no pasa nada…. por pasar del tres

Es sabido que en anticoagulación oral es imprescindible mantener un nivel de anticoagulación adecuado, ya que el estrecho margen terapéutico de los medicamentos que se emplean puede ocasionar complicaciones hemorrágicas graves, por otro lado un insuficiente nivel de anticoagulación previene en mucha menor medida los eventos tromboembolicos para los que se emplea.

La estandarización de la medición del tiempo de protrombina con el denominado INR (Internacional Normalized Ratio) dio un paso muy importante en el seguimiento y monitorización tanto teórica como práctica de los pacientes que siguen estos tratamientos. Una consecuencia casi inmediata, fue la armonización y los menores rangos de anticoagulación indicados, situándose en la mayoría de los casos y salvo excepciones, en un valor de INR entre 2 y 3.

Estas cifras se revisan en un meta análisis Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis publicado en el número de esta semana de la revista canadiense CMAJ . En el se muestra que como era de esperar el riesgo de hemorragia se incrementa significativamente cuanto mayor es el INR. Si se compara con el rango terapéutico aceptado en el INR, el riego relativo de hemorragia con un INR entre 3 y 5 es de 2.7 (IC 1.8-3.9;)  y de 21.8 (12.1-39.4) cunado el INR sobrepasa el limite de 5. Es decir. Si el INR se sitúa por encima de tres pero por debajo de cinco es casi tres veces mas probable que se produzca una hemorragia que si se mantenía por debajo de tres, esta posibilidad se multiplica por veinte veces más cuando el INR supera el nivel de cinco. En el caso de eventos tromboembolicos el riego se incrementa significativamente cuando el INR cae por debajo de 2  y es menor entre tres y cinco. En términos de riesgo absoluto el nivel de INR  que menor número de eventos tromboembolicos presentaba era el situado entre 2 y 3 .

De acuerdo con estos datos, los autores afirman que el balance entre riego de eventos tromboembolicos y la aparición de hemorragias se logra con un nivel de INR entre 2 y 3. Los niveles algo superiores a 3 parecen ser seguros y más efectivos que rangos subterapéuticos por debajo de 2.

Como se afirma en un comentario acompañante, se debe intentar mantener en rango terapéutico con un INR entre 2 y 3. Se puede estar tranquilos cuando el INR sobrepasa ligeramente el nivel superior, será un nivel de anticoagulación más adecuado que en rangos inferiores al nivel inferior de dos.

  1. Vicente

    Hola

    Efectivamente asi es como lo dices.

    Ver tambien A Odén, M Fahlén. Oral anticoagulation and risk of death: a medical record linkage study. BMJ 2002 325: 1073-1075. o bien http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band106/b106-3.html

    The authors concluded that mortality was lowest at INR values between 2.0 and 2.3. Mortality was not just from cerebral haemorrhage or bleeding, and other factors contributed more to all cause mortality. The window for optimal anticoagulation therapy was very narrow.

    Siempre es importante recordar las cosas sencillas e importantes y mas ahora que parece que los medicos generales se estan haciendo cargo de la anticoagulacion de sus pacientes.

    Felicitaciones por el blog.

    Saludos
    VBR

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