, otros porque no llegan donde tienen que llegar, por tapones varios) a los que los metemos en el bucle del sistema para que nos vuelvan otra vez más adelante. Y no sé si la solución está en que otros hagan el cribado de su llegada hasta nosotros, sino en que una vez llegados a nosotros nos vemos empujados a adoptar las soluciones de siempre (tirar de recetario, derivar al hospital) en vez de derivar a otros lugares o recursos, donde sería más eficiente dedicar recursos que en más médicos y más hospital: más enfermería, más cuidados domiciliarios, más atención a la dependencia, monitores de ejercicio y tiempo libre, centros de atención a mayores,… donde nuestro papel sea por un lado la atención a problemas agudos y la coordinación con el resto de agentes socio-sanitarios.
    Muchas gracias por pensar, comunicar, enseñar y discutir. Espero que esto sirva para llegar a algún lado, y sobretodo que les sirva a nuestros pacientes.

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    • angelruiztellez

      Apreciado Marcos, es correcta tu intuición respecto al modelo espiral o circular que nos envuelve en el que los casos, como no se resuelven vuelven y vuelven, pese a la “patada a seguir” con la que nos defendemos. Es igualmente cierto que la influencia sobre la demanda es multifactorial y que los problemas lógicos (pobreza, enfermedad, penuria) influyen determinantemente, pero la sorpresa comienza cuando esos problemas, tan predeterministas, en teoría, son, no sutilmente, sino extraordinariamente alterados por LOS comportamientos de DOS actores, el paciente sano que llena con millones de consultas de nada, creyéndose, casi, parte del primer colectivo de problemas reales, imponiendo su presencia en la demanda, y el profesional que se lo cree y cree en tal predeterminismo, en vez de aceptar la realidad que es REACTIVA a su comportamiento, no esencial a la morbilidad.
      Volviendo a los colectivos de pacientes de verdad, con problemas reales. Ante ellos dos profesionales se comportan como el agua y el aceite. No hay pretederminismo, pese a que lo parezca cuando vemos los comportamientos profesionales y encontramos, como no, un Percentil 50 – P50 de GASTO (raro que tengamos información de RESOLUCION), que interpretamos como la regla, cuando solo es la media de la medianía o la mediocridad, puesto que lo que nos debe llamar la atención es el colectivo profesional que CON los mismos casos graves y pacientes que yo, está en el P20,P10 o P3, es decir, es capaz de resolver el doble por la mitad.
      En este caso la variabilidad NO ha provenido de la COMPLEJIDAD de la población, una vez estandarizada ella, sino que a misma complejidad, dos profesionales NO actúan predeterministicamente, sino singularmente, con diferencias de efectividad-coste de varios cientos por cien de diferencia, no de unidades o decenas por 100. ¿Qué hace que haya, por tanto esas enormes diferencias, imposibles a los ojos de la simplificación esa de que TODO ES COSA DE CRÓNICOS? Pues evidente, el Dominio, la Autonomía y la Meta.
      El Dominio o competencia está en relación con tu estudio, por una parte, y con la pericia adquirida por “horas de vuelo”, por otra. La primera es cosa de cada cual. Si no estudias, no hay remedio. La segunda NO DEPENDE de ti, depende del medio. Si tienes la fortuna de tener un cupo grande, viejo, lleno de complicaciones, tendrás muchas posibilidades de adquirir la pericia, el dominio, la competencia necesaria para RESOLVER problemas (https://rafabravo.blog/2015/11/28/michael-jackson-y-el-tamano-del-cupo/ ) . De ahí la escasa competencia en cupos pequeños, o jóvenes y el suicidio profesional que supone la reducción de cupos. Ello provoca, paradójicamente, pero comprensible, la caída de la tasa de resolución, la mayor tasa de derivaciones, el mayor gasto farmacéutico, es decir, la mayor ineficiencia e iatrogenia. Como no he llegado a adquirir la pericia para resolver, derivo, prescribo análisis o fármacos de complacencia. Cuestión paradigmática en la pediatría española. En 1000 niños no hay morbilidad suficiente para el dominio y la pericia y así la derivación es desmesurada (Del cap “La derivación evitable” del libro LA SANIDAD ELUDIDA)
      Por otra parte, el abordaje de la avalancha de sanos creyéndose enfermos, que hoy supera con creces a los crónicos o enfermos (el 70% de las derivación son es éstos pacientes, no de crónicos o graves, el 70%), que llenan los consultorios son en relación inversa a la presencia real de enfermos y al estilo profesional. Con 2000 pacientes, tienes 33 visitas/dia de pacientes reales y 2 huecos que los llenan los otros pacientes. Con 1400 pacientes, tienes 20 pacientes reales y 15 huecos de NO-Enfermedad. Esta presión y el estilo profesional, que tan concretamente trabajamos en Centros en Transición(c) permite el tener el control del joystick de la demanda.
      Entonces y solo entonces es cuando, ya comienza a ser ordenado el flujo de la demanda, es cuando adquiere un valor excelente la enfermería, el trabajador social, el personal axiliar clínico y el administrativo.
      Pero no al revés.

      Un saludo . ART

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  2. Josep M Mercadé

    Muchas gracias por tu reflexión, evidentemente se necesita un cambio total de modelo con atención primaria como eje del sistema, sino el sistema en global será insostenible, evidentemente se necesitarán: más recursos, autogestión finalista, cambio de roles profesionales, nuevos roles profesionales, desarrollo de atención comunitaria, mejora selectiva de la accesibilidad, adaptación al perfil social de los profesionales , cambio de catálogo de prestaciones y sobretodo como prestamos nuestros servicios

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    • angelruiztellez

      Efectivamente Josep M, lo único que está claro es que este modelo tan autocomplaciente ya ha dado lo que ha dado. Insistir con más Estrategias AP XXI, repetidas enésimas veces con cambio de nombre, como ya estamos viendo en los documentos que, por razón de las huelgas, están sacando las CCAA, no nos llevará más que a más colapso insostenible y a que la AP, pase a pura beneficencia para pobres.
      Un abrazo
      ART

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